ÚSZS Středočeského kraje Záchranná služba Praha - venkov ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Seminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav MUDr. Jana Šeblová ÚSZS Středočeského kraje Záchranná služba Praha - venkov

Stres, stresor a jejich význam stres = stav živého organismu při mobilizaci obranných/nápravných opatření - není to poškození systému! stresor = příčina, která stres vyvolala při ohrožení organismu se spouští poplachová reakce, která mobilizuje energetické zdroje a má vést k obnově homeostázy spustí se soustava „přednastavených“ rozhodnutí

Reakce na stresor 1. fylogenetická odpověď celého druhu 2. učení jednotlivce během jeho života při silném stimulu však nad naučeným převládne stará fylogenetická paměť automatické spuštění reakce má výhody (rychlost reakce), ale i nevýhody (nemusí být adekvátní) dnes již mnoho mechanismů neúčelných, neprospěšných či dokonce škodlivých

Poplachová reakce cílem:rychlé uvolnění energie, nerušená činnost CNS, optimální redistribuce krevního objemu (mozek, myokard, kosterní svaly), změny vodního a elektrolytového hospodářství nervový systém - spuštění a rychlé změny hormonální systém - pomalejší změny během poplachové reakce

Poplachová reakce - pokr. RTF - nespecifické aktivační mechanismy reflexy somatosenzorické, visceromotorické a endokrinní - jsou již nepodmíněné v intenzitě stresové odpovědi jsou značné individuální rozdíly při opakování zátěžové situace a jejím zvládnutí stresové odpovědi postupně slábnou - podstata ADAPTACE

Adaptace jedna ze základních charakteristik živé hmoty pomáhá přežít při změně zevních podmínek adaptace začíná dokonce již na subcelulární úrovni

Pozitivní a negativní význam stresu stresová reakce nezávisí na objektivní intenzitě stresoru, ale jak byl organismem signál vnímán méně intenzivní stres vede k adaptaci, zlepšení výkonu, je předpokladem aktivního života („eustres“) neřešitelný stres vyžaduje množství energie a vede k rozvrácení homeostázy („distres“)

Duševní (mentální) stres rychlé změny sociálního prostředí selekce informací při nadměrné stimulaci stresující je i senzorická (informační) deprivace schopnost lidského mozku (na rozdíl od počítačových modelů) přisoudit informaci subjektivní hodnotu o motivech chování často rozhoduje podvědomí

Specifika lidského mozku mozkový kmen - zajišťuje rytmičnost metabolismu, tato rytmičnost velmi setrvačná (výkyvy hladiny hydrokortisonu se nemění bez ohledu na noční práci…) v mozkovém kmeni i oblasti pro udržení vědomí automatizované chování - při duševním stresu porušeno

Specifika lidského mozku schopnost abstrakce, generalizace, symbolizace stresové mechanismy původně pro fyzické ohrožení přeneseny do oblasti společenské a symbolické poplachová reakce spuštěna úzkostí úzkost vzniká aktivací limbického systému, který je nejvíce spjat s emocemi úzkost se stupňuje nejistotou, nedostatkem informací repetitivní úkony zvyšují sebekontrolu - narůstání významu rituálů

Druhy stresu běžný stres - součástí běžného života, má i pozitivní funkci, zlepšuje adaptaci kumulativní stres - sčítání zátěže z jednotlivých oblastí života - může již být nadměrný nebo vede k syndromu vyhoření Critical Incident Stress - při kritické události, silný, jednorázový PTSP - kumulace psychologických problémů

Kritická událost (Critical Incident) Definice: jakákoliv událost natolik emocionálně silná, že přesahuje běžné ADAPTAČNÍ schopnosti člověka, vyvolá neobvykle silnou emocionální reakci, může negativně ovlivnit schopnost zdravého jedince fungovat během této událost nebo i poté, co přestala působit

Příklady kritických událostí smrt kolegy během výkonu služby vážné zranění během výkonu služby sebevražda kolegy vážné opakované nehody traumatická smrt dítěte medializované události COKOLIV, CO JE JAKO KRITICKÉ VNÍMÁNO!!!

Kritické události - ošetřování dětí

Kritické události - ošetřování dětí

Kritické události - hromadné dopravní nehody

Kritické události - hromadné dopravní nehody

Kritické události - hromadné dopravní nehody

Kritické události - zásahy při přírodních katastrofách

Kritické události - smrt mladých lidí

Kritické události - ohrožení vlastní nebo kolegů

Kritické události - ohrožení vlastní nebo kolegů

Složky odpovědi na stres: fyzické vycházejí z poplachové reakce: zvýšený TK, Tf žízeň, pocení, nevolnost, slabost, zvracení dechové obtíže bolest na hrudi křeče, záškuby bolest hlavy obtíže s viděním

Složky odpovědi na stres: kognitivní zmatenost, snížení pozornosti, koncentrace, potíže s pamětí nerozhodnost zhoršené abstraktní myšlení, zhoršené řešení problémů obviňování někoho zvýšené nebo naopak snížené uvědomování si okolního dění

Složky odpovědi na stres: emocionální úzkost, nejistota, obavy, deprese, strach agitovanost, vznětlivost, hněv pocit viny popření akutní panická ataka ztráta emoční kontroly neadekvátní emoční odpověď pocit zahlcení

Složky odpovědi na stres: behaviorální změny v aktivitě, neschopnost odpočinku stáhnutí do sebe podezřívavost zvýšená lekavost změny v řečovém projevu emocionální výbuchy změna chuti k jídlu (snížení/zvýšení) nespecifické tělesné obtíže

Stresová odpověď VYSOCE INDIVIDUÁLNÍ teorie cílového orgánu - dáno genetickou výbavou (kardiovaskulární systém, GIT, dýchací, imunitní, pohybový aparát…) vliv chování na stresové odpovědi (rodičovské/pečovatelské modely chování) osobní životní zkušenosti a vlivy

Příklady klinických stavů s podílem následků stresu kardiovaskulární systém (ICHS, hypertenze, arytmie) GIT (vředy, kolitida, poruchy motility) pohybový systém (vertebrogenní obtíže, tenzní bolesti hlavy, náchylnost k úrazům) dýchací systém (astma, hyperventilace) imunitní systém (infekce, alergie, autoimunitní choroby, nádory)

Představa o záchranářích „syndrom Johna Wayna“ - rozhodnost, akceschopnost, nezranitelnost, železné nervy, neustálé řešení kritických situací…. v seriálech ze záchranářského prostředí je neustálý hektický ruch, hraničící s chaosem

Realitu práce všichni známe... nekonečná trpělivost při čekání na práci a při jednání s opilci a komočními pacienty… schopnost rozhodnutí nesmí znamenat zbrklost akceptování zodpovědnosti určitá izolace schopnost empatie sociální inteligence pokora

Osobnostní charakteristiky záchranáře orientace na detaily, obsedantně-kompulsivní rysy potřeba řídit ochota podstoupit vysoké riziko vysoká potřeba stimulace vysoká potřeba okamžitého ocenění vysoká odolnost vůči zátěži orientace na činnost vnitřní motivace

Techniky zvládání stresu Praktická ukázka Dotazník technik zvládání stresu

Techniky zvládání stresu pozitivní techniky zvládání stresu: cvičení - snižování svalového napětí, podporuje relaxaci, vylučování endorfinů, posiluje svaly, zrychluje se metabolismus, snižuje chuť k jídlu relaxace: psychické zklidnění, podporuje pocit sebekontroly, tlumí soustředění na starosti, snižuje svalové napětí výživa: jídlo, tekutiny, vitamíny, pozor na alkohol a nikotin...

Techniky zvládání stresu kontraproduktivní mechanismy reakce na stres: tendence k nadměrné kontrole událostí a jevů rezignace na kontrolu nad vlastním životem abúzus alkoholu a ostatních psychoaktivních látek repetitivní kompulze

Akutní reakce na stres přechodná porucha, avšak závažně významná odpověď na výjimečný duševní nebo fyzický stres projevy: zúžení vědomí, pozornosti, dezorientace, stažení nebo naopak agitovanost, hyperreaktivita může být amnézie

Syndrom vyhoření objevuje se v důsledku dlouhodobého stresu častý u profesí s častým stykem s lidmi častý tam, kde je vysoká zodpovědnost dochází ke zničení adaptačních mechanismů a schopnost vyrovnat se se zátěží tři složky syndromu vyhoření: 1. emocionální vyčerpání 2. depersonalizace 3. snížená osobní výkonnost

Projevy syndromu vyhoření 1. fáze: přetrvávající vznětlivost, úzkost, poruchy koncentrace, bolesti hlavy, zapomínání 2. fáze: odkládání povinností, nespolehlivost, snížení schopnosti jednat, stažení se do sebe, únava, zvýšená spotřeba alkoholu, cigaret 3. fáze: fyzické vyčerpání, projevy deprese, chronické bolesti hlavy, emocionální únava, suicidální myšlenky

Posttraumatická stresová porucha rozvoj po expozici kritické události, s následnou reakcí strachu, bezmocnosti, děsu příznaky trvají déle než měsíc je významný stav nepohody zasažení sociálního, pracovního i rodinného života

Posttraumatická stresová porucha: příznaky vtíravé myšlenky (přetrvávají nepříjemné vzpomínky na událost, sny nebo pocit, že se událost znovu vrací, při vzpomínce výrazný pocit psychické nepohody i silné fyziologické reakce) vyhýbání (myšlenkám a činnostem, které připomínají událost, neschopnost přesně si vybavit určité části, snížení zájmu, odcizení ostatním lidem, zúžené prožívání, pocit omezení budoucnosti…)

Posttraumatická stresová porucha: příznaky (pokr.) hypervigilance (potíže se spánkem, vznětlivost, výbuchy vzteku, obtíže se soustředěním, nadměrná čilost, nadměrná lekavost…)

CISM Critical Incident Stress Management příprava a prevence před kritickou událostí debriefing (do 24 - 72 hodin) odložený debriefing - (až do 3 měsíců) defusing (do 8 hodin) demobilizace (po ukončení směny) podpora na místě události (on-scene support) individuální krizová intervence podpora rodinných příslušníků následné služby

CISM předpoklad působení technik CISM: vytvoření odolnosti proti psychologické traumatizaci (PTSP), vede k pochopení reakce na krizovou událost normalizuje stresovou reakci a obnovuje normální úroveň fungování jedince učí vhodné mechanismy adaptace na stres je zaměřen na specifická profesní rizika

CISM je: diskuze proces podpora strukturované setkání po události, týkající se právě kritické události systém prvků a postupů, cílem je preventivní působení na možnou psychologickou morbiditu (80% účastníků zvládne kritickou událost bez rozvoje PTSP)

CISM není: psychologická nebo psychiatrická léčba psychoterapie, i když využívá podobných technik jako některé školy psychologické poradenství

CISM Komu je určen? při kritické události rozlišujeme: primární oběti - postižené nehodou, katastrofou (těm jsou určeny další podpůrné psychologické služby) sekundární oběti: záchranáře (nutnost odložení emocí během výkonu práce!!) přihlížející, svědkové neštěstí členové rodin sekundárních obětí

Historické kořeny většinou během válečných událostí, cílem technik podobných dnešnímu debriefingu bylo obnovení akceschopnosti vojáků 1. světová válka - individuální pohovor s psychiatrem, vyšší účinnost okamžitě poskytnuté psychologické pomoci 2. světová válka - Dr. S.L.A. Marshall, velmi podobné dnešnímu pojetí debriefingu

Historické kořeny - pokračování Korea, Vietnam - Marshallovy debriefingy první výzkumný projekt, který prokázal význam debriefingu - během Libanonské války v roce 1982 Mitchellův model prvně popsán v roce 1983

Debriefing - popis a vysvětlení fází úvod - vysvětlení účelu, co bude probíhat fáze faktů - jméno, úloha při události, co se stalo… všichni fáze myšlenek - přechodová fáze k emocím fáze reakcí - emocionální úroveň fáze symptomů - shrnutí, vysvětlení symptomů fáze učení - přechod zpět na kognitivní úroveň, vysvětlení technik zvládnutí stresu návrat na výchozí úroveň - ukončení sezení

Defusing - popis a vysvětlení fází úvod - totožný jako u debriefingu průzkum - spojení fáze myšlenek, faktů a reakcí, naslouchání a identifikace symptomů stresové odpovědi informace - shrnutí informací, seznámení s možnostmi zvládnutí stresu, uzavření sezení a stanovení pokračování

Demobilizace na konci směny při katastrofách velkého rozsahu 10 minut informace, týkající se příznaků stresu, technik zvládnutí stresu, praktická doporučení (jídlo, spánek, alkohol…) odpočinek a relaxace 20 minut demobilizace má usnadnit odpočinek, „vypnutí“

Podpora na místě události aktivní vyhledání osob s projevy stresu (pracovníci s příznaky, vedoucí zásahu, svědci a rodinní příslušníci obětí, kteří jsou přítomni na místě…) krátká, účelná podpora má stabilizovat situaci, obnovit fungování (v průběhu zásahu!) má normalizovat zkušenost

Členové týmu a jejich funkce vedoucí pro debriefing - odborník z oblasti duševního zdraví (psycholog, lékař), vhodná praxe, vede celé sezení spoluvedoucí - víc času na naslouchání, pozorování - vstupuje s podporou vedoucího peer - stejného profesního zaměření jako skupina, procházející debriefingem

Tým pro CISM - ideální stav vedoucí týmu CISM - supervize, vzdělávání, výběr členů, vyhodnocování koordinátor - organizační řízení odborníci na duševní zdraví - lékaři, psychologové, účastní se dle potřeby sezení debriefingu peerové - podpora v terénu týmový styčný důstojník - spolupráce se sponzory, technická a administrativní podpora

Problematika výzkumu v oblasti CISM „… při studiu psychických dějů jsme současně diváky i herci…“ (Profesor Josef Charvát) CISM má mít preventivní působení, těžko se měří porucha, která nenastala obtížné stanovení výzkumných skupin dle zásad EBM, zejména obtížné vytvoření kontrolní skupiny

Problematika výzkumu v oblasti CISM nelze někomu upřít podpůrné služby, např. kvůli randomizaci náhodnost výskytu kritických událostí - nemožnost plánování většinou malá velikost zkoumané skupiny z hlediska statistiky nepřesné definování intervence pomocí debriefingu

Některé studie z oblasti CISM 1994 - vojáci války ze Zálivu, náchylnost k onemocnění 1996 - záchranáři po zemětřesení 1996 - ženy po potratu, výskyt depresí 1996 - oběti automobilových nehod 1997 - oběti požáru, výskyt PTSP 1999 - oběti násilí, PTSP, deprese

Některé studie z oblasti CISM 1997 - pracovníci zásahových jednotek po hurikánu 2000 - vojáci z mírové mise - deprese, úzkost, požívání alkoholu, PTSP 2000 - vojáci a hasiči po zásahu při automobilové nehodě v tunelu

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR - 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR - 2003

Dotazníková studie ČR 2003 Syndrom vyhoření: do 2 kladných odpovědí - bez rizika 3-5 -počínající 6-8 - rozvoj 9-10 akutní potřeba odborné péče

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Dotazníková studie ČR 2003

Děkuji Vám za pozornost Další program: Přestávka Praktická ukázka -PhDr. B. Čepická Diskuze