Nadměrná denní spavost, spánková apnoe a narkolepsie Karel Šonka

Nadměrná denní spavost - EDS Zvýšené množství spánku za 24 hodin (hypersomnie v užším slova smyslu) Snížená schopnost být bdělý a pozorný během normální denní doby vedoucí k epizodám ospalosti a usnutí. V závislosti na osobnosti, zaměstnání, sociálním situaci a ostatních okolnostech se mění referovaná intenzita a charakter a obtížnost příznaků spavosti. EDS snižuje kvalitu života

Hodnocení bdělosti/spavosti Observace Anamnéza, objektivní anamnéza Spánkový denník Dotazníky a škály Neurofyziologická měření / testy Psychomotorické testy

Anamnéza EDS Denní spánky počet (vysoká – N, OSA) trvání (krátké – N) nechtěné (N, OSA) osvěžující nebo neosvěžující (osvěžující – N) Schopnost odolat ospalosti/spánku (nízká– N, OSA) Automatické chování (N)

Epworthská škála spavosti Vyberte v následující škále číslo nejvhodnější odpovědi ke každé níže uvedené situaci. 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku Situace Číslo odpovědi Četba vsedě … Sledování televize … Nečinné sezení na veřejném místě … Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec … Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují … Při hovoru vsedě … Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu … V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě … Součet …… Norma <10

Neurofyziologická měření Test mnohočetné latence usnutí (Multiple Sleep Latency Test – MSLT) (Carscadon & Dement, 1977) Zlatý standard pro dg účely Test udržení bdělosti (Maintenance of Wakefulness Test – MWT) (Mitler et al, 1982) Měří schopnost udržet bdělost a schopnost odolat spánku

MSLT – dvojí cíl a dvojí výsledek 1. Míra spavosti. Průměrná latence usnutí (z 5 měření) EDS: < 8 min (ICSD3) 2. Odhalení abnormální tendence usnout REM spánkem. # testů s REM spánkem (=SOREM – sleep onset REM) Norma: 0 narkolepsie

EDS - příčiny Restrikce spánku (<7 hod) Nepravidelný režim spánku a bdění (včetně směnné práce) Nemoci: Primární (centrální) hypersomnie (narkolepsie, idiopatická hypersomnie a rekurentní hypersomnie) Hypersomnie při nekvalitním nočním spánku (apnoe, RLS-PLMS, insomnie, bolestivé stavy ….) Neurologické nemoci (Parkinsonova nemoc, encephalitis, CMP, poranění mozku ….) Duševní nemoci (deprese, anxieta) Léky (hypnotika, anxiolytika, centrální myorelaxancia, antihistaminika, antipsychotika, antiparkinsonika, antidepresiva, opiaty, vysazení stimulancií …)

Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku

Normální dýchání Obstrukční apnoe Centrální apnoe Smíšená apnoe Hypopnoe 1. křivka: Proud vzduchu před nosem a ústy (flow) 2. křivka: Dýchací pohyby hrudníku 3. křivka: Dýchací pohyby břicha

Apnoe Obstrukční - OSA Centrální - CSA dech hrudník břicho srd.fr. O2 Podstatně častější - prevalence 2-4% ! dech hrudník břicho srd.fr. O2 4 min 4 min Patogeneze 1. Porucha řízení – instabilita řízení dýchání v NREM spánku 2. Zvýšená odpověď na hyperkapnii při levostranném srdečním selhání, při ledvinném selhání a při CMP. Anatomické zúžení HCD + Centrální porucha souhry svalů při inspiriu

Ukončení apnoe ? EEG EEG Ment EKG satO2 Dech Thor Abd 30 s

Ukončení apnoe probouzecí reakce s aktivací sympatiku (tachykardie,vzestup TK,vzestupu tonusu svalů,atd.) EEG EEG Ment EKG satO2 Dech Thor Abd 30 s

Diagnostika: symptomy OSA Chrápání 95.9% Pozorované apnoe 73.3% Explosivní chrápání 67.2% EDS 67.6% Fragmentovaný noční spánek 52.9% Neosvěžující spánek 48.1% Noční polyurie 31.3% Ranní bolest hlavy 23.9% Problematické usínání 15.0%

Vyšetření při podezření na apnoe – Nutná noční registrace Polygrafie: - proud vzduchu před nosem a ústy - dýchací pohyby - EKG / frekvence srdeční - saturace O2 - dýchací zvuky - poloha trupu Polysomnografie: navíc EEG, pohyb očí, EMG svalů brady, EMG svalů DK Ukazatele tíže choroby: Apnoe/hypopnoe index – AHI (# apnoí+hypopnoí za 1 hod. spánku) (Dospělí - lehký: AHI 5-15, střední: AHI 15-30, těžký: AHI >30) Oxygen desaturation index – ODI (# poklesů saturace za 1 hodinu spánku) T90 – čas se saturací pod 90% (norma 0%)

Důsledky OSA 70.léta: Fragmentace spánku a nadměrná denní spavost (+ její psychosociální důsledky) Kognitivní deficit 80.léta: Zvýšená mortalita 90.léta: Hypertense, ICHS a ikty 21.století: metabolické nemoci

Zvýšená mortalita u OSA Kumulativní pravděpodobnost 8letého dožití Apnoe Index <20: 0.96 +0.02 (SE) Apnoe Index >20: 0.63 +0.17 (p <0.05). Po tracheostomii a při CPAP jako u AI<20 (He et al. 1988)

Důsledky OSA 70.léta: Fragmentace spánku a nadměrná denní spavost (+ její psychosociální důsledky) Kognitivní deficit 80.léta: Zvýšená mortalita 90.léta: Hypertense, ICHS a ikty 21.století: metabolické nemoci

Histogram četnosti frekvencí srdeční bradytachyarytmie Kolísání TK při obstrukčních spánkových apnoích

Hypertense U 50 – 60 % nemocných s OSA Naopak 40% hypertoniků má OSA Důvod asociace OSA a hypertense: intermitentní hypoxie a sympatiková aktivace na konci každé apnoe a změny nitrohrudního tlaku. SAS: 356 nemocných (287 mužů, 69 žen) bez akromegalie a myasthenia gravis Kontroly: MONICA (mezinárodní projekt) v ČR vyšetřeno 2353 osob (25 - 64 let) Wisconsin Sleep Cohort Study: závislost na tíži OSA

>10 let Smrtelné KV příhody Překonané KV příhody Marin et al, Lancet 2005

1022 vyšetřených: 697 OSA (AHI>5); 325 kontrol Yaggi et al, NEJM 2005: 1022 vyšetřených: 697 OSA (AHI>5); 325 kontrol CMP nebo úmrtí pravděpodobnost 2.34 (95% interval 1.3-3.86, P=0.004) adjustovaná pravděpodobnost 1.97 (95% interval 1.12-3.48, P=0.01) úmrtí CMP

6leté sledování 394 osob >70let bez těžké komorbidity, bez CPAP, bez anamnézy CMP (Vitorie, Španělsko) Stroke hazard ratio hazard ratio (95% CL) p Zdraví OSA Unadjusted 1 2.73 (1.13-6.59) 0.025 Adjusted 1 2.52 (1.04-6.10) 0.040 Rizika CMP : Mužské pohlaví a AHI>30 Munos et al. Stroke, 2006

Observační studie po 1. CMP (včetně TIA) 22.8 měsíců 161 nemocných, věk 72 (+9) let, AHI: 21.2 (+15,7), zemřelo 22 Asociace úmrtí s: 1. věkem, 2. AHI, 3. CMP a. cer.med., 4. ICHS Parra et al, Eur Respir 2004 AHI<30 AHI>30

Barthelův Index při přijetí k rehabilitaci po CMP a po při propuštění a za 3 a 12 měsíců u nemocných s RDI>10 proti ostatním nemocným Good et al. Stroke 1996; 27: 252-259

AS změny karotid Silvestrini a kol. 2002 Kaynak et al, 2004 Donič et al, 2006 Saletu et al, 2006: 147 osob (6. dekáda) CRP, fibrinogen a intimomediální tloušťka a.car.com. I mírná OSA vede k AS

Další rizikové faktory cévních onemocnění mozku u OSA metabolický syndrom a endoteliální dysfunkce krevní hyperkoagulabilita (Eisenehr a kol. 1998, Nobili a kol. 2000) pravostranná srdeční insuficience (Sanner a kol. 1997) porucha glukózové tolerance (Resnick a kol. 2003) homocystein u OSA zvýšený, CPAP jej snižuje (Jordan a kol. 2004)

Důsledky OSA 70.léta: Fragmentace spánku a nadměrná denní spavost (+ její psychosociální důsledky) Kognitivní deficit 80.léta: Zvýšená mortalita 90.léta: Hypertense, ICHS a ikty 21.století: metabolické nemoci

OSA a atheroskleróza Opakované cykly hypoxie/reoxygenace OSA: zvýšené CRP, IL6, TNF alfa, PAI-I, E-selektin (závisle na AHI) Opakované cykly hypoxie/reoxygenace Zvýšený oxidační stres Aktivace leukocytů a endoteliálních buněk (přímo nebo cestou cestou zánětlivých cytokinů) Zánětlivá/imunitní reakce Atheroskleróza Aplikace CPAP snižuje parametry zánětu L. Lavie 2004:

DM a apnoe Dlouho známá asociace OSA a DM II Susp apnoe PSG: DM II 595 Meslier et al, Eur Respir J, 2003: Susp apnoe PSG: DM II 595 Apnoe 494 30.1 % Chrápání 101 13.9 % P<0.05

Sleep Heart Health Study (Punjabi et al, Am J Epidemiol 2004) Dýchání ve spánku Intolerance glukózy Odds ratios 95% konfidenční interval Normální 1 Mírná OSA RDI 5-15 1.27 0.98, 1.64 Střední a těžká OSA RDI 15 a více 1.46 1.09, 1.97 N=2656 Porucha dýchání ve spánku je nezávisle asociována s intolerancí glukózy a s inzulinovou resistencí a může vést k DM II

Bolest hlavy při spánkové apnoi Dg kriteria Rekurentní bolest hlavy, platí 1 z následujících: - výskyt >15x měsíčně - bilaterální, tlaková, bez nauzey, foto- a fonofobie - pokaždé ustoupí do 30 min Spánková apnoe Výskyt po probuzení Zlepšení po efektivní léčbě apnoí Velice susp. závislost na tíži onemocnění (AHI)

Léčba obstrukčních apnoí Redukce hmotnosti Spánek na boku Pravidelný režim a dostatek spánku Ortodontická protrakce mandibuly Chirurgická léčba Uvulopalatopharyngoplastika (UPPP) Tonsilectomie - jen děti mandibulomaxilární advancement (MMA) Septoplastika LAUP – laser asisted uvulopalatoplasty – jen ronchopatie CPAP – trvalý přetlak v dýchacích cestách ve spánku

Centrální spánková apnoe - současný výskyt s jinými chorobami Souvislost s neurologickými chorobami: periferní NS: myopatie, svalové dystrofie, myositidy, metabolické myopatie, neuropatie s postižením n. phrenicus (m. Charcot Marie Tooth, záškrt, varicella zoster, polyradiculoneuritis), myasthenia gravis centrální NS: Míšní léze včetně antalgických výkonů na míše, syringomyelie, Arnold-Chiari, expanse zadní jámy, poliomyelitis (včetně st. post), Periferní a centrální NS: ALS Autonomní NS: Kongenitální a získaný sy centrální hypoventilace, Shy Drager (=MSA), autonomní neuropatie (např. DM, renální insuf.) Souvislost s neneurologickými chorobami: srdeční selhání, CHOPN, metabolické nemoci (uremie), hypothyreoza, fenothiaziny v dětství, spinální anestesie u nedonošenců, opiáty (methadon)

Na spánek vázaná hypoventilace/hypoxie při neuromuskulárních nemocech a „onemocnění hrudní stěny“. ALS Míšní léze Paresa/plegie bránice Svalové dystrofie Metabolické myopatie Kyfoskolioza Postpolio sy Charcot Marie Tooth Myxedém

Pickwickův syndrom = syndrom obezita-hypoventilace = (alveolární hypoventilace při obezitě) Extremní obezita, alveolární hypoventilace při spánku i bdění

Pickwickův syndrom = syndrom obezita-hypoventilace (= alveolární hypoventilace při obezitě) Symptomy: Obezita, EDS, pletora, cyanóza, insuficience pravého srdce včetně edémů na končetinách. Nemocní si překvapivě nestěžují na dyspnoi. Dg: -obezita (BMI>35) -hypoventilace při bdělosti s hypoxií a hyperkapnií (Astrupp) -cor pulmonale nebo plicní hypertense nebo polyglobulie -Noční registrace: vzestup PCO2 o >10 mm Hg nebo poklesy saturace O2 nevysvětlené apnoemi/hypopnoemi Většinou navíc apnoické pauzy. Nutno vyloučit hypothyreózu.

Pickwickův syndrom = syndrom obezita-hypoventilace (= alveolární hypoventilace při obezitě) Pat. fyz.: I při bdělosti je snížená chemosenzitivita k hypoxii a hyperkapnii. Při bdělosti nevykonávají svaly větší práci než u normoxických – stav není prostým důsledkem velké hmotnosti nebo poddajnosti hrudní stěny. Leptin produkovaný tukovou tkání je vyšší (má snižovat chuť k jídlu a zvyšovat ventilaci). Susp. rezistence na leptin. Důležitý obvod břicha!!! Epidemiologie: ½ osob s BMI nad 40, více ženy Terapie: redukce hmotnosti, CPAP, BiPAP

Centrální poruchy s hypersomnolencí (ICSD3) Narkolepsie typ 1 (s kataplexií) Narkolepsie typ 2 (bez kataplexie) Rekurentní hypersomnie Idiopatická hypersomnie Behaviorálně navozený syndrom nedostatku spánku Hypersomnie při jiných nemocech Hypersomnie z návykových látek a intoxikací

Narkolepsie typ 1 Narkolepsie typ 2 EDS Kataplexie (HH, SP, nekvalitní noční spánek, RBD, obezita) (MSLT: SL<8 min, <2 SOREM) (hypocretin-1 v likvoru <110 pg/ml) HLA DQB1*06:02 - 95% EDS Není kataplexie MSLT: SL<8 min, <2 SOREM hypocretin-1 v likvoru NORM. HLA DQB1*06:02 - 40%

Věk vzniku a stanovení dg u narkolepsie Thorpy

Váznam omezení emočních Snížená kvalita života nemocných s narkolepsií 90 80 70 60 SF-36 skóre 50 40 30 20 Tělesné fungování Význam omezení tělesných Tělesná bolest Celkové zdraví Vitalita Sociální fungování Váznam omezení emočních Duševní zdraví Celková populace Narcolepsie obecně Němečtí narkoleptici (N=63) Epileptici (≥1 záchvat/měsíc) SF-36 je validovaný dotazník na kvalitu života umožňující porovnání mezi nemocemi. Data celkové populace a narcolepsie obecně: Ware et al. 1993; Němečtí narkoleptici laskavostí G Mayera. Data epileptiků: Baker et al. Epilepsia 1997;38:353-362.

Narkolepsie – Nadměrná denní spavost Symptom, který nejvíce nemocné obtěžuje! Usnutí, někdy bez předchozí ospalosti, často neovládnutelné. Spánky do 30 min. Několikrát denně. Epizody ospalosti (ve vlnách během dne) (úleva od ospalosti - osvěžení po krátkém spánku) Automatické chování. Další klinické projevy – stížnosti nemocných: Únava, „mikrospánky“, poruchy zraku, apatie, změny nálady, snížená koncentrace a výkonnost v práci/škole, nehody … U 100% nemocných s narkolepsií!

Kataplexie Náhlá, rychle progredující (a kolísající) více či méně dokonalá symetrická ztráta svalového tonu po emotivní reakci (smích, rozčilení, překvapení…): Pocit slabosti – ztráta mimiky - nemožnost vyslovovat - nemožnost udržet předměty v rukou – podklesnutí v kolenou– nemožnost stoje – pád. Dýchání, polykání a oční pohyby zachovány Vědomí a bdělost nezměněny. Trvání – většinou < 2 min Frekvence – různá (až několikrát denně) Patognomická pro narkolepsii s kataplexií

Kataplexie: (vzácně kompletní atonie) 98% 84% 86% 78% 74% 54% % pacientů Podle: Anic-Labat et al. Sleep. 1999;22:77. Anic-Labat S, Guilleminault C, Kraemer HC, et al. Validation of a cataplexy questionnaire in 983 sleep-disorders patients. Sleep. 1999;22:77-87.

Kataplexie: vyvolávající momenty % pacientů 87% 73% 68% 65.6% 58.1% 54% 50% 22% One of the most specific ways to distinguish cataplexy from other known nonspecific episodes of muscle weakness is to ask about triggering factors. These data are from a study that included 63 patients with “clear-cut” narcolepsy and show the emotional triggers that most frequently provoked an episode of cataplexy. These triggers help differentiate cataplexy from other conditions of motor weakness. The most common trigger is laughter. The most specific trigger is joking. Anger and stress are frequent triggers of cataplexy, but independently are not sufficient for diagnosis of cataplexy. Sex occasionally triggers cataplexy, but is neither specific nor sensitive. It is important to note that even the anticipation of a response can often provoke a cataplectic episode—for example, remembering an emotional moment or a happy thought. Podle: Anic-Labat et al. Sleep. 1999;22:77. Anic-Labat S, Guilleminault C, Kraemer HC, et al. Validation of a cataplexy questionnaire in 983 sleep-disorders patients. Sleep. 1999;22:77-87.

Hypnagogická (hypnopompická) halucinace Přelud před usnutím nebo po probuzení (i v denní době) Vizuální, taktilní, sluchový Často komplexní, většinou děsivý: zloději, požár, mrtvoly, mučení, netvoři …. Asi u poloviny narkoleptiků Frekvence výskytu různá (spíše mladší nemocní) (I u zdravých mladých lidí se sporadicky objevuje, nebývají komplexní)

Spánková obrna „Ochrnutí“ jako při REM spánku Po probuzení nebo před usnutím (i v denní době) Dýchání neomezené, možnost chrčivého zvuku Vědomí a oční pohyby normální Velmi nepříjemné Ukončení spontánně nebo dotykem/oslovením jiným člověkem Často doprovázené hypnagogickou halucinací Asi u poloviny narkoleptiků Výskyt zřídkavý až několikrát týdně (spíše mladší nemocní) (Může se objevit sporadicky i u zdravých mladých lidí)

Fragmentovaný noční spánek Častá probuzení + epizody bdění Problémy s cirkadianním rytmem Sleep onset REM periods (SOREMp) Spánek během bdělosti u 90 % narkoleptiků, zhoršování věkem Fragmented nocturnal sleep is often mistaken for primary insomnia.1 Most awakenings are brief; however, some patients may stay awake for hours.1 Fragmented sleep is less restorative than consolidated nighttime sleep and leads to sleepiness-related daytime impairment.2 1. Bassetti C, Aldrich MS. Narcolepsy. Neurol Clin. 1996;14:545-571. 2. Stepanski EJ. The effect of sleep fragmentation on daytime function. Sleep. 2002;25:268-276.

24 hodinový záznam Kontrola Narkolepsie REM REM Time of day 1800 2000 2200 2400 0200 0400 0600 0800 1000 1200 1400 1600 MT W REM 1 2 3/4 Kontrola Time of day REM 1800 2000 2200 2400 0200 0400 0600 0800 1000 1200 1400 1600 MT W REM 1 2 3/4 The disrupted nature of sleep in narcolepsy is evident in these 24-hour polysomnographic (PSG) recordings of an untreated patient with narcolepsy (bottom) and an individual with a normal sleep pattern (top). The Control subject has a regular pattern of REM and NREM stages confined to a 7.5-hour sleep interval. In contrast, the untreated patient with narcolepsy experiences a more fragmented sleep pattern, has REM sleep at evening sleep onset, and has REM sleep intruding even during usual waking hours. Narkolepsie Rogers AE, Aldrich MS, Caruso CC. Patterns of sleep and wakefulness in treated narcoleptic subjects. Sleep. 1994;17:590-597.

Deficit hypocretinu u lidí s narkolepsií-kataplexií Laterální hypothalamus (nekropsie) Mozkomíšní mok Narkolepsie+kata Kontrola 200 400 600 kontroly (n=15) Neurologické (n=19) Narcolepsie (n=38) (pg/mL) The association of low cerebrospinal fluid (CSF) hypocretin levels with narcolepsy was analyzed in 38 patients with narcolepsy/cataplexy and 34 matched control subjects (15 control subjects and 19 neurologic patients) (left panel).1 Levels of CSF hypocretin were measurable (169 to 376 pg/mL) in all control subjects (yellow and blue dots) and were dramatically decreased (<100 pg/mL) in 32 of the 38 patients with narcolepsy/cataplexy (all HLA-DQB1*0602-positive) (red dots). These results suggest that hypocretin protein levels are low in most patients with narcolepsy/cataplexy and that the CSF hypocretin test may be useful for diagnostic purposes. Histopathologic studies also showed that the hypocretin system is deficient in patients with narcolepsy with dramatic loss of hypocretin neurons (right panel).2 1 cm 1 cm f; fornix Podle: Nishino et al. Ann Neurol. 2001;50:381; Peyron et al. Nat Med. 2000;6:991. Nishino S, Ripley B, Overeem S, et al. Low cerebrospinal fluid hypocretin (orexin) and altered energy homeostasis in human narcolepsy. Ann Neurol. 2001;50:381-388. Peyron C, Faraco J, Rogers W, et al. A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalized absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains. Nat Med. 2000;6:991-997.

Narkolepsie diagnostika Anamnesa Test mnohočetné latence usnutí (MSLT): Průměrná latence usnutí <8 min Alespoň ve dvou testech REM spánek noční PSG k vyloučení jiné afekce spánku Narkolepsie s kataplexií: hypocretin v likvoru - neměřitelný HLA DQB1*0602 + (HLA DR2 +), u 90% nemocných

Narkolepsie – léčba nadměrné spavosti: Preventivní krátké denní spánky (5 – 60 min) Kofein Efedrin (Janota, 1930 – první dokumentovaná léčba) methylfenidat (Ritalin) 10 – 60 mg (ČR jen psychiatři!) modafinil (Vigil) 200 – 400 mg selegilin, oxybát sodný (Xyrem)

Narkolepsie - léčba kataplexie (a dalších REMových projevů - spánkové obrny, hypnagogických halucinací) Tricyklická antidepresiva: Imipramin (Akimoto 1960), clomipramin (Passouant a Baldy-Moulinier 1970) 10 - 75 mg, protriptylin (Schmidt 1977) Selegilin 10–40 mg (Hublin 1994, Mayer 1994) SSRI: fluoxetin 20-60 mg (Langdon 1986), fluvoxamin 25-60 mg (Schachter 1980), escitalopram 10 – 20 mg (Šonka 2006) Tianeptin 12,5 – 37,5 mg Venlafaxin 150-375 mg (Smith 1996) Oxybát sodný (Xyrem) (=gammahydroxybutyrát) 3–9 g (Scrima 1989, Lammers 1993, 2x Xyrem International Study Group 2005) Behaviorální postupy – eliminace vyvolávajících situací

Souhrn doporučeného postupu EFNS Establish accurate diagnosis of narcolepsy with or without cataplexy; check for possible co-morbidity Excessive daytime sleepiness Cataplexy Hallucinations & Sleep paralysis Poor sleep Parasomnias Associated features Modafinil 100-400 mg/day Sodium oxybate 4.5-9 mg/day Sodium oxybate 4.5-9 mg/day Sodium oxybate 4.5-9 mg/day Benzodiazepines / other hypnotics Clomipramine 10-75 mg/day OSA: Conventional medication PLMS: L-dopa, sodium oxybate / bromocriptine Depression: Conventional medication Methylphenidate 10-60 mg/day Other TCAs / SSRIs / Venlafaxine / Noradrenalin re-uptake inhibitors Planned daytime naps Summary of the EFNS narcolepsy guidelines The graphic shown in the slide summarises the recommendations of the expert panel. Billiard M, et al. EFNS guidelines on management of narcolepsy. Eur J Neurol 2006;13:1035-48. Avoidance of known triggers Modafinil 100-400 mg/day Conventional medications Give patients as much information as possible. Regular follow-up First-line Second-line Other treatments First-line (if licensed) Billiard M, et al. Eur J Neurol 2006;13:1035-48

Dg kritéria idiopatické hypersomnie (ISCD3, 2014) A. Denně období nezkrotné potřeby spánku nebo usínání v denní době po dobu nejméně 3 měsíců. B. Kataplexie není přítomna. C. MSLT: <2 SOREMp (předchozí noc nebyl SOREMp), 0 SOREM (předchozí noc – SOREM) D. Alespoň jeden z následujících dvou: 1. MSLT: průměrná latence usnutí ≤ 8 min. 2. Celkový spánek za 24 hodiny je ≥ 660 min (typicky 12–14 hod) E. Je vyloučen syndrom insuficientního spánku. F. Není jiné lepší vysvětlení. Poznámka: MSLT – multiple sleep latency test SOREMp – sleep onset REM period – spánek v prvních 15 minutách po usnutí

Kleine Levinův syndrom (=rekurentní hypersomnie) (ICSD3, 2014) Nejméně 2 rekurentní epizody excesivní spavosti a spánku o trvání 2 - 35 dní Epizody většinou častěji než 1x ročně, přinejmenším 1x za 1,5 roku Mezi epizodami vše v normě Během epizody alespoň jeden symptom - Kognitivní dysfunkce - Alterované vnímání - Porucha příjmu potravy (anorexie nebo hyperfagie) - Desinhibice chování (např hypersexualita) Nelze jinak lépe vysvětlit. Th: (???). Lithium (prevence v ½ případů)

Behaviorálně navozený syndrom nedostatku spánku EDS Habituálně krátké trvání nočního spánku Když se noční spánek prodlouží (např. dovolená), EDS vymizí. Ther: Prodloužení nočního spánku

EDS při neurologických onemocněních dospělého věku 1

Spánek u Parkinsonovy nemoci (PN) Noc: RLS PLMS Apnoe RBD Redukce delta spánku Zmnožení bdělosti Hodně probuzení/probouzecích reakcí Redukce REM spánku Ranní sleep benefit Ther: antiparkinsonika – lépe vydávkovat, CPAP, BZD

Postmortem studie u PN. Masivní úbytek hypocretinových neuronů v laterálním hypothalamu (Fronzek 2007, Thannickal 2007) Masivní úbytek neuronů produkujících melanin koncentrující hormon (MCH) v laterálním hypothalamu (Fronzek 2007, Thannickal 2007) Ubytek hypocretinových a MCH neuronů v laterálním hypotalamu koreloval s klinickým stagingem PN (Hoen a Yahr) nikoliv s úbytkem neuromelaninových neuronů (Thannickal 2007) Loss of Hcrt neurons in hypothalamus may explain orthostatic hypotension reported in PD (Hoehn and Yahr 2001) Wch parallels the low BP seen in Hcrt null mutant mice (Kayaba et al 2003)

Nadměrná spavost u PN Nedostatek hypocretinové transmise (Baumann 2007) Agonisté dopaminu zejm. nonergolinové (pramipexol) – Sleep attacks (Frucht 1999) Nekvalitní noční spánek Ther (off label) Oxybát sodný (Ondo 2008) Modafinil (ANO: Hogl 2002, Adler 2003 X NE: Ondo 2005)

Spánek a encefalitidy Encefalitida Economova (letargická) – poruchy spánku (hyper i hypo)

Spánek a encefalitidy Trypanosomiasy nejdříve porucha cirkadiánního rytmu pak nárůst vln delta a špatně diferencovatelný spánek SOREMp Fatální familiární insomnie Jacobova Creutzfeldova choroba HIV – potíže se spánkem časté, charakter nespecifický. RLS. Virové encefalitidy – nespecifický příznak spavost (méně nespavost)

Spánek a RS Insomnie RLS, PLMS Abnormality circadianního rytmu Porucha dýchání ve spánku RBD vzácně Spavost (není běžná u relaps remitentní formy bez postižení hypothalamu) Únava (komorbidní deprese a úzkost)

Spánek u neuromyelitis optica (Devic) Spavost Nízký hypocretin Hypothalamické léze na MR

Cefalea a spánek Migrena Bolest v noci může vyvolat insomnii. Asociace bolesti hlavy a insomnie – vztah vzájemný v.s. Migrena Změny trvání spánku – provokace záchvatu Prodromální období – někdy změny spánku a bdění Vlastní záchvat bolesti – klid a spánek ulevuje od bolesti Postdromální období – někdy větší spavost

Hypnic headache Druhá polovina noci nebo její střed Objevuje se každou noc přibližně ve stejnou dobu (“alarm clock” headache) Začátek po 50. roce, postihuje více ženy Trvá většinou přes hodinu Mírná až střední intenzita bolesti Většinou bilaterální

Cluster headache Bolest v oblasti očnice a frontální krajiny se slzením, injekcí spojivky, rhinorheou a homolaterální poruchou pruchodnosti nosní. Krátké trvání 15 min a více Výskyt v clusterech Muži 75% záchvatů: 21.00 – 10.00

Traumatické mozkové postižení (TBI) Abnormity spánku u TBI časté a dobře známé, ale velice špatně dokumentované. Nemožné oddělit insomnii, EDS, únavu a poruchy circadianní rytmicity. Zlepšení poruchy spánku a bdění a poruchy cirkadiánní rytmicity – lepší prognóza vývoje po těžkém TBI

Insomnie po TBI Prevalence: 30 – 70% u mírného TBI ostatní patofysiologické faktory: anxieta, bolest, medikace, nepříznivé okolnosti pro spánek, přecenění potíží Insomnie je častější než EDS (Segalowitz + Lawson, J Learn Disabil 1995) ALE Sportovní komoce jsou asociované s poruchou bdělosti než s poruchou nočního spánku. (Gosselin et al, Sleep Med 2009) Až u 30% je nějaká premorbidní insomnie, která se uraem asi nezlepší

Prospektivní studie – 6 měsíců po TBI (Baumann et al, Brain 2007) Vyšetření: 4 dny a 6 měsíců po TBI Pacienti: Na začátku 96, na konci 76 Výsledky: Nově vzniklá porucha spánku a bdění: 72% Subj. EDS (ESS≥10): 28% Obj. EDS (MSLT průměrná latence usnutí<5 min): 25% CSF hypokretin nižší u nemocných s EDS (žádné jiné asociace nízkého hypocretinu)

4 dny a 6 měsíců po TBI (Baumann et al, Brain 2007)

. EDS je důležitým a hendikepujícím a ve vybraných případech i úspěšně léčitelným symptomem.