Poruchy nálady – klasifikace, klinický obraz, průběh Tomáš Novák Psychiatrické centrum Praha

Klasifikace poruch nálady Unipolární deprese Jedna epizoda Unipolární deprese rekurentní Unipolární Dysthymie Bipolární porucha I Bipolární porucha II Bipolární Cyklothymie Bipolární spektrum

Evoluce konceptu bipolární poruchy Emil Kreapelin  maniodepresivita Manio-deprese Angst, Perlis  unipolární a bipolární porucha BP UP Klerman, Akiskal  bipolární spektrum BP UP Bipolární spektrum

Deprese je vážné onemocnění 10 vedoucích příčin zkrácení života a předčasné invalidity B O H A T É S Á Y Příčina 1.Unipolární deprese 2.Ischemická choroba srdeční 3.Cerebrovaskulární on. 4.Demence 5.Alkoholem způsobené on. 6.Ztráta sluchu 7.Chronická obstrukční nem. 8.Diabetes 9.Nádory dýchacího ústrojí 10.Dopravní nehody E V R O P A C L K M Příčina 1.Ischemická choroba srdeční 2.Cerebrovaskulární on. 3.Unipolární deprese 4.Alkoholem způsobené on. 5.Ztráta sluchu 6.Dopravní nehody 7.Nádory dýchacího ústrojí 8.Osteoartroza 9.Cirhoza jater 10.Sebepoškození WHO, 2004

Deprese je vážné onemocnění II

Deprese je časté onemocnění Kessler, 2009

Deprese je opakující se onemocnění Kessler, 2009

Epidemiologie deprese Prevalence 5-10 % u žen, 2-3 % u mužů Celoživotní riziko u žen 10 – 25 %, u mužů 5 – 12 % Nejčastější věk 1. deprese: 25 – 44 let U 50% se epizody opakují – periodická depresivní porucha 15 % depresívních spáchá sebevraždu!

Diagnostická kritéria deprese Musí být přítomny alespoň 2 z následujících 3 příznaků: 1. depresivní nálada je takového stupně, že je pro jedince naprosto nenormální, musí být přítomna po dobu alespoň 2 týdnů, přičemž není ovlivněna okolnostmi 2. ztráta zájmu a radosti z aktivit, které obvykle jedince těší 3. snížená energie nebo zvýšená únavnost MKN 10

Diagnostická kritéria deprese Měl by být přítomen další příznak nebo příznaky z následujících: 1. ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty 2. neoprávněné sebevýčitky nebo pocity viny 3. vracející se myšlenky na smrt či sebevraždu, nebo jakékoli sebevražedné jednání 4. snížená schopnost myslet nebo se soustředit 5. změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo retardací 6. poruchy spánku jakéhokoli druhu 7. změna chuti k jídlu MKN 10

Psychotická deprese Těžká deprese může být spojena s psychotickými příznaky – narušeným kontaktem s realitou Halucinace (vzácně) a blud Blud – nereálně nevývratné přesvědčení, které má vliv na chování Bludy mikromanické, ruinační, nihilistické, hypochondrické, paranoidní, aj. Vážný stav vyžadující rychlou intervenci

Somatický syndrom – klinicky významné příznaky Zřetelná ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné Nedostatek emočních reakcí na události, které normálně vyvolávají emoční odpověď Ranní probuzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou Deprese je těžší ráno Objektivní důkaz psychomotorické retardace nebo agitovanosti Výrazná ztráta chuti k jídlu Úbytek hmotnosti (o 5% nebo více za měsíc) Zřetelná ztráta libida MKN 10

Bipolární afektivní porucha Střídání epizod mánie, deprese a období normální nálady (smíšená epizoda) 1-2% populace Poměr muži:ženy 1:1 Začátek nejčastěji před 20 rokem 1. epizoda obvykle depresivní, depresivní epizody v průběhu života převažují

Průběh BAP Délka mánie 2-3m, deprese 3-9m Medián cyklu 18 měsíců Převaha depresivních epizod (BP I 1:3, BP II 1:7), Rychlé cyklování (≥ 4 epi/rok) (10-15%) Chronicita epizod spíše vzácná, časté naopak reziduální příznaky (10% času v plné epizodě, až 50% se subsyndromálními příznaky))

Mánie/ hypománie Smíšená epizoda Deprese

Komorbidita BP Bipolární porucha KV Diabetes Mellitus onem. Bolestivé sy Obezita Migréna Bipolární porucha Závislosti Poruchy osobnosti Comorbidities…The Rule Not the Exception The Multidimensionality of Bipolar Disorder Patients with bipolar disorders often have multiple coexistent medical conditions, including more than one psychiatric diagnosis. Accordingly, optimal management of each condition must consider related and unrelated comorbidities. McIntyre RS, Konarski JZ, Yatham LN. Comorbidity in bipolar disorder: a framework for rational treatment selection. Human Psychopharmacol. 2004;19:369-386. Komorbidita: Somatická Psychiatrická PPP ADHD Úzkostné poruchy Impulzivní poruchy McIntyre et al 2004

Příčiny úmrtí pacientů s BP Osby et al 2006

Délka života Zkrácení délky života o 15-20% (10-15 let) Sebevražda - 10-15% (22x častěji než v běžné populaci) 80% do 15ti let od zač. onem. Zneužívání návykových látek (až 50% duální dg, alkohol, marihuana, stimulancia) Somatická komorbidita (ICHS, DM, CHOPN, obezita, metabolický sy) – kombinace omezeného přístupu k adekvátní péči, omezená schopnost dodržovat léčebná opatření a nežádoucí účinky farmak

Manická epizoda A. Nálada musí být převážně zvýšená, expanzivní nebo podrážděná a pro dotyčného jedince zcela nenormální. Změna nálady musí být výrazná a trvat alespoň 1 týden. B. Musí být přítomny alespoň tři z následujících znaků vedoucí k těžkému narušení každodenních aktivit: (1) zvýšená aktivita nebo tělesný neklid, (2) zvýšená hovornost ("tlak řeči"), (3) trysk myšlenek nebo subjektivní pocit zrychleného toku myšlenek, (4) ztráta normálních sociálních zábran a z ní vyplývající chování, které je nepřiměřené daným okolnostem, (5) snížená potřeba spánku, (6) zvýšené sebehodnocení nebo velikášství, (7) roztržitost nebo stálé změny aktivit a plánů, (8) Odbržděnost, uskutečňování okamžitých nápadů, nezodpovědné, riskantní nebo nevhodné chování (9) zvýšená sexuální energie nebo sexuální indiskrétnosti.

Manická epizoda s psychotickými příznaky Bludy a halucinace (vzácně) na vrcholu těžké mánie Alespoň 1 manická epizoda s psychotickými příznaky u 50% pacientů s BP Bludy obvykle velikášské (megalomanické) – schopnosti, nadání, původ; ale i paranoidně perzekuční (inkongruentní s náladou) Nesmí být bizarní či typicky schizofrenní – schizoafektivní porucha (+ časový souběh afektivních a schizofrenních příznaků)

Hypomanie A. Nálada je euforická nebo podrážděná do takové míry, že je pro dotyčného jedince zcela nenormální, a trvá nejméně 4 po sobě jdoucí dny. B. Musí být přítomny nejméně tři z následujících znaků, které vedou k určitému narušení každodenního života jedince: (1) zvýšená aktivita nebo tělesný neklid, (2) zvýšená hovornost, (3) roztržitost nebo narušená koncentrace, (4) snížená potřeba spánku, (5) zvýšená sexuální energie, (6) mírně nadměrné utrácení nebo jiné formy lehkomyslného nebo ne-zodpovědného chování, (7) zvýšená sociabilita nebo přílišná familiárnost.

Problémy s diagnostikou BP 1.epizoda BP obvykle depresivní Depresivní epizody jsou častější (3:1) Deprese subjektivně dominují obrazu Kontakt s péčí obvykle kvůli depresi Hypománie/mánie v minulosti mohou být přehlédnuty Smíšená epizoda je považována za depresivní

Bipolární porucha II – DSM-IV kritéria Přítomnost (nebo anamnéza) jedné nebo více velkých depresivních epizod Přítomnost (nebo anamnéza) nejméně jedné hypomanické epizody Nikdy se nevyskytla manická nebo smíšená epizoda Poruchy nálady podle kritérií A a B nejsou součástí schizoafektivní poruchy a nenasedají na schizofrenii, ani další psychotické poruchy. Příznaky poruchy nálady vyvolávají zřetelné nesnáze nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo jiných důležitých funkcí.