Infekce porodních cest v šestinedělí M.Koucký Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK

Infekce porodních cest - rozdělení Infekce po spontánním porodu Infekce po spontánním porodu vs. císařském řezu vs. císařském řezu Infekce dělohy a okolí, pochvy, porodního poranění, laparotomie, sepse Infekce dělohy a okolí, pochvy, porodního poranění, laparotomie, sepse

Infekce po spontánním porodu Infekce dělohy v současnosti poměrně vzácné (historie - maďarský lékař Ignác Semmelweis ) Infekce dělohy v současnosti poměrně vzácné (historie - maďarský lékař Ignác Semmelweis ) Infikovaná porodní poranění postihující pochvu a hráz – rozpad, riziko sekundárního hojení Infikovaná porodní poranění postihující pochvu a hráz – rozpad, riziko sekundárního hojení

Infikovaná porodní poranění po spontánním porodu Rizikové faktory: větší rozsah poranění (forceps,VEX, rpt hráze III.st.) větší rozsah poranění (forceps,VEX, rpt hráze III.st.) anamnéza recidivujích kolpitid anamnéza recidivujích kolpitid chronické onemocnění matky (především diabetes) chronické onemocnění matky (především diabetes)

Infikovaná porodní poranění po spontánním porodu Etiologicky – především G- enterobakterie, G+ koky (Staf.aureus,GBS, enterokoky), anaerobní bakterie Etiologicky – především G- enterobakterie, G+ koky (Staf.aureus,GBS, enterokoky), anaerobní bakterie Klinický obraz – flegmóna vs. absces Klinický obraz – flegmóna vs. absces Flegmóna – lokální léčba + ATB Flegmóna – lokální léčba + ATB Absces – drenáž + ATB Absces – drenáž + ATB V obou případech vhodný laser. V obou případech vhodný laser. Při rozpadu sutury odložení resutury do vytvoření granulační tkáně

Infekce dělohy a okolí po spontánním porodu Poměrně vzácná Poměrně vzácná Vázaná především na přítomnost lochiometry a/nebo reziduí Vázaná především na přítomnost lochiometry a/nebo reziduí Klinický obraz – (sub)febrilie, bolesti břicha, krvácení, ev.páchnoucí očistky Klinický obraz – (sub)febrilie, bolesti břicha, krvácení, ev.páchnoucí očistky Při průkazu lochiometry a/nebo reziduí vždy instrumentární revize dutiny děložní v ATB cloně + pokračovat v léčbě po výkonu Etiologická agens stejná jako v předchozí skupině Etiologická agens stejná jako v předchozí skupině

Infekční komplikace císařského řezu Časné ( do 7.dne ) vs.pozdní Časné ( do 7.dne ) vs.pozdní Infekce laparotomie vs.porodních cest Infekce laparotomie vs.porodních cest Etiologicky : rané infekce i porodní cesty – nejčastěji stafylokoky,enterobakterie a anaerobní kmeny Etiologicky : rané infekce i porodní cesty – nejčastěji stafylokoky,enterobakterie a anaerobní kmeny

Infekční komplikace císařského řezu Rozdělení : Rozdělení : Infekce porodních cest - puerperální endometritis až pánevní zánět a sepse Infekce laparotomie – flegmona až absces Infekce laparotomie – flegmona až absces

Infekční komplikace císařského řezu Infekce laparotomie – zarudnutí sutury, (sub)febrlilie,sekrece z rány, při abscesu fluktuace Infekce laparotomie – zarudnutí sutury, (sub)febrlilie,sekrece z rány, při abscesu fluktuace Flegmóna – lokální léčba + ATB Flegmóna – lokální léčba + ATB Absces – drenáž (Inadin) + ATB Absces – drenáž (Inadin) + ATB Při drenáži sutury a ev. následné dehiscenci možný buď konzervativní postup a/nebo resutura

Puerperální endometritis a její komplikace Riziko dalšího šíření do pánve a oběhu - sepse Klinický obraz – febrilie nevysvětlitelné jinak,krvácení,bolesti břicha, páchnoucí očistky Klinický obraz – febrilie nevysvětlitelné jinak,krvácení,bolesti břicha, páchnoucí očistky Diff.dg. - IMC, zánět jiného původu, především je NUTNÉ vždy myslet na appendicitis Diff.dg. - IMC, zánět jiného původu, především je NUTNÉ vždy myslet na appendicitis

Puerperální endometritis a její komplikace Rizikové faktory: Rizikové faktory: - protrahovaný porod (vyčerpanost matky,riziko ascenze mikroorganismů... ) - velká krevní ztráta - chronické choroby matky - imunosuprese ( malignity, HIV...)

Puerperální endometritis a její komplikace Diagnostika : klinická – viz klinický obraz Diagnostika : klinická – viz klinický obraz : laboratorní – KO,CRP,Prokalctionin : laboratorní – KO,CRP,Prokalctionin : přístrojová – UZ, CT,MRI – k vyloučení abscedujícího procesu a především k diff.dg. : přístrojová – UZ, CT,MRI – k vyloučení abscedujícího procesu a především k diff.dg. : kultivace – moč, pochva, rána, ev.mateřské mléko : kultivace – moč, pochva, rána, ev.mateřské mléko

Puerperální endometritis a její komplikace Léčba : po vyloučení jiné příčiny zprvu časná empirická léčba širkospektrými ATB, ev.úprava dle citlivosti z kultivací. Léčba : po vyloučení jiné příčiny zprvu časná empirická léčba širkospektrými ATB, ev.úprava dle citlivosti z kultivací.

Puerperální endometritis a její komplikace Nejvýznamnější komplikací puerperální sepse Nejvýznamnější komplikací puerperální sepse Rizikové faktory sepse: - viz výše rizikové faktory endometritis - navíc riziko účasti nosokomiálních kmenů - opožděný nástup empirické léčby

Infekce močových cest v šestinedělí Rizikové faktory: Rizikové faktory: - předchozí anamnéza zejména opakovaných IMC - předchozí anamnéza zejména opakovaných IMC - katetrizace, cévkování - katetrizace, cévkování - dehydratace - dehydratace - operační porod - operační porod

Infekce močových cest v šestinedělí Klinický obraz : chudý – většinou chybí typické příznaky,dysurie,pollakisurie méně časté Klinický obraz : chudý – většinou chybí typické příznaky,dysurie,pollakisurie méně časté Diagnostika: nejčastěji v rámci diff.dg. (sub)febrilií po porodu Diagnostika: nejčastěji v rámci diff.dg. (sub)febrilií po porodu Etiologie: stejní původci jako u puerperálních infekcí porodních cest Etiologie: stejní původci jako u puerperálních infekcí porodních cest Léčba: dle ATB dle citlivosti Léčba: dle ATB dle citlivosti

Puerperální mastitis Není typická jen pro šestinedělí, kdykoli během kojení Není typická jen pro šestinedělí, kdykoli během kojení Klinicky typické zarudnutí prsu a horečka st.C Klinicky typické zarudnutí prsu a horečka st.C Intersticiální vs. parenchymatózní Intersticiální vs. parenchymatózní Flegmona vs. absces Flegmona vs. absces ATB + lok.léčba ATB + drenáž

Sepse jako komplikace purperálních infekcí Nejčastěji navazuje na endometritis a infekci močových cest po císařském řezu Nejčastěji navazuje na endometritis a infekci močových cest po císařském řezu

Definice základních pojmů Infekce = zánětlivá odpověď tkání na působení mikroorganismů Infekce = zánětlivá odpověď tkání na působení mikroorganismů SIRS (syndrom zánětlivé odpovědi) = klinická odpověď na infekci, projevující se dvěma a více znaky SIRS (syndrom zánětlivé odpovědi) = klinická odpověď na infekci, projevující se dvěma a více znaky 1.teplota více jak 38 st.nebo méně jak 36 st. 1.teplota více jak 38 st.nebo méně jak 36 st. 2.puls rychlejší než 90t./min. 2.puls rychlejší než 90t./min. 3.dech rychlejší než 20d./min. 3.dech rychlejší než 20d./min. 4.leukocytóza více jak 12tis./ml nebo leukopenie méně jak 4tis./ml nebo více jak 10% nezralých neutrofilů 4.leukocytóza více jak 12tis./ml nebo leukopenie méně jak 4tis./ml nebo více jak 10% nezralých neutrofilů

Definice Sepse = potvrzená či velmi suspektní infekce a minimálně dvě kritéria SIRS Sepse = potvrzená či velmi suspektní infekce a minimálně dvě kritéria SIRS Těžká sepse = sepse + minimálně jeden dysfunkční orgánový systém Těžká sepse = sepse + minimálně jeden dysfunkční orgánový systém Septický šok = sepse a hypotenze (systolický TK méně jak 90), navzdory suplementaci tekutin Septický šok = sepse a hypotenze (systolický TK méně jak 90), navzdory suplementaci tekutin ACCP – American College of Chest Physicians + SCCM – Society of Critical Care Medicine in : Gropper, MA. Evidence-based management of critically ill pacients: analysis and impletmentation. Anesth. Analgh., 2004, 99: ACCP – American College of Chest Physicians + SCCM – Society of Critical Care Medicine in : Gropper, MA. Evidence-based management of critically ill pacients: analysis and impletmentation. Anesth. Analgh., 2004, 99:

Definice šoku Akutní oběhové selhání s neadekvátní distribucí krve a nedostatečnou perfúzí tkání ve vztahu k jejich metabolickým potřebám Akutní oběhové selhání s neadekvátní distribucí krve a nedostatečnou perfúzí tkání ve vztahu k jejich metabolickým potřebám Kriticky snížená dodávka kyslíku periferním tkáním Kriticky snížená dodávka kyslíku periferním tkáním

Patofyziologie sepse Nadměrná odpověď na infekční zdroj v organismu (endotoxiny,exotoxiny) – vyplavení především TNF-alfa,il-1 a il-6 Nadměrná odpověď na infekční zdroj v organismu (endotoxiny,exotoxiny) – vyplavení především TNF-alfa,il-1 a il-6 Současná aktivace koagulační kaskády cytokiny – poškození endotelu a multiorgánové selhání (95% pacientů má změny koagulačních parametrů, 13% DIC) Současná aktivace koagulační kaskády cytokiny – poškození endotelu a multiorgánové selhání (95% pacientů má změny koagulačních parametrů, 13% DIC)

Klinický obraz sepse 2 a více kritérií SIRS a potvrzená nebo velmi suspektní infekce 2 a více kritérií SIRS a potvrzená nebo velmi suspektní infekce V klinickém obrazu často dominuje horečka nebo hypotermie (febris intermittens), hypotenze, tachykardie V klinickém obrazu často dominuje horečka nebo hypotermie (febris intermittens), hypotenze, tachykardie

Diagnostické metody u septické pacientky spolupráce s lékařem ARO – intenzivní péče na JIP spolupráce s lékařem ARO – intenzivní péče na JIP hemokultury (3 sady pro aerobní i anaerobní kultivaci) hemokultury (3 sady pro aerobní i anaerobní kultivaci) zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální rozpočet KO) zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální rozpočet KO) laboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, snížení AT III atd. laboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, snížení AT III atd. RTG S+P,UZ verifikace lochiometry,pánevních abscesů, rezidua post abortum, partum, CT, MRI apod. RTG S+P,UZ verifikace lochiometry,pánevních abscesů, rezidua post abortum, partum, CT, MRI apod. epidemiologické znaky infekce - komunitní vs. nozokomiální infekce (rezistence ) epidemiologické znaky infekce - komunitní vs. nozokomiální infekce (rezistence )

Léčba sepse Symptomatická terapie - JIP a intermediární péče Symptomatická terapie - JIP a intermediární péče Monitorování oběhu,dechu,oxémie, doplnění cirkulujících tekutin – velkoobjemová substituce krystaloidy a koloidy u septického šoku, oxygenoterapie, oběhová podpora (noradrenalin), zavedení periferních i centrálních katétrů, UPV, event. eliminační metody ( plasmaferéza, hemodialýza…) Monitorování oběhu,dechu,oxémie, doplnění cirkulujících tekutin – velkoobjemová substituce krystaloidy a koloidy u septického šoku, oxygenoterapie, oběhová podpora (noradrenalin), zavedení periferních i centrálních katétrů, UPV, event. eliminační metody ( plasmaferéza, hemodialýza…) Antibiotika (empirická i cílená terapie) Antibiotika (empirická i cílená terapie) Chirurgické řešení - evakuace abscesů apod. Chirurgické řešení - evakuace abscesů apod. Úprava vnitřního prostředí Úprava vnitřního prostředí

Volba antibiotika Kombinovaná terapie ATB s užším spektrem vs.monoterapie širokospektrými ATB Kombinovaná terapie ATB s užším spektrem vs.monoterapie širokospektrými ATB Kombinovaná terapie – výhody: Kombinovaná terapie – výhody: Rozšíření spektra u empirické léčby Rozšíření spektra u empirické léčby Polymikrobiální charakter infekcí Polymikrobiální charakter infekcí Aditivní či synergní efekt = zlepšení klinické odpovědi Aditivní či synergní efekt = zlepšení klinické odpovědi Snížení rizika rezistence Snížení rizika rezistence

Volba antibiotika Beta-laktamová ATB + aminoglykosidy Beta-laktamová ATB + aminoglykosidy Karbapenemy (imipenem+cilastatin,meropenem…) Karbapenemy (imipenem+cilastatin,meropenem…) Cefalosporiny 3. a 4.generace Cefalosporiny 3. a 4.generace

Komplikace a prognóza sepse Multiorgánové selhání - MODS Multiorgánové selhání - MODS - syndrom akutního respiračního selhání - ARDS - 40% septických nemocných - akutní renální selhání (zvýšená urea a kreatinin) - cirkulační selhání - hypotenze (systolický tlak <90 mmHg) - DIC - gram-negativní sepse - selhání GIT - zvracení, průjem, krvácení (stresový vřed) - jaterní selhání - zvýšený bilirubin, ALT, AST a další. - poškození CNS - alterace vědomí celková letalita sepse až 27% letalita septického šoku 50% celková letalita sepse až 27% letalita septického šoku 50%

Závěry Puerperální infekce nejvýznamnějšími komplikacemi po porodu Puerperální infekce nejvýznamnějšími komplikacemi po porodu Nejzávažnější komplikací sepse Nejzávažnější komplikací sepse Časná empirická léčba septické pacientky antibiotiky zlepšuje prognózu pacientek Časná empirická léčba septické pacientky antibiotiky zlepšuje prognózu pacientek Komplexní péče o pacientku ve spolupráci s lékařem ARO (intenizivistou) Komplexní péče o pacientku ve spolupráci s lékařem ARO (intenizivistou)

Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost