Lékařská psychologie 5. Ročník Lucie Bankovská Motlová Motivační rozhovor Lékařská psychologie 5. Ročník Lucie Bankovská Motlová

…aneb bezbariérový přístup k pacientovi Motivační rozhovor Komunikační technika s cílem odhalit pacientovy vnitřní osobní motivy (motivátory), které se stanou hnacím motorem žádoucí změny jeho chování či postoje. …aneb bezbariérový přístup k pacientovi

Klinické koučování zdravotník poučuje „na míru“ zdravotník hledá vnitřní motiv ke změně, počítá s nerozhodností, respektuje přání, řeší problémy společně zdravotník je sparingpartnerem, sdílí znalosti, komunikuje srozumitelně, respektuje pacientovy názory, vyjednává o postupech, nabízí volbu

Motivační rozhovor: použití V medicíně obecně Spolupráce při léčbě Farmakoterapie Životospráva Léčba závislostí Léčba poruch příjmu potravy Poradenství (obezita) Další návrhy?

Motivační rozhovor: techniky Usnadňující: Otevřené otázky Reflexe Empatie Laskavost Souhlas s poskytnutím rady Ujištění, že rozhodování je i na pacientovi Inhibující: Uzavřené otázky Rady bez souhlasu pacienta Konfrontace Příkazy Poučování Arogance Strašení Tenze

Komunikace OREL PAST OREL Otevřené otázky Příkazy Reflexe Empatie Arogance Strašení Tenze OREL Otevřené otázky Reflexe Empatie Laskavost 6

Empatie

Vedení rozhovoru: empatie Autentický zájem o pacienta Porozumění tomu, co říká Poskytnutí podpory Sdílení příběhu pacienta Reflektivní styl 8

Reflexe

Naslouchejte reflektivě Reflexe je „čtení“ nebo odhad myšlenek a pocitů pacienta a empatická reakce na ně.

Vedení rozhovoru: Reflexe Jednoduchá reflexe: nedodávají nic k řečenému, jenom reflektují emoce pacienta při vyprávění příběhu Komplexní reflexe: forma komentáře k řečenému 11

Co je a co není reflektivní styl? P: Necvičím tolik, kolik bych měla. D: Nic si z toho nedělejte, spousta lidí necvičí. P: Neumím to dost dobře vyjádřit slovy. D: Myslím, že jste situaci vystihl dobře. P: Vyděsilo mě to k smrti. D: Rozumím tomu, že vás to vyděsilo. Spolu najdeme léčbu, která vám pomůže.

Co je a co není reflektivní styl? P: V práci je to nesnesitelné. Šéf mě neustále kontroluje, vadí mi to. D: Tak co kdybyste to sepsal a podal jako stížnost? P: …pláče… D: Vidím ve vašich očích slzy, když mluvíte o matce…. P: Od té doby, co jsem se manželce svěřil s tím, že jsem byl nevěrný, špatně spím. D: Napadlo vás, jak se asi vaše manželka cítila, když jste jí řekl o nevěře? Reflexe jednoduché 06 Reflexe komplexní 07

Otevřené otázky

Vedení rozhovoru: Otázky Past zavřených otázek: dia 01 Zmařené naděje na dialog: nadějná otevřená otázka beznadějně zazděná otázkou zavřenou: dia 02 Dia 1, dia 2

Vedení rozhovoru: otevřené otázky Otevřená otázka je pozvánka k dialogu. Vede k zamyšlení respondenta a k dlouhé odpovědi. Navodí bezpečnou atmosféru důvěry a přijetí, v níž může pacient ventilovat své obavy a dilemata. Úvod rozhovoru: „Rád bych porozuměl vašemu pohledu na věc. Co váš sem přivádí?“ „Tuším, že se obáváte……Povězte mi o tom více.“ 04, 05 Dia 03, dia 04 Cvičení: Zvědavá sousedka 16

Poskytnutí podpory, kompliment

Vedení rozhovoru: poskytnutí podpory Všímejte si pacietových silných stránek a dejte mu najevo, že si vážíte jeho snahy. „Děkuji, že jste dnes přišel včas.“ „Cením si toho, že jste se překonal a přišel.“ „To je dobrá nápad, děkuji.“ „Rád jsem si s vámi popovídal a více vás poznal.“ Cvičení: Poskytování a přijímání komplimentů

Jak učinit z pacienta nepřítele snadno a rychle Dia 5 Identifikujte 3 komunikační zlozvyky

Poskytování informací: Edukace Stručnost Zjistit-informovat-zjistit Souhlas s poskytnutím rady

Vedení rozhovoru: Eedukace Používejte názorné pomůcky, kreslete si spolu Zdůrazněte výhody a přínos léčby pro pacienta. Získejte pacienta jako laického specialistu na svoje onemocnění Nabídněte vytvoření terapeutického týmu (pacient-lékař, případně pacient - rodina-lékař) Externalizujte nemoc. Schizofrenik vs. Pacient se schizofrenií Kardiak vs. Pacient s onemocněním srdce Psychoedukace 10 21

Stručnost jak proč Mluvte v krátkých větách Pacient obtížně udržuje pozornost V jedné větě předávejte jednu informaci Pacient může být nepozorný a roztržitý a obtížně zpracuje více informací najednou V jedné otázce se ptejte na jednu věc Pacient může být sériovými otázkami zmaten Často opakujte Pacient zapomíná 22

Zjistit-informovat-zjistit Co už ví a co chce vědět? Dozví se. Co si o tom myslí? Zjistit-informovat – zjisit dia 09 Pacient je zvědavý: Co to znamená? 23

Souhlas s poskytnutím rady Přídavné motory MR Získejte souhlas před udělením rady. Nechte radu interpretovat pacientem. Potvrzujte přijetí pacienta zdůrazněním pozitivních stránek. Budujte sebedůvěru. Podporujte schopnost svobodného rozhodování, autonomie a vlastní kontroly. Souhlas s poskytnutím rady 01, dia 07 24

Ambivalence: Změna a odpor

Ambivalence Ambivalence je normální, počítejte s ní! Prvním krokem v motivačním rozhovoru je její překonání a vybudování vnitřní motivace ke změně 26

Jak poznat „náladu“ na změnu Odpor? Naladěn na změnu Prezentuje nevýhody současné situace Prezentuje výhody změny Zamýšlí změnu Novou situaci vnímá optimisticky Nenaladěn na změnu Prezentuje výhody současné situace (když neužívám AP, hubnu) Prezentuje nevýhody změny (když budu užívat antipsychotika, ztloustnu) Nezamýšlí změnu Novou situaci vnímá pesimisticky

Jaké další projevy odporu znáte? Odpor: Projevy Jaké další projevy odporu znáte? Dohadování se Skákání do řeči Negativismus (obviňování, nesouhlas „ano, ale“, vymlouvání se, bagatelizace, pesimismus) Ignorování (nepozornost, neodpovídání, nereaguje, mění téma hovoru) Je-li pacient v odporu, není naladěn na změnu a vaše snahy edukovat jej a zajistit tak změnu jeho chování nemají šanci na úspěch!

Odpor: Jak na něj reagovat? Dia 06, 07 Dia 08 Správně Nedohadovat se Nekonfrontovat Nové možnosti nabízet, nevnucovat Uvědomit si, že cílem je, aby pacient si našel řešení odpověď sám Neradit bez souhlasu, nepoučovat Chválit, povzbuzovat, reflektovat Chybně Obhajovat změnu za každou cenu zaujmout expertní roli kritizovat, obviňovat nálepkovat spěchat 29

Odpor: Jak poznat, že je překonán? Odpor překonán, pacient naladěn na změnu Prezentuje nevýhody současné situace Prezentuje výhody změny Zamýšlí změnu Novou situaci vnímá optimisticky Odpor trvá, pacient nenaladěn na změnu Prezentuje výhody současné situace Prezentuje nevýhody změny Nezamýšlí změnu Novou situaci vnímá pesimisticky Pozor na předčasný apel na nutnost změny, hrozí posílení odporu. 30

Není naladěn na změnu? Nalaďte jej! OREL Používejte otevřené otázky Naslouchejte reflektivně Chvalte a podporujte žádoucí chování Shrnujte Zaveďte řeč na možnost změny 31

Jak pomoci pacientovi najít motiv ke změně?

Vedení rozhovoru: hledání motivátoru širší okruh potřeb a tužeb, které mohou být palivem pro aktuální motivaci Navrhněte motivátory 33

Jak zavést řeč na možnost změny, aneb hledání motivátoru Ptejte se na nevýhody současné situace: Co vás v současné době trápí, s čím si děláte starosti? Podpořte diskusi s cílem osvětlit výhody změny: Co byste si přál, aby se změnilo? Kdybyste byl kouzelníkem, a mohl čarovat: co byste změnil? Pátrejte po změnách, které v životě pacient učinil: Kdy v životě jste se rozhodl pro změnu, jako je tato? Jak jste to udělal? Hledání motivátoru 08 34

Jak zavést řeč na možnost změny, aneb hledání motivátoru Nabídka injekční léčby 11 Těžte z minulosti: úspěchy a neúspěchy jako zdroj poučení do budoucna Nacházejte souvislost mezi léky a dosažením životních cílů Oslovte ambivalenci: Upozorněte na rozpory v pacientově názoru na nemoc a léčbu Nechte pacienta sepsat výhody a nevýhody stávající situace a výhody a nevýhody změny Pátrejte po předsudcích a mýtech Práce s grafem Jaké znáte předsudky v souvislosti s léčbou?

Jak býti pacientovi sparingpartnerem v boji proti diabetu Úkol: najděte v ukázkách techniky OREL

Motivační rozhovor: souhrn Stanovte si dosažitelné cíle Budujte partnerství s nemocným Pochopte jeho cíle a hodnoty a využijte jich v budování terapeutického vztahu Předpokládejte, že nemocný má potenciál a touhu po změně Povzbuzujte jej k aktivní účasti Umožněte nemocnému přispět vlastní zkušeností Dodejte nemocnému pocit kontroly nad onemocněním i léčbou, posilujte jeho autonomii 37

Motivační rozhovor: souhrn Povzbuzujte k vyjádření vlastních postojů spíše než udělujte rady bez dovolení. Prozkoumejte jeho ambivalentní postoje ke změně, naslouchejte jim. Spolupracujte při jednání jako rovný s rovným, veďte dialog, varujte se paternalismu Netlačte na pilu, v sázce je dlouhodobý zájem Nevyhrávejte nad pacientem.

Komunikace OREL PAST OREL Otevřené otázky Příkazy Reflexe Empatie Arogance Strašení Tenze OREL Otevřené otázky Reflexe Empatie Laskavost Vede ke zlepšení stavu pacienta a psychické pohodě zdravotníka. 39

Literatura Miller WR., Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people for change. Second edition, The Guilford Press, 2002 Soukup J. Motivační rozhovory v praxi. Portál, 2014