Dysfagie

Fyziologické polykání Fylogeneticky primární funkce orofaciálního traktu Vrozená schopnost, která je přítomna u vyvíjejícího se plodu Správná funkce nezbytná pro hydrataci a výživu organismu Dospělý člověk polkne cca 580x za den Polykání je proces probíhající v několika fázích: Přípravná fáze Orální fáze Faryngeální fáze Ezofageální fáze

Kognitivní fáze polykání

Přípravná orální fáze Začíná ve chvíli, kdy jídlo nebo tekutina vstupují do úst Rozkousání, rozmělnění a smíchání se slinami za účelem Formování bolusu Spodní čelist Rty Jazyk Zuby Žvýkací svaly, bukální svaly Trvání: variabilní v závislosti na typu potravy Dýchání: skrze nazální cestu (ústa uzavřena) .

Orální fáze transportní Posun bolusu směrem k orofaryngu Kontrakce rtů a bukálního svalstva Propulzní pohyb bolusu vytvořený tlakem jazyka na tvrdé patro Elevace vela Trvání: 1-1.5 s Dýchání: nazální cestou

Faryngeální fáze Začíná ve chvíli, kdy bolus dorazí na orální a orofaryngeální rozhranní (isthmus faucium/ faucial pillars) Zdvih kořene jazyka Elevace vela – uzavření nazální dutiny Uzavření hltanové úžiny – kořen jazyka a stěna hltanu Zdvih os hyoideum a hrtanu Uzávěr hrtanu – epiglottis, vestibulární řasy a addukce hlasivek (apnoická pauza – 0,3-2.7s) Pasivní usměrnění bolusu do piriformních recesů Relaxace ezofageálního sfinkteru – m. cricopharyngeus – trvalý tonus

Ezofageální fáze Probíhá autonomně Posun bolusu peristaltickou vlnou cca 12cm/s od horního ezofageálního sfinkteru k dolnímu ezofageálnímu svěrači čas: 8-20 s, může být ovlivněno věkem Respirace: nosem, ústy

Fáze polykání

Neurofyziologie polykání

Neurofyziologie polykání Kortex – iniciace, kontrola a korekce motorického průběhu polykání (apraxie) + kognitivní procesy zrakového rozpoznání (Agnosie) PMC Pemotorický kortex SMA PSC Insula Anteriorní část cingulárního kortexu Hemisferální lateralizace nejasná PH – volní fáze polykání? LH – reflexní ? Subkortikální struktury Thalamus BG Interakce aferentních senzorických a eferentních motorických neuronů Mozkový kmen – základní motorický plán faryngeální fáze polykání Pons Medulla oblongata Hlavové nervy Mozeček

Struktury mozkového kmene Nucleus tractus solitarius Primární senzorické jádro n.VII, IX, X Aferentace z faryngu a laryngu Aferentace ze senzorického jádra n.V v pontu NTS má přímé spojení pouze s jedním motorickým jádrem Nucleus ambiguus Primární motorické jádro n.IX, X, XI Masivní spojení s ostatními motorickými jádry n. V, VII, XII Motorická kontrola svalů faryngu, laryngu a ezofagu Senzorická informace z NTS integrována do tvoření motorického plánu N. laryngeus superiror vstupuje nejen do NTS ale i přímo do NA a umožňuje přímou modulaci motorické reakce v podobě reflexního kašle při průniku tekutin do laryngu

Hlavové nervy n. trigeminus n. facialis n. glossopharyngeus Senzorická inervace DU Maxilární větev inervuje měkké a tvrdé patro, alveoly, zuby, rty Mandibulární větev inervuje jazyk, sliznici tváří, dolní ret Motoricky inervuje žvýkací svaly Narušení formování bolusu – kousání do jazyka, hromadění reziduí na spodině úst n. facialis Motoricky inervuje mimické svalstvo obličeje Porucha orální fáze – kousání do bukální sliznice, leaking tekutin a slin Chuť anteriorní části 1/3 jazyka n. glossopharyngeus Senzoricky inervuje orofarynx, kořen jazyka Motoricky inervuje m. stylopharyngeus – elevace pharyngu Poškození často společně s n.X Jednostranné poškození naruší elevaci vela (příznak opony)

Hlavové nervy n. vagus n. hypoglossus Motorická inervace z nc. ambiguus Senzorická inervace z NTS Motorická a senzorická inervace měkkého patra, hltanu, hrtanu, jícnu a žaludku n. laryngeus superior Externí větev inervuje m. cricothyreoideus – poškození oslabuje napětí hlasivek a omezuje hlasový rozsah Interní větev – senzorická inervace supraglottis, zadní části hrtanu a sliznice piriformních recesů – anestezie oblasti může vyvolat dysfagii s aspirací N. laryngeus recurrens Inervuje svaly hrtanu M. cricoarytenoideus posterior – jediný abduktor Jednostranná obrna vyvolá ipsilaterální parézu Oboustranná obrna – obstrukce dýchacích cest n. hypoglossus Motorická inervace jazyka – obrna způsobí potíže s formováním bolusu

Větve n. vagus

Co je dysfagie? Predeglutivní Intradeglutivní Postdeglutivní Porucha polykání manifestující se částečnou nebo úplnou ztrátou schopnosti bezpečně a efektivně jíst a pít Predeglutivní Intradeglutivní Postdeglutivní

Typy Aspirace

etiologie Central nervous system (CNS) Peripheral nervous system Cerebral vascular accident (e.g., brain stem or pseudobulbar palsy) Head trauma Parkinson disease Wilson disease Multiple sclerosis Amyotrophic lateral sclerosis Brain stem tumors Miscellaneous congenital and degenerative disorders of CNS Peripheral nervous system Bulbar poliomyelitis Peripheral neuropathies (e.g., diphtheria, botulism, rabies, diabetes mellitus) Motor end plate Myasthenia gravis Muscle Muscular dystrophies Primary myositis Metabolic myopathy (e.g., thyrotoxicosis, myxedema, steroid myopathy) Amyloidosis

Incidence dysfagie u CMP ve statistikách kolísá od 25% do 81% -- rozdílné metody selekce pacientů - rozdílné diagnostické metody nejsou stejně senzitivní - definice co to je dysfagie - doba hodnocení od začátku výskytu

Narušení přípravné a orální fáze Nedostatečný retní uzávěr - drooling Nedostatečný rozsah pohybu jazyka – porucha formování bolusu – redukovaná svalová síla Potíže s kousáním žvýkáním – slabá kontrakce , omezená rotace mandibuly Části bolusu zapadají do anteriorního sulcu – redukovaná labiální tenze Části bolusu zapadají do laterálního sulcu – redukovaná bukální tenze Potíže s posunem bolusu do orofaryngu – prodloužení orální fáze – senioři! Snížená schopnost senzitivní kontroly Slabý propulzní tlak – omezení síly a elevace

Narušení faryngeální fáze Velofaryngeální insuficience (nasal reflux) Zpožděná iniciace reflexní fáze – preduglitivní aspirace Porucha časování – elevace hrtanu první děj Hypotonie faryngu – rezidua na stěnách hltanu a ve valekulách – postdeglutivní aspirace Nedostatečný anteriorní posun zadní stěny hltanu – slabá propulze bolusu Redukovaná elevace hrtanového komplexu - nedostatečný uzávěr glottis - největší riziko laryngeální penetrace/aspirace Neadekvátní otvírání horního jícnového svěrače – cricofaryngeální dysfunkce – rezidua v piriformních recesech

Predeglutivní Aspirace

Intradeglutivní aspirace

Narušení ezofageální fáze Backflow Snížená mobilita jícnu Neadekvátní otvírání dolního jícnového svěrače GERD

Dysfagický screening – water swallow test Polknutí 20/30ml Kontinuální pití – 1dcl Retence části bolusu Čištění hrdla Kloktavý hlas Regurgitace Penetraci/aspiraci Senzorika Nauzea Zvracení po jídle Nechutenství Váhový úbytek Potíže s dýcháním Zahlenění Opakující se záněty DC Odynofagie Rezidua Nazální reflux Leaking Drooling Slinění vs. sucho v DU Efektivita manipulace Transport Nástup elevace hrtanu Kašlání Dušení Significance of swallow delay - bolus can leak back into pharynx before swallow reflex is triggered Coughing can occur before, during, or after the swallow Coughing is a good and bad sign

Orální versus neorální příjem potravy - aspiruje-li pacient více než 10% z každého bolusu a je si aspirace vědom (kašle) + kompenzační či terapeutické strategie nejsou účinné - neorální výživa + pokračovat v nepřímých terapeutických technikách - trvá-li celková orální a faryngeální tranzitní doba déle než 10 sec. u jakékoliv konzistence - pacient přestane jíst či bude hubnout - pokračovat v orálním příjmu potravy + dosycovat neoráln ě či přidat kalorické doplňky stravy *Logemann, J.A: Evaluation and treatment of swallowing disorders, 1998

Kompenzační techniky 1. Posturální techniky: mění rozměry faryngu a směr toku bolusu 2. Zvyšování senzitivního vnímání 3. Modifikování množství a rychlosti přijímaného jídla 4. Změny konzistence a viskozity jídla 5. Kompenzační pomůcky

Rehabilitační techniky u dysfagií přímé x nepřímé techniky – zaměřují se na zlepšení síly a koordinace svalů používaných při polykání, rozhodující je přítomnosti či absence potravy při nácviku polykání. aktivní x pasivní techniky – důležitá je schopnost spolupráce a míra motivace pacienta na terapii

Polykací manévry