Nespecifické střevní záněty

Nespecifické střevní záněty Nespecifické (=idiopatické= primární) střevní záněty jsou chronická, často celoživotní onemocnění tenkého a /nebo tlustého střeva s neznámou etiologií a jen částečně prozkoumanou patogenezí.

Nespecifické střevní záněty Colitis ulceróza (idiopatická proktokolitida) Morbus Crohn (Postradiační kolitida)

Colitis ulceróza nikdy nepostihuje tenké střevo !!! hemoragicko-purulentní až ulcerosní zánět postihující výlučně sliznici konečníku a tlustého střeva příčina neznámá (autoprotilátky proti kolonocytům????)

Colitis ulceróza v ČR prevalence 10-25:100 000 hlavně ženy 3.-4.decenium geografické rozdíly

Colitis ulceróza - etiologie mnoho hypotéz autoimunní onemocnění (protilátky proti strukturám kolonocytů) ANCA protilátky genetické vlivy

Colitis ulceróza- patologická anatomie vždy konečník různě velké úseky tlustého střeva (až pankolitida) vždy kontinuálně

Colitis ulceróza- histologie zánět hemoragický- purulentní- vředovitý jen sliznice kryptové abscesy (nahromadění leukocytů v slizničních žlázkách) úbytek/vymizení pohárkových buněk !Histol. vyš. není pro Dg rozhodující!

Colitis ulceróza- klinika Rektální sy nutkavý pocit defekace krvavý hlen nebo krev se stolicí Kolitický sy typicky u levostranné kolitidy stolice řídká až vodnatá stolice s krví, hlenem a hnisem

Colitis ulceróza- celkové příznaky jen u těžkých forem onemocnění Únava, slabost, hubnutí, subfebrilie až febrilie, poruchy výživy (hypoproteinemické edémy, sekundární anemie) u nejtěžších forem až septický stav, elektrolytový rozvrat, kachexie fulminantní průběh asi u 5% pacientů

Colitis ulceróza- extrakolické projevy kloubní projevy (hl. velké klouby dolních končetin) erythema nodosum oční změny (iridocyklitida, uveitida, episkleritida) sklerotizující cholangitida aftózní ulcerace dutiny ústní

Colitis ulceróza- vyšetření rozhodující pro Dg je endoskopický nález (postačuje rektoskopie)- sliznice rudá, prosáklá, fragilní, cévní kresby vymizelá. U pokročilých stavů: ulcerace, hnisavá exsudace pro určení rozsahu postižení střeva- koloskopie

Colitis ulceróza- průběh onem. vlekle i několik let klidové období v nárazech (exacerbace hl. na jaře a na podzim)

Colitis ulceróza- komplikace Toxické megakolon (ochrnutí svalstva stř.stěny- dilatace, zánět ruší absorbční bariéru) Ca tlustého střeva

Colitis ulceróza- terapie

Colitis ulceróza- terapie Dieta (vyloučení špatně tolerovaných potravin- mléko, některé druhy zeleniny, v ak. fázi dieta č.5- bezezbytková; u těžkých forem chemicky definovaná strava) Mesalazin (k. 5-ASA; komplexní působení na úrovni imunitního systému, inhibice tvorby mediátorů zánětu- hl. LT-B4) - 500mg (i více) 2-3x denně p.o. sulfasalazin (komplex sulfapyridinu a 5-ASA) NÚ: útlum k.dřeně; basalazid, olsalazin (prolátky)

Colitis ulceróza- terapie

Colitis ulceróza- terapie Kortikoidy – protizán.+ imunosupr. úč. (prednison- nárazově 60mg, postupná redukce, prednisolon, hydrokortizon); nové: budesonid, tixocortol (špatně se vstřebávají- působí lokálně- supp./klyzma/pěna ve střevě- méně NÚ, lze podávat dlouhodobě) Imunosupr.léky v nízkých Dá: 50mg/den (azathioprin, cyklosporin, merkaptopurin, methotrexát)

Colitis ulceróza- terapie

Colitis ulceróza- terapie Terapie se provádí až do remise, pak udržovací Dávkování (poloviční)- roky. NÚ mesalazinu : přecitlivělost na látku zhoršení stř. zánětu nefrotoxicita lékové interakce (zvýšení toxicity p.o. antidiabetik a metotrexátu)

Colitis ulceróza- terapie 5. při hrozbě toxické dilatace střeva: parenterální výživa, antibiotika, kortikoidy 6. v krajním případě chirurgická léčba

Crohnova choroba 1932 dr. Crohn: regionální ileitida def.: chr. nesp. zánět postihující diskontinuitním způsobem trávicí trubici. kterákoliv část trávicí trubice proniká celou stěnou- vředy,píštěle,stenózy

Crohnova choroba autoimunitní onem. genetická složka (častěji histokompatibilní antigeny DR2, DR4, BW35), polygenní dědičnost nedostatek vlákniny, kouření geografické rozdíly

Crohnova choroba - patol. anat. segmentárně (diskontinuálně) jen některé úseky trávicí trubuce nejčastěji terminální ileum a přilehlé cékum (přes 50% případů) zánět je transmurální, proniká až k seróze a do přilehlých uzlin typický projev = aftózní vřed (bílý střed, zarudlý lem) sliznice je rozbrázděna hlubokými fisurami- vzhled hrubých dlažebních kostek pronikáním trhlin k serose vznikají píštěle

Crohnova choroba - klinika většinou mladší osoby mezi 20.-30. rokem Klinický průběh- pestrý Akutně napodobuje ak. apendicitidu (postihuje terminální ileum) asi 10-20% přejde do chr. stadia Chronicky: vleklý průjem (větš. bez krve), bolesti (u stenos až kolikovité- až subileosní stav: vzedmuté břicho, zástava plynů a stolice) v podbřišku či pravém horním kvadrantu břicha, hubnutí, únava, subfebrilie až febrilie. !!!Píštěle!!! vzácně, při rozsáhlém postižení tenk. střeva vzniká až malabsorpční sy. někdy dominují extraintestinální projevy (artralgie, iridocyklitida, erythema nodosum)

Crohnova choroba - lab. nález sek. anemie leukocytóza někdy hypokalemie a hypoalbuminemie

Crohnova choroba - dg rtg tenkého střeva (enteroklýza)- stenotické úseky s prestenotickou dilatací, píštěle, relief sliznice typu dlažebních kostek. koloskopie (popř. +biopsie z terminálního ilea)

Crohnova choroba - průběh Chronický s ak. exacerbacemi, na rozdíl od ulcerosní kolitidy (výrazné exacerbace) jsou potíže (průjem) spíše trvalé

Crohnova choroba - komplikace střevní obstrukce píštěle extraintestinální komlikace: polyatralgie seronegativní spondartritida (často HLA B 27 positivní) iritis, uveitis erythema nodosum sklerotizující cholangitis cholelithiasis…

Crohnova choroba - terapie Šetřící režim, individuálně Strava- kalorická, hodnotná, u stenóz jsme opatrní na hrubé nestravitelné zbytky (bezezbytková d.) Mesalazin p.o. dle postižené lokality: Pentasa (při postižení orálnější části tenk. střeva), Asacol, Salozinal (při postižení ileocekální oblasti), při postižení kolon +klysmata/ čípky Kortikoidy (prednison, prednisoon, hydrokortizon, nejprve nárazově 60-80 mg/den, postupná redukce dávky) kortikoidy se sníženým systémovým účinkem: budesonid, tixocortol (p.o./ klysma)

Crohnova choroba - terapie Imunosupresiva (azathioprin, cyklospirin, merkaptopurin) infliximab - snížení TNFa a INFg metronidazol (příp. širokospektrá ATB)- hl. při píštělích Chirurgická léčba- při selhání konservativní terapie, při vzniku píštělí, při subileosních až ileosních stavech.

m. Crohn- terapie

Hepatoprotektiva používají se při hepatitídách či toxických a jiných poškozeních jater vitageny - cholin, methionin, arginin, inositol podávání v kombinaci s vitamíny kyselina thioktová, silymarin – stabilizační účinek na membránu hepatocytů

esenciální fosfolopidy u autoimunních chron.hepatitid a cirhóz je indikováno použití imunosupresivních látek – prednison, azathioprin chronická progredující hepatitida typu B a C – interferon alfa či beta

Cholagoga působí zvýšení sekrece žluči a zároveň ovlivňují i její složení (choleretika) některá mají také selektivní spazmolytické účinky na svalovinu žlučových cest a tím zlepšují vyprazdňování žlučníku – cholekinetika hymekromon, fenipentol

Látky používané k rozpouštění žlučových kamenů žl.kameny – ve žlučníku nebo žlučových cestách při hypersaturaci cholesterolem nebo nekonjugovaným bilirubinem ↓ tvorby cholesterolu – nerozpustné pryskyřice (↓ resorbci žl.kyselin) nebo dodání žl.kyselin, které blokují syntézu cholesterolu cholestyramin – váže ŽK ve střevě kyselina chenodeoxycholová a kyselina ursodeoxycholová

Spazmolytika uvolňují spazmy hl.svalstva trávicího (močového) ústrojí působí prostřednictvím receptorů VNS (neurotropní) nebo nejasným mechanismem přímo na buňkách hl.svalstva (muskulotropní) indikace: spazmy hl.svalstva střeva nebo při biliární či renální kolice

neurotropní spasmolytika - anticholinergika – atropin, butylbromid skopolaminu, oxyfenonium, poldin muskulotropní spazmolytika – papaverin, drotaverin, mebeverin, pitofenon (+analgetika nebo jiná spazmolytika)