Metodologie výzkumu J.Hendl

Výzkum ve fyzioterapii Příklad učebnice: Rehabilitation research (principles and applications, E. Domholdt 2005) Základy (definice, teorie, etika) Plány výzkumu Experimentální plány Neexperimentální plány Měření Analýza dat (statistická analýza) Hledání literatury, evaluace literatury, syntéza Implementace výsledků výzkumu

Evidence Based Medicine

Definice EBM je proces systematického hledání, hodnocení a využívání současných výsledků vědeckého výzkumu a využívání získaných poznatků v rozhodování lékaře.

EBM Založeno na klinických kontrolovaných randomizovaných studiích, tvorbě přehledových článků, metaanalýze Vzniklo v 90. letech na McMaster Medical School v Kanadě. V současnosti je hlavním centrem The Cochrane Collaboration.

Charakteristika EBM Znamená integraci: Vlastních dovedností a poznatků Nejlepších dostupných externích vědeckých informací Hodnot a očekávání pacienta

4 kroky v EBM Formulujte jasnou klinickou otázku pro pacientův problém Vyhledejte v databázích relevantní literaturu Kriticky vyhodnoťte validitu a užitečnost informací Využijte poznatky pro svůj případ

Schéma EBM Definice otázky Hodnocení praxe Hledání evidenci Modifikace praxe Aplikace v praxi Hodnocení informace

Důvody pro EBM Inovace Nové technologie Více poznatků Změny v populaci Větší zatížení Větší očekávání pacientů Nové technologie Nové terapie, diagnostické metody a příčinné modely Stárnoucí populace, sociální zm. Více pacientů, komplexnější ošetření Větší znalosti (z Internetu)

Determinanty způsobu léčení hypertenze Aktuální tlak Věk pacienta Doba od skončení studia

3 způsoby postupu „Hledání a vyhodnocení“ - je drahý a nákladný na čas „Pouhé vyhledání“ - je rychlé a vhodné pokud se opírá o EBM zdroje „Replikace postupu experta“ - je rychlé, ale nerozlišuje mezi EBM a autoritou

Kdy máme použít daný způsob? „Hledání a vyhodnocení“, pokud se s daným problémem setkáváme denně „Pouhé vyhledání“, pokud se s problémem setkáváme jednou za měsíc „Replikace postupu experta“ , pokud se s problémem setkáme jednou za rok

Nevýhody při práci s EBM Nutné se naučit a prodlužuje dobu nutnou pro rozhodnutí Budování infrastruktury vyžaduje peníze EBM odhaluje mezery a nedostatky v dosavadních znalostech nebo v konstrukci databáze Starší lékaři se cítí ohroženi ve své autoritě

1. Formulace otázky Správně formulovaná klinická otázka má 4 základní prvky 1. Pacient nebo problém 2. Intervence 3. Srovnatelná intervence (je-li vhodná) 4. Požadované výsledky

1. Formulace otázky - příklad Prvek Otázka Příklad Pacient nebo problém Jak popsat skupinu pacientů podobných mému? Mám u 55 letého muže, silného kuřáka Intervence Jakou hlavní intervenci zvažovat? podávat beta caroten Srovnatelná intervence Jaká je hlavní alternativa ke zvolené intervenci? nebo raději ne Výsledek Co doufám, že dosáhnu? chci-li snížit riziko úmrtí na nádor plic?

1. Formulace otázky - typy otázek 1. Klinický nález - jak jej interpretovat 2. Etiologie - příčiny a způsob účinku 3. Diferenciální diagnóza - řazení podle pravděpodobnosti, závažnosti a vyléčitelnosti 4. Prognóza - pravděpodobný průběh a konečný stav 5. Léčba - výběr léčby podle účinnosti, hodnot pacienta a nákladů Pacient-snažit se nalézt všechny klinické charakteristiky, které by mohly mít vliv na řešený problém. Intervence - je to co jste se rozhodli dělat např. podání léku, diagnostický test, screening, expozice určitému faktoru Srovnatelná intervence - co byste dělali, kdybyste nemohli provést intervenci - nic, standardní léčba, prostě uvažujete o alternativách, možná majdete studii, která srovnává dvě léčby Výsledky - většinou mortalita nebo morbidita

1. Formulace otázky - typy otázek 6. Prevence - identifikace rizikových faktorů spojených s léčbou nebo změnou návyků 7. Rentabilita - cenová efektivnost 8. Kvalita života - jaká je kvalita života pacientů po intervenci

Typy studií Diagnóza – jak vybrat a interpretovat měření/testy Terapie – jak vybrat terapii, která povede ke zlepšení bez vedlejších účinků a velkých nákladů Prognóza – jak odhadnout pravděpodobný klinický průběh a komplikace nemoci Etiologie – jak identifikovat příčiny nemoci

Co je EBP: Definice Vědomé, explicitní a rozvážné použití současné nejlepší evidence při provádění klinického rozhodnutí David L. Sackett, et al, National Health Service Research and Development Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, 1996

Důležité pojmy: Cílová proměnná (outcomes) Změna nebo nedostatek změny v důsledku terapie a jiných okolností Srovnání měření před a po

Důležité pojmy: účinnost Efficacy (účinnost) – pravděpodobnost účinku za ideálních podmínek. Zda je nutné vůbec uvažovat

Důležité pojmy: efektivita Pravděpodobnost účinku za průměrných podmínek Zda funguje v běžné praxi

Důležité pojmy: Eficience – Množství zbytečného úsilí Srovnání s jinou terapií (vede k lepším výsledkům nebo v kratší době)

Důležité pojmy: Posouzení nákladů Náklady/účinek Zda výsledek je v ekonomickém poměru k nákladům

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Hierarchie důkazů v EBM - Meta-analýza - Systematický přehled (review) - Klinická kontrolovaná randomizovaná studie - Kohortová studie - Studie případů a kontrol - Průřezová studie - Kazuistika

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Kazuistiky Popisují historii vzniku onemocnění u jednotlivého pacienta Mohou se sdružit v tzv. sérii případů

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Průřezové studie Sběr dat v jednom časovém okamžiku, otázky se mohou týkat i minulosti Incidence x prevalence

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Studie případů a kontrol Pacienti s určitou nemocí nebo stavem jsou spárováni s kontrolní skupinou. Sbírají se zpětně údaje o minulé expozici možnému etiologickému agens Zkoumají hlavně etiologii

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Kohortové studie Kohorty jsou skupiny osob lišící se v expozici určitému činiteli. Skupiny jsou sledovány a zjišťuje se u kolika osob z každé skupiny se vyvine následek Doba sledování je delší

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Klinické kontrolované randomizované studie Klinické - experimentální studie prováděné na pacientech Kontrolované - experimentální lék nebo procedura jsou srovnávány s jiným lékem nebo procedurou, někdy s placebem a někdy s dříve používanou léčbou Randomizované - pacienti jsou do skupin přiřazováni metodami náhodného výběru Ověřují: Diagnostické a screeningové testy Léčebné postupy Efektivnost a bezpečnost léčebných, rehabilitačních a preventivních režimů

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Přehled (review) Je co nejúplnější souhrn v dané době dostupných znalostí o určitém lékařském problému Vychází z autorovy dokonalé znalosti popisované problematiky, bere v úvahu všechny důležité práce v oboru Autor hodnotí validitu výsledků daných prací a s ohledem na všechny tyto informace formuluje širší závěry

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Typy přehledů Nesystematický není podložen protokolem, spoléháme na autoritu pisatele Systematický existuje replikovatelné schéma pro tvorbu přehledu Meta-analýza přehled zahrnuje statistické zpracování primárních studií

3. Kritické zhodnocení validity a relevance Metaanalýza Statistická syntéza číselných výsledků několika studií, které pracovaly na stejné otázce Stanoví tzv. čáru nulového účinku (RR = 1,0) a vodorovné úsečky odpovídající jednotlivým studiím (mají uprostřed bodový odhad rozdílu mezi skupinami ve studii a úsečka představuje 95% interval spolehlivosti odhadu), výsledkem je pak nový odhad, který představuje sloučené údaje, leží-li na čáře nulového účinku, metody se neliší

EBM časopisy Clinical Evidence - BMJ Publishing Group and the American College of Physicians http://www.evidence.org/ Cochrane Newsletters - The Cochrane Collaboration http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/newslet.htm Effective Health Care Bulletins - NHS Centre for Reviews and Dissemination http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm

EBM časopisy ACP Journal Club American College of Physicians-American Society of Internal Medicine http://hiru.mcmaster.ca/acpjc/default.htm Evidence-Based Medicine (Journal) ACP and British Medical Journal Group http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm

EBM databáze Best Evidence - elektronická forma časopisů ACP Journal Club a Evidence-Based Medicine (Journal) - od r. 1997 - update 1x ročně

EBM databáze Cochrane Library 1. The Cochrane Database of Systematic Reviews - přehledové články (systematic review) a protokoly vytvářené v rámci této organizace 2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) - cca 1000 kvalitních přehledových článků ze světové literatury