Laboratorní diagnostika pozdních sepsí Slívová D. , Matlochová R Laboratorní diagnostika pozdních sepsí Slívová D., Matlochová R., Kordoš P., Podešvová H. Odd. neonatologie FNsPO

Proč včasná diagnostika? Sepse jedna z hlavních příčin morbidity a mortality novorozenců Časné určení diagnózy a zahájení odpovídající léčby zásadní pro prognózu pacientů x empirické užívání ATB-» bakteriální rezistenci Klinické příznaky sepse často diskrétní a nespecifické Rutinní metody CRP, KO+diff., I/T index, ne vždy senzitivní pro určení dg, snaha zavádět nové vyšetř. metody

Definice sepse Klinický syndrom charakterizovaný systémovými příznaky infekce + bakteriémií u novorozence Výskyt 0,1-1 % všech novorozenců Incidence narůstá s klesajícím gestačním týdnem Pod 1000 g téměř 50%

Klinické známky infekce apnoe (55%) intolerance stravy a abdominální distenze (43%) vzrůstají respirační nároky (29%) letargie, hypotonie (23%)

Diagnostika sepsí Leukocyty, I/T index neutrofilů (cave neutropénie) CRP Trombocyty Cytokiny – IL - 6, IL - 8, TNF alfa, IL - 1 beta, E - selectin… Prokalcitonin

Proteiny akutní fáze – definice APP – sekreční proteiny jater. bb. tvorba a uvolnění do cirkulace regulována prozánětovými cytokiny Pozitivní – uplatňuje se vliv IL - 1, TNF, IL - 6 nebo kombinace, plazm. hladina během zánětu stoupá a koreluje s aktivitou onemocnění a s koncentracemi prozánět. cytokinů (CRP, SAP, AAT, koagul. faktory, komplement) Negativní – albumin, strukturální proteiny

Proteiny akutní fáze modulují fce zánět. bb, tvorbu cytokinů, jejich efekty omezují rozsah poškození tkáně ! patofyziologický důsledek obranné odpovědi a její nerovnováha ohrožují pacienta výrazněji než probíhající infekce

Reakce akutní fáze uniformní adaptační odpověď na narušení integrity organismu děje imunitní povahy systémové změny ve sféře endokrinní a metabolické syntéza APP v jater.bb změny vodní a elektrolytové rovnováhy pyretická reakce a další (humorální faktory-prozánětové cytokiny, hypothalamo-pituito-adrenální osou)

Význam reakce akutní fáze udržení vodní, elektrolytové a teplotní homeostázy protiinfekční děje vnímání bolesti odstranění irreverzibilně poškozené tkáně dostatečná nabídka energie nabídka stavebního materiálu pro tvorbu protilátek, enzymů, hormonů, reparační a regenerační děje

Cytokiny v obranné odpovědi působí v koordinaci s klasickými hormony a hepatálními APP jako signální síť regulují chování řady bb. imunitního, hemopoetického, endokrinního, kardiovaskulárního a dalších systémů

Diagnostika I. CRP protein akutní fáze neimunoglobulinové povahy syntetizován v játrech účastní se opsonizace, fagocytozy a aktivace komplementu alternativní cestou zvýšený při akutním nebo chron. zánětu, při resorbci nekrotické tkáně maxima dosahuje 24 - 48 hod, návrat k normě do 5 dnů.

Diagnostika II. CRP – nejvyšší koncentrace u systém. bakt. infekcí. G negat. infekce vyšší hodnoty (lipopolysacharid. pouzdra) syntéza CRP u novorozenců a kojenců snížena velmi důležitý v diff. dg. meningitid zvýšen po operaci (1.-3. den).

Diagnostika III. IL - 1 beta produkce MFS, B-lymf., endoteliemi, keratinocyty způsobuje horečku, hypotenzi, leukocytosu, aktivuje T lymf, stimuluje syntézu APP

Diagnostika IV. IL - 6 hepatocyty stimulující faktor, cytokin syntetizován monocyty, endoteliemi, fibroblasty, T - lymf., PMN je stimulován TNF, IL - 1 sám indukuje syntézu proteinů akut. fáze indukuje sekreci protilátek B lymf., diferenciaci T cytotoxických lymf. peak za 2-3 hod, pokles za 6-8 hod

Diagnostika V. IL - 8 – cytokin, produkován Mo, makrofágy, lymf., hepatocyty, endoteliemi způsobuje chemotaxi neutrofilů a jejich aktivaci maxima dosahuje za 2-3 hod TNF alfa – kachektin, produkován MFS, lymf., mastocyty aj. buňky (selh. myokard) účinky podobné IL - 1 maxima dosahuje za 1 hod po inzultu, plazm. poločas volné formy 5-20 min

Diagnostika VI Prokalcitonin – prekurzor kalcitoninu produkován C-buňkami št. žlázy a konvertován specifickou proteázou na kalcitonin (nedetekovatelný v plazmě) při patolog. stavech produkován extrathyreoidální tkání nejvyšších hladin dosahuje u akutních bakter. infekcí s celkovou zánět. odpovědí normální koncentrace v séru do 0,5ug/l, poločas 55 hod

Ideální marker zánětu Klinická charakteristika Dobře definovatelné rozmezí, srovnatelné mezi jednotlivými pracovišti Preferované diagnostické vlastnosti: sensitivita (okolo 100%) specificita (>85%) Pozitivní prediktivní hodnota (>85%) Negativní prediktivní hodnota (okolo 100%)  Detekce infekce v časném stadiu Rozlišení mezi různými typy patogenů (viry x bakterie) Usměrňuje ATB léčbu (typ a trvání) Monitorace průběhu zánětu Prognoza

Ideální marker zánětu Laboratorní charakteristika Stabilní složení Časové rozmezí pro odběr materiálu (vzestup nebo pokles hladiny nejméně 48 h po objevení prvních příznaků) Kvantitativní měření Malé množství vzorku na vyšetření Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika Výsledky srovnatelné mezi jednotlivými laboratořemi Nízká cena

Vývoj laboratorní diagnostiky 80.léta: KO, leukocyty, I/T index, absolutní počet neutrofilů, morfologické a degenerativní změny neutrofilů (vakuolizace, Döhle bodies, intracelulární baktérie, toxické granulace), trombocyty Senzitivita 17-90%, specificita 31-100%

Vývoj laboratorní diagnostiky II Přelom 80.-90. let – proteiny akutní fáze a ostatní proteiny CRP – na počátku sepse senzitivita 60%, za 24-48 hod od prvních příznaků senzitivita 82-84%, specificita 93-100% PCT – senzitivita 58-77%, specificita 62-84 %

Vývoj laboratorní diagnostiky III. Konec 90.let - chemokiny, cytokiny, adhezivní molekuly a složky imunitního systému Il - 6 – senzitivita 89%, negativní prediktivní hodnota 91% (IL - 8 a TNF alfa podobná charakteristika a kinetika jako IL - 6)

Vývoj laboratorní diagnostiky IV. Konec 90.let – současnost – ve stádiu výzkumu povrchové buněčné antigeny (neutrophil CD 11b exprese a CD 64) Detekce do několika minut po kontaktu s infekčním agens Stanovení průtokovou cytometrií Senzitivita a specificita velmi vysoká 96 - 100% Kombinace s IL - 6, CRP a CD 64 senzitivita a negativní prediktivní hodnota 100%

Cenová dostupnost jednotlivých vyšetření CRP 154 bodů Prokalcitonin 800 bodů Interleukiny 2,6,8,10… 1100 bodů

Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP IL - 6 – časnější informace o počínající bakteriální infekci (6 -12 h před vzestupem CRP) Řádově kratší poločas cytokinů -» falešně negativní výsledky v pozdějších fázích zánět. odpovědi x dřívější záchyt časné změny Rozdílná dynamika jednotlivých APP, časných a pozdních reaktantů, spolu s rozdílnými poločasy eliminace -» plastičtější obraz o průběhu zánětu a doprovodných dějích (hemolýza, nutrice..)

Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP CRP - při prvních příznacích i negativní, může nastoupat až za 24-48 hod. Sledovat pokles CRP- zvolit délku léčby ATB-» snížení možné rezistence a délky hospitalizace (poločas je 19 hod, při eliminaci zdroje klesá rychle) Senzitivita 40%, 60% sepsí iniciálně normální hladiny CRP (+I/T ratio 80% senzitivita)