Chyby a omyly práce porodníka doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Chyby a omyly na porodním sále etické profesní - vedení dokumentace - interpersonální komunikace - lékařské postupy

Zásady při příjmu těhotné na porodní sál aspekce zevních rodidel (prolaps pupečníku) poslech plodových ozev (potvrzení vitality plodu) podrobný sběr anamnestických dat, nejen opis mnohdy nedokonalých záznam z těhotenské legitimace (zodpovídá lékař podepsaný v porodopise) změření pánevních rozměrů, zevní vyšetření k určení polohy a postavení plodu, vyhmatání výšky a směru krční rýhy k časné diagnóze nepoměru mezi hlavičkou a pánví, event. patologických poloh plodu

Zásady při příjmu těhotné na porodní sál vaginální vyšetření lékařem, obzvláště před podáním klyzmatu při odteklé plodové vodě vstupní kardiotokografie na pracovišti vybaveném monitorem je nezbytným požadavkem; záznam vyšetření teploty, krevního tlaku, pulsu a moče, tělesná hmotnost rodičky vstupní amnioskopie by měla být provedena u všech těhotných (pokud je technicky možná)

Zásady při příjmu těhotné na porodní sál příjem - intimita i při telekomunikaci s příchozí těhotnou vyšetření – vždy jedna žena příjem rodičky by měl být uzavřen rozvahou o strategii vedení porodu pečlivé vedení časového záznamu platí pro celý průběh porodu (kontrola nastavení času na všech používaných monitorovacích systémech a přístrojích)

Chyby a omyly na porodním sále málo pečlivě, chybně a nepřehledně vedená zdravotní dokumentace nedostatečné zhodnocení závažnosti stavu rodičky (u většiny i fatálně končících případů zprvu ženy udávají jen neurčité obtíže – pocit neobvyklé únavy, bolest hlavy, nauzeu ap., a teprve v dalším období nastává někdy i neobvykle rychlý spád událostí nebo hypoxie plodu) nepoznaný nepoměr, patologické polohy, poruchy naléhání

Chyby a omyly na porodním sále o způsobu vedení porodu patologického těhotenství rozhoduje nezkušený lékař neprofesionální vedení pohovoru a vysvětlování problematiky rodičce a jejímu partnerovi nedostatečně taktní, zvláště imperativní chování personálu vůči rodičce nebo jejímu partnerovi

Chyby a omyly na porodním sále VIP a pacientky kolegů - informovat dotyčného lékaře/kolegyni - jasná dohoda o péči o těhotnou/rodičku - vaginální vyšetření POUZE po dohodě s dotyčným - i když kolegu nemusím, vždy se vyjadřovat pozitivně (na prvním místě je těhotná a ne můj vztah s kolegou)

Chyby a omyly na porodním sále VIP a pacientky kolegů - staršímu kolegovi nabídnout pomoc (pokud ji neodmítne bezplatný a časově nenáročný způsob vzdělání) - po svolení pozorovat porod, ošetření poranění atd. - v kvalitě poskytované péče nesmí být rozdíl VIP a non VIP - zachovat si vlastní důstojnost a NIKDY se VIP nepodbízet (lékař slouží ALE NENÍ SLUHA)

Chyby a omyly na porodním sále VIP a pacientky kolegů - máme tyto pacientky rádi, ubude hromada práce a odpovědnosti - nikdo z nás nemládne a za čas ………

Průběh I. doby porodní vaginální vyšetření cca po 2–3 hodinách (pochopitelně dle průběhu porodu, vždy po odtoku plodové vody a na konci I. doby porodní) rektální vyšetření (nepoužívá se na všech našich pracovištích) děložní činnost

Průběh I. doby porodní kontrola vstupování hlavičky, změny nálezu na děložním hrdle a děložní brance krevní tlak, puls a teplota po 2–3 hodinách srdeční frekvence plodu – alespoň intermitentní kardiotokografické sledování

Průběh I. doby porodní dbát na vyprazdňování močového měchýře (zejména pokud byla podána epidurální analgezie) rodička by neměla ležet na zádech (prevence aortokaválního kompresivního syndromu), měla by být v poloze, která jí nejvíce vyhovuje, zejména v sedu (balon, speciální porodnická křesla), měla by být doporučena chůze. Pokud žena vyžaduje polohu vleže, pak zásadně na boku, který odpovídá postavení plodu

Chyby a omyly na porodním sále chybné určení začátku porodu pozdní diagnóza příčin dystokie předčasná dirupce vaku blan nevhodné dávkování oxytocinu (nedostatečné a neúčinné, nebo naopak nadměrné s možností tachysystolie a hypoxie plodu)

Chyby a omyly na porodním sále nekorigovaná hyperaktivita děložní (fyziologické jsou tři kontrakce během 10 minut) nevhodné nebo špatně načasované podání léků nebo analgezie poloha vleže na zádech (podmínka pro kvalitní kardiotokografický záznam) zanedbání polohování ženy pro usnadnění porodního mechanismu, zejména vnitřní rotace hlavičky plodu

Chyby a omyly na porodním sále malá trpělivost při zadním postavení plodu, kdy je téměř vždy fyziologicky prodloužena I. doba porodní porod, kdy plod zaujímá zadní postavení, je vždy bolestivější (i při podání epidurální analgezie), protože hlavička záhlavím více utlačuje lumbosakrální nervový plexus než při předním postavení plodu snaha za každou cenu vyhovět požadavku rodičky o zvýšení efektivity analgezie – hrozí předávkování systémovými analgetiky a sedativy v neprospěch plodu nebo překročení epidurální analgezie v epidurální anestezii

Chyby a omyly na porodním sále osamělá rodička (nepřítomnost porodní asistentky) chaotické jednání personálu porodního sálu v případě akutně vzniklých problémů a narušení pohody ostatních rodiček a zejména jejich doprovodu zbytečný hluk na porodním sále (zvýšená hlasitost kardiotokografických přístrojů, hlučná komunikace personálu) špatný odhad osobnosti rodičky

Průběh II. doby porodní II. doba porodní by neměla trvat déle než 60 minut vaginální vyšetření je nutné k upřesnění nálezu a zjištění dokončené vnitřní rotace hlavičky poslech plodových ozev po každé kontrakci správné chránění hráze, event. včasná epiziotomie mechanismus porodu předního raménka (fraktura klavikuly a parézy plodu, poškození svalstva perinea)

Průběh II. doby porodní Problémy ve II. době porodní nastávají ze dvou důvodů: pomalá progrese hlavičky porucha děložní činnosti

Průběh II. doby porodní Pomalá progrese hlavičky - vedle slabých porodních sil je třeba uvažovat i o jiných příčinách dystokie (nepoměr, vysoký přímý stav ap.) pak včas indikovat císařský řez - použití kleští nebo Kristellerovy exprese je v případě kefalopelvického nepoměru a vysokého přímého stavu kontraindikováno

Průběh II. doby porodní Porucha děložní činnosti (sekundární hypoaktivita): stimulace infúzí s oxytocinem nevyčerpáváme rodičku předčasným, a proto zbytečným tlačením

Chyby a omyly pozdní diagnóza dystokie nediagnostikovaná hypoxie plodu netrpělivost a předčasné užití břišního lisu porušení zásad sterility nedodržení zásad porodního mechanismu (chybění polohování, nucení k porodní poloze na zádech) zadržování hlavičky na hrázi

Chyby a omyly chyby při porodu ramének plodu nedostatečná péče o vyprazdňování močového měchýře analgezie za každou cenu špatně načasované podání analgetik a sedativ, rozšíření epidurální analgezie na epidurální anestezii (hrozí farmakologické ovlivnění plodu, zhoršení spolupráce rodičky)

Chyby a omyly u porodu je pokud možno ticho a klid mluví jen jeden člověk otec u pomáhá na pokyny porodníka, ale je zticha rodička nesmí být rušena, musí slyšet zřetelně a srozumitelně porodníka medici – větší počet (vždy souhlas), ale ticho !!!

Průběh III. doby porodní Prevencí patologií ve III. době porodní JE OPĚT trpělivost personálu porodního sálu

Průběh III. doby porodní přesně po porodu předního raménka vést aktivně III. dobu porodní (farmakologicky) bezprostředně po porodu přikládat novorozence k prsům matky, povolit partnerovi rodičky sledovat poporodní ošetření novorozence a pak uložit dítě v blízkosti matky vyčkat odloučení placenty při přesném měření krevní ztráty (velikost krevní ztráty je hlavním kritériem pro aktivní postoj porodníka)

Průběh III. doby porodní kontrolovat močový měchýř a pečovat o jeho vyprazdňování (plný močový měchýř může být příčinou děložní hypotonie, která patří k nejzávažnějším porodnickým komplikacím) pečlivě prohlédnout placentu a plodové obaly moč se po porodu kvalitativně vyšetří, zejména s ohledem na proteinurii

Průběh III. doby porodní včasná a pečlivá kontrola porodních cest v porodnických zrcadlech správná operační technika ošetření porodních poranění monitoring krevního tlaku a pulsu (CAVE: těhotná dlouho kompenzuje TK, tachykardie !!!!

Chyby a omyly malá pozornost nebo dokonce nepřítomnost personálu porodního sálu u lůžka rodičky před porodem placenty (náhlá a masivní hemoragie) Küstnerův hmat (hrozí spazmus děložní branky) Crédéův hmat nebo masáž dělohy při neodloučené placentě nedokonalá prohlídka celistvosti placenty a obalů plodu přerušení infúze s oxytocinem po porodu dítěte

Chyby a omyly izolace dítěte od matky (žena pak hůře snáší i nepatrné komplikace) přehlédnuté porodní poranění chybně odhadnutá porodní krevní ztráta, podcenění krevních ztrát, chybění zajištění venózního řečiště rodičky, event. rané nedělky (v případě rozvinuté hypovolémie hrozí technické problémy s kanylací periferních vén) pozdní podání náhradních roztoků;

Chyby a omyly případné operační výkony prováděné bez dokonalé anestezie nedostatečná kontrola rodičky ve IV. době porodní, tj. kontrola krevního tlaku, pulsu, teploty, výšky děložního fundu a zevního krvácení předčasná extrakce epidurálního katétru, aby v případě eventuální revize porodních cest nebylo třeba podávat celkovou anestezii

Chyby a omyly RCUI- EDA-12 hod KP + gemini přítomnost ARO Hamilton – informace těhotné? GBS – informace těhotné o včasném přijetí