Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI) IVAN HEROLD ivan.herold@onmb.cz ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

Brittingham TE: Immunologic studies on leukocytes Vox Sang 1957; 2:242–248 50 ml plazmy imunizovaného pacienta s aplastickou anemií vyvolala u příjemce do 45´ celkovou potransfuzní reakci třesavka horečka průjem kolaps 48 hod trvající dušnost a tachypnoe Plicní hypersensitivní reakce Alergický plicní edém Nekardiogenní plicní edém Plicní leukoaglutinační reakce ih BBr 2008

Prospektivní výskyt ALI u transfundovaných pacientů 1: 5000 Popovsky M, Moore S: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985, 25, 573-577 Prospektivní výskyt ALI u transfundovaných pacientů 1: 5000 31/37 pacientů obdrželo krevní derivát během operace (EM nebo FFP) 89% krevních přípravků mělo antileukocytární protilát 72% antilymfocytární protilátky 72 % na umělé plicní ventilaci „under-reporting“ !! klinicky málo výrazné formy komplikace základního onemocnění záměna s hemolytickou reakcí oběhovým přetížením ih BBr 2008

Chybějící konsensus na definici TRALI do roku 2004 výskyt je častější než odpovídá počtu hlášení je známější mezi transfundology než mezi intenzivisty na možnost TRALI se nemyslí klinicky různě stupně závažnosti maskování průběhu základním onemocněním ih BBr 2008

(National Heart, Blood and Lung Institute 2005) TRALI 1) nově vzniklý ALI (kriteria AECC) akutní začátek,  P/F < 300 mmHg nebo SpO2 <90% na FiO2 0,21 bilaterální infiltráty na předozadním snímku plic při vyloučení oběhového přetížení - absence známek hypertense v levé síni, PCWP  18mm Hg) 2) vznik během 6 hodin po poslední transfuzi krve nebo krevních derivátů (zpravidla již během prvních dvou hodin) 3) pacient do té doby neměl projevy ALI 4) není časová koincidence s jinými etiologickými faktory ALI Existuje-li ještě jiný spolupodílející se faktor, používá se označení „možné“ TRALI („possible“ TRALI) Kleinman S et al: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004, 44, 1774-1789 ih BBr 2008

(National Heart, Blood and Lung Institute 2005) „možné“ TRALI Absence ALI před transfuzí Nástup do 6 hodin po transfuzi Současně přítomné jiné vyvolávající faktory ALI ih BBr 2008

Histologie plicní tkáně pacienta zemřelého na TRALI v alveolech proteinové hmoty, erytrocyty a granulocyty Looney, M. R. et al. Chest 2004;126:249-258 ih BBr 2008

Shander A, Popovsky M: Chest 2005, 128, 598S-604S 0,02-0,05% podaných transfuzních přípravků 0,08-0,16% transfundovaných pacientů Shander A, Popovsky M: Chest 2005, 128, 598S-604S ih BBr 2008

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999, 340, 409-417 Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE ( 7-9) TRANSFUSION TRESHOLD 0.13 6.9 9.8 Septic shock (%) 0.06 11.4 7.7 ARDS (%) <0.01 10.7 5.3 Pulm edema (%) 0.02 2.9 0.7 MI (%) 21.0 13.2 Cardiac (%) P value Liberal Restrictive ih BBr 2008

Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824 ih BBr 2008

Rizikové faktory vzniku VALI OR p Vysoký VT > 6 mL/kg PBW < .001 Acidosa pH < 7.35 2.0 .032 Restriktivní plicní on. 3.6 .044 Transfuse 3.11 (1.73–5.86) p <.001 Gajic O. , Crit Care Med 2004 Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824 ih BBr 2008

Transfusion-related ALI in the Critically Ill Prospective Nested Case-Control Study Gajic O, et al: AJRCCM 176, 2007, 886-891 TRALI 8% pacientů (74/901) TRALI/počet krev.derivátů 1:89 (74/6558) TRALI non-TRALI p sepsis (%) 37 22 .016 etylismus(%) 37 18 .006 Dárkyně/dárci (OR) 5,09 1.6 Počet těhotenství 1,19 Antigranulocytární Ab 4,85 Anti HLA II 3,08 Lysofosfatidylcholin 1,69 ih BBr 2008

Year Risk of Infection per Unit Transfused HIV HCV TRALI 1:5,000 HBV Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383. HIV HCV 1:100 1:1000 1:10,000 1:100,000 1:1,000,000 1:10,000,000 TRALI 1:5,000 HBV Bacteria 1:2,000 Risk of Infection per Unit Transfused Clerical 1:12,000 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Revised Donor Deferral Criteria Non-A, Non-B Hepatitis Surrogate Testing Year p24 Antigen Testing HCV and HIV Nucleic Acid Testing HCV Antibody Screening HIV Antibody Screening ih BBr 2008

TRALI jako ostatní potransfuzní komplikace FDA : 1. HEMOLYTICKÁ REAKCE 2. SEPSE 3. TRALI Francie (2003) 15% potransfuzních komplikací Německo (2004) 101/765 (13%) ČR 1/2005 ih BBr 2008

www.shotuk.org ih BBr 2008

2003 SHOT REPORT ih BBr 2008

Dánsko (DART) 1993-2003 n = 9 Norsko (TROLL) 2004-2005 n = 2 4 x FFP 2x trombocyty 3x erytrocytární masa ( u 2 dárců zjištěny HLA protilátky) Norsko (TROLL) 2004-2005 n = 2 2 x erytrocytární masy (u l dárce antileukocytární protilátek) celonárodní program ošetření plazmy detergenčním solvens (Octaplas, Octapharma, Norsko) ročně hlášen 0-1 případ TRALI ( jen v souvislosti s podáním erytrocytární masy nebo trombocytů) Švédsko 2004 n = 11 4x FFP 3x erytrocytární masa 3x podání více krevních produktů Finsko 2005 7 případů (4x FFP, 3x erytrocytární masa) 2004 3 případy ( FFP) 2003 4 případy 2002 2 případy ih BBr 2008

Diabetička (75) ICHDK, reoklusí periferního cévního štěpu a gangrenou nohy plánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu 2200-2400 2 FFP UNITS 0400 Plicní edém pH pO2 pCO2 06.00 7.115 11.37 7.86 18.00 7.53 15.64 5.95 06.00 7.4 15.02 5.28 ih BBr 2008

Protilátky dárce vs Ag příjemce (nezbytná, ale sama o sobě nedostatečná podmínka vzniku TRALI) ih BBr 2008

Imunogenní vs neimunogenní mechanizmus TRALI (komplement dependentní) Donor Ab vs Recipient Ag > 90% Recipient Ab vs Donor Ag <10% ih BBr 2008

O.Gajic, B.Moore, Mayo Pro. Clin 2005 KOMBINOVANÝ MODEL (Kopko 2004) ih BBr 2008 O.Gajic, B.Moore, Mayo Pro. Clin 2005

Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALI Transfusion, 2003,43,1053-1059 1:7900 ih BBr 2008

Těhotenství a HLA protilátky McClennan, 2004 75% dárkyň má za sebou graviditu 15% žen má antileukocytární protilátky proti leukocytům partnera nulipary 1,6% 1 porod 10,5% 2 porody 15,8% 3 porody 25% HLA protilátky 1/6 žen Wallis 2006 ih BBr 2008

Vyloučení dárkyň po těhotenství Insunza A et al: Implementation of a strategy to prevent TRALI in a regional blood center. Transfusion Medicine 2004,14,157-164 Vyloučení dárkyň po těhotenství Pokles z 5 TRALI/25 měsíců na 0/15 měsíců ih BBr 2008

TRALI IMUNOGENNÍ NEIMUNOGENNÍ UPV (%) 72 3 MORTALITA (%) 6 1 ih BBr 2008

TRALI vs ARDS odlišnosti přechodný charakter hypoxemie ( 48-96hod) persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20% nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS jen ojediněle je i u TRALI mortalita až 50% jen 70% vyžaduje UPV definici unikají lehčí formy potransfuzní respirační insuficience již před transfuzí splňoval kriteria ALI a transfuze vyvolala pouze jeho zhoršení 6 hodinové okno je považováno za dostatečné, jelikož jen 9% případů s TRALI má nástup symptomatologie až mezi 6.-24. hod ih BBr 2008

TRALI vs kardiogenní plicní edém Klinika EKG, ECHO, PCWP Hypovolemie z úniku plazmy do intersticia Vysoký obsah albuminu v tracheálním aspirátu (> 70% plazmy) 3H : hypotension + hypoxia+high albumin content ih BBr 2008

TERAPIE O2, CPAP, NIV, CMV HYPOVOLEMIE – CAVE DIURETIKA KORTIKOSTEROIDY ??? ECMO (BJA, 2003,91,292-294) PLASMAFERÉZA (Lancet 1998,352, 1601) ih BBr 2008

Prevence Zpřísnění indikací krevních derivátů Snížení transfuzního prahu Předoperační suplementace Fe, erytropeotinu Prevence hypotermie Antifibrinolytika Koagulační faktory a trombocyty podle lab ih BBr 2008

Prevence -plazmatické přípravky Eliminace žen a již transfundovaných dárců  dárcovského programu ztráta 50% dárců Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích ztráta 30% dárců Screening anti HLA protilátek ztráta 8% dárců Screening antigranulocytárních protilátek ztráta < 1% dárců Ošetření plazmy detergenčním solvens ih BBr 2008

Prevence - celulární přípravky Deleukotizace (leukodeplece) Čerstvé a promyté erytrocyty u rizikových pacientů Screening krevních konserv pro rizikové pacienty Zkrácení životnosti 2 týdny u erytrocytů , 2 dny u trombocytů ih BBr 2008

I saw a black branch with blood that kept dripping…. Bob Dylan, Hard Rain´s A-Gonna Fall www.hardrainproject.com ih BBr 2008