PREVENTIO Brno, 19. 10. 2009

Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha Mikční dysfunkce a inkontinence u žen – rozšiřuje nová farmakoterapie naše obzory a možnosti? Tomáš HANUŠ Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Prevalence inkontinence

Sociologické šetření agentur STEM a STEM/MARK v ČR inkontinence celkem 36 % častěji ženy než muži 71 % : 29 % častěji starší 60 let 60 % Čísla týkající se samotné prevalence jsou překvapivě vysoká: Oproti běžně uváděným procentům (6-8 %) docházíme ke zjištění, která jsou zhruba na dvojnásobných počtech: Více než 16 % dotázaných přiznává samovolný únik moči alespoň jedenkrát měsíčně.

více než polovina trpí již déle než 2 roky téměř polovina postižených dosud lékaře nenavštívila nejčastěji (27 %) problém neřeší

NERVOVÁ KONTROLA MOČENÍ Cerebrální Spinální Periferní

sympatická parasympatická somatická - + _ Plx. hypogastricus Th10-L2 Nn.pelvici S2-S4 N.pudendus

PORUCHY MOČENÍ příčiny vrozené získané neurogenní non - neurogenní

MIKČNÍ DYSFUNKCE u žen neurogenní příčiny rozštěpy páteře sclerosis multiplex míšní trauma výhřez disku nádory CNS CMP M. Parkinson pánevní operace

PORUCHY MOČENÍ u žen non - neurogenní hyperaktivní močový měchýř stresová inkontinence urgentní inkontinence intersticiální cystitida

URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ

VIDEO – URODYNAMIKA - SYNCHRONNÍ ZÁZNAM EMG Pves Pabd Pdet Qura Vura VB PM QM VE Tiempo 10 seg/Div

Mikční dysfunkce - poruchy močení Jímací poruchy Vyprazdňovací (evakuační) poruchy

pacient neudrží dostatečné množství moči Jímací poruchy močení pacient neudrží dostatečné množství moči

Symptomy Urgence Frekvence – polakisurie, nykturie Inkontinence

Inkontinence moči Urgentní Stresová Inkontinence z přetékání (paradoxní ischurie)

Urgentní únik moče spojený s naléhavým nucením na moč

Stresová stav mimovolního úniku moče při zvýšení nitrobřišního tlaku (běhání, skákání, zvedání předmětů, kýchání, kašlání)

Ischuria paradoxa Inkontinence z přetékání je mimovolní ztráta moče při přeplněném močovém měchýři

Evakuační poruchy močení v měchýři zůstává nevymočený objem moče

Symptomy Pocit rezidua Slabý proud močení Břišní lis Zástava močení

DVĚ OTÁZKY pro ženy

www.icsoffice. org

ICI

Inco Forum Forum na pomoc osobám trpícím inkontinencí Incoforum vstoupilo koncem letošního února do čtvrtého roku své existence. Inco Forum je projektem České společnosti podpory zdraví, na realizaci se spolu s ní podílí i agentura Eklektik Communications. www.inco-forum.cz

celoživotní vzdělávání www. EUNI. cz celoživotní vzdělávání

www.cusweb ČUS ČLS JEP – SUNU sekce

Terapie hyperaktivního měchýře Urgence 1 Nykturie Urgentní inkontinence Zvýšená frekvence a zkrácený čas mezi mikcemi 2 2 1 Urgency underpins the other symptoms of OAB – highlights the importance of managing urgency Snížený mikční objem (Chapple C R. ,2004)

FARMAKOTERAPIE

M2 M3 M3? M2 M3

Cíle terapie hyperaktivního měchýře prodlužování intervalu mezi mikcemi snížení frekvencí kontrola urgencí

Léčiva pro terapii hyperaktivního měchýře Anticholinergika Nežádoucí účinky: sucho v ústech, zácpa, neostré vidění Tricyklická antidepresiva Blokátory vápníkových kanálů Inhibitory syntézy prostaglandinů Estrogeny

Oxybutinin (Uroxal) 5mg 2x denně forma ER (Ditropan XL) - účinnost v jedné dávce transdermální forma (TD) (Oxytrol) Propiverin (Mictonorm, Mictonetten) 15 mg 2x denně - parasympatolytikum a blokátor kalciového kanálu 9

minimální přestup přes hemato-encefalickou bariéru Trospium (Spasmed) minimální přestup přes hemato-encefalickou bariéru omezení nežádoucích účinků na CNS (včetně kognitivních funkcí) 9

Antimuskarinika 2. řady Tolterodin (Detrusitol) Solifenacin (Vesicare) Fesoterodin (Toviaz) Darifenacin (Emselex) 9

Studie SUNRISE Solifenacin in the treatment of UrgeNcy symptoms of overactive bladder in a RISing dose, randomised, placebo controlled, double blind, Efficacy trial (SUNRISE)

Studie Sunrise - závěr Solifenacin(Vesicare®) je selektivní antagonista muskarinových receptorů s vysokou prokázanou afinitou k detruzoru Solifenacin(Vesicare®) nabízí vysokou účinnost v léčbě urgencí Léčba solifenacinem (Vesicare®) významně zvyšuje kvalitu života

Efektivita solifenacinu na všechny symptomy OAB Haab et al., 2005

Vliv solifenacinu na kvalitu života Kelleher et al., 2005

Studie SCOPE A double blind, randomized, placebo controlled, single dose, crossover, exploratory study to compare the safety of SolifenaCin and Oxybutynin with Placebo on cognitive function in Elderly healthy subjects (SCOPE) 49

Studie SCOPE - závěr nebyl prokázán jakýkoliv vliv solifenacinu v dávce 10 mg na kognitivní funkce u starších lidí u oxybutyninu 10 mg prokázán negativní vliv na kognitivní funkce 2 hod po podání

Studie SOLAR SOLifenAcin in a flexible dose Regimen with simplified bladder training versus solifenacin in a flexible dose regimen alone in a prospective, randomized, parallel group, overactive bladder symptom study (SOLAR) 51

Studie SOLAR – mikční trénink farmakoterapie ve spojení s behaviorálními technikami, např. mikčním tréninkem

Studie ACET Léčba OAB prolongovanou formou tolterodinu a oxybutininu: The Antimuscarinic Clinical Effectiveness Trial (ACET) subjektivní zlepšení obtíží OAB vykazuje významně více pacientů léčených tolterodinem SR než oxybutininem ER ACET was the first study of patients with OAB to include a broad range of OAB symptoms and patients; therefore, the results are applicable to patients who physicians are likely to see in everyday practice. ACET employed a study design that evaluated patient outcomes and individual patient perception of therapy to determine the clinical effectiveness of DETRUSITOL SR versus oxybutynin ER. The study was randomized, but because each site evaluated only 1 drug, the bias typically associated with an open-label study design was eliminated. Significantly more patients in the DETRUSITOL SR arm reported an improvement in their bladder conditions than patients in the oxybutynin ER arm Significantly fewer patients treated in the DETRUSITOL SR arm withdrew because of adverse events than patients in the oxybutynin ER arm Sussman D et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:177-184. Reference: Sussman D, Garely A. Treatment of overactive bladder with once-daily tolterodine or oxybutynin: The Antimuscarinic Clinical Effectiveness Trial (ACET). Curr Med Res Opin. 2002;18:177-184.

Studie OBJECT (Overactive Bladder: Judging effective Control and Treatment, Apell, 2001)- ER forma je lepší než IR forma Studie OPERA (Overactive Bladder: Performance of Extended Release Agents, Diokno, 2003) – srovnává tolterodin ER 4mg a oxybutinin ER 10mg.

Léčba OAB Solifenacinem ve flexibilní dávce a Tolterodinem: Aktivní srovnávací, dvojitě slepá, Randomizovaná studie (STAR) Chapple CR et al. Eur Urol, 2005, 48(3):464-70.

Studie STAR solifenacin (Vesicare 5 nebo 10 mg) versus tolterodin ER (Detrusitol 4 mg) Nežádoucí účinky (sucho v ústech, mlhavé vidění, zácpa) - oba dtto

HYPERAKTIVITA DETRUZORU botulinum A-toxin - injekce intramurálně resiniferatoxinu - intravezikální instilace (ultrapotentní analog kapsaicinu)

Léčiva pro terapii stresové inkontinence látky inhibující reuptake serotoninu a noradrenalinu (SNRI) dominantním místem působení je Onufovo jádro (S2–S4), které obsahuje motoneurony pudendálních nervů

Léčiva pro terapii stresové inkontinence Duloxetin Je dobře vstřebáván po perorálním podání, jeho poločas je přibližně 12 hodin. Ve více randomizovaných studiích bylo prokázáno signifikantní snížení počtu úniků moči, prodloužení intervalu mezi mikcemi a zlepšení kvality života. Tento lék není dosud v České republice distribuován. Imipramin Má podobné (i když slabší) účinky na zpětné vstřebávání serotoninu a noradrenalinu. Centrálně anticholinergní.

Vliv estrogenů na DMC ?? pozitivní efekt postmenopauzální estrogenní aplikace na urogenitální symptomatologii systémová i lokální estrogenní aplikace má za následek klinické zlepšení symptomů urogenitální atrofie CAVE: kontroverzní výsledky

INTERDISCIPLINÁRNÍ PRINCIP praktický lékař urolog urogynekolog neurolog nefrolog geriatr, fyziatr fyzioterapeuti

Dopad mikčních dysfunkcí Pracovní Společenský Sexuální Dopad mikční dysfce na QoL Tělesný Domácí Psychický

Vliv OAB na kvalitu života Symptomy OAB způsobují významné sociální, psychologické, fyzické a sexuální problémy a podstatnou měrou ovlivňují kvalitu života v domácím prostředí i v zaměstnání Většina postižených nevyhledá lékařskou péči v domnění, že OAB není léčitelným onemocněním

Většina pacientů není léčena (UK) OAB (n=1916) Mluvili s lékařem 60% Nemluvili s lékařem 40% Užívají léky 27% Neužívají léky 73% Nikdy nezkusili léky 73% Zkusili/Bez úspěchu 27% Milsom I, et al. BJU Int. 2001;87:760-766.

Proč pacientka nevyhledá pomoc ? Stud Domnívá se že jde o přirozenou součást stárnutí Volí samoléčbu (hygienické pomůcky) Neví si rady (věk, demence, sociální úroveň) Obavy z vyšetřovacího procesu Nedůvěra v léčbu Strach z chirurgické léčby

Proč lékař neléčí ? Nemyslí na obtíže Sám se aktivně nezeptá Nezná diagnostické a léčebné možnosti Lékař prvého kontaktu neměl možnost začít s léčbu – proto se problémem nezabýval

Rozšiřuje nová farmakoterapie naše obzory a možnosti? Mikční dysfunkce a inkontinence u žen