Uro - onkologie MUDr. Kindlová, 2014

Uro - onkologie Ledvina Pánvička ledvinná a ureter Močový měchýř Uretra Penis Prostata Varle

Lymfatické uzliny Ledvina – hilové, paraaort, kavální Pánvička, uretery - dtto + pelvické Varle - dtto, pelvic.+tříselné při operaci Močový měchýř – pelvické Prostata - dtto Uretra - dtto + tříselné Penis - dtto

Rozšířená pánevní lymfadenektomie Oblast 1: parakavální Oblast 2: interaortokavální Oblast 3: paraaortální Oblast 4 & 5: společných ilických cév Oblast 6 & 7: zevních ilických cév Oblast 8: presakrální Oblast 9 & 10: obturátorová oblast 11 & 12: vnitřních ilických cév Ghoneim MA and Abol-Enein H, Eur Urol, 2004

Lokalizace solitárních pozitivních uzlin Oblast 1: parakavální Oblast 2: interaortokavální Oblast 3: paraaortální Oblast 4 & 5: společných ilických cév Oblast 6 & 7: zevních ilických cév Oblast 8: presakrální Oblast 9 & 10: obturátorová oblast 11 & 12: vnitřních ilických cév 200/48/22 Ghoneim MA and Abol-Enein H, Eur Urol, 2004

Incidence Prostata – 4% Močový m. – 2-4%,max 5-7 d.,3x více muži Ledvina – 3%, 2x více muži Varle – 1%,2-3 d. nejčastější tu mužů, 5x více běloši než černoši Pánvička, ureter – pod 1% Penis – 0,1-0,2% Uretra – vzácné, častěji ženy

Rizikové faktory Varle – kryptorchismus, gonad.dysgeneze Prostata – androgeny, věk Penis – smegma preputii ,papilomavirus Ledvina – kouření, fenacetin, záření Pánvička, uretery, moč.m. – kouření, aromatické aminy, chronická infekce, schistozomiása

Prognóza – I. Ledvina – 5let po radikálním výkonu 70%,po neradikál. méně než 3% Pánv., ureter – operabilní 30-40% 5let, inop.0% Močový měchýř – neinvazivní 75-80% 5 let Uretra – enormně špatná

Prognóza – II. Penis – 5 let 60% Prostata – počáteční stadia –90% 5let,pokročilá medián přežití 3 roky Varle – seminomy – většina trvale vyléč. Varle – non-seminomy – závisí na histolog., špatná prognosa –meta plic, jater, vysoké markery, složka chorionepitelová

Histologie – I. Ledvina – 90% adenokarcinom,10% - sarkomy, lymfomy, Wilmsův tu Pánvička, ureter – 75% přech.uroteliální ca,25% spinocel., adeno, nedif. Moč.m. – 97% přech.uroteliální ca, vzácně adenoca, spinoc., nediferenc. Uretra – přech. urotel. v prostatické části, spinocelulární, epidermoidní

Histologie – II. Prostata – 95% adeno, 5% malobb, nediferenc. Varle – nejčastěji ze zárodečných bb –germinální, vzácné asi 3% z bb stromatu, lymfomy, sarkomy

Histologie – III. Seminomy –z část.diferenc.bb semenných kanálků, spermatogonií a spermatocytů Non-seminomy – maligní proliferace pluripotentní zárodečné bb./embryonální –přímo maligně transf.bb, choriokarcinom – část. dif. v trofoblastické elementy, teratom –dif. v somatické bb ento-, ekto-, mesodermu

Léčebné modality Chirurgie Radioterapie Chemoterapie Hormonoterapie Imunoterapie Biologická léčba Nejčastěji se užívají různé kombinace

Ledvina T1 – TU do 7cm ohraničený na ledvinu T2 – TU nad 7cm ohraničený na ledvinu T3 – TU se šíří – na velké cévy, perirenální tkáň, ne však na nadledvinu T4 – TU se šíří přes Gerotovu fascii, včetně šíření do stejnostranné nadledviny N1 – meta v regionálních LU Meta – plíce, kosti, CNS

Ledvina – dg. Trias– hematurie, bolest, palp.resistence 15% Častěji netypický nález – hematurie, anemie, polyglobulie Náhodný – UZ, VUG

Ledvina - vyšetření Biochemie, KO Rtg srdce+plíce UZ břicha, CT, VUG Angiografie Ascendetní pyelografie Aspirace tenkou jehlou – zcela výjimečně

Ledvina - léčba CHIR – jediná radikální léčba/radik.NE, parciální NE,bil.NE,tumorectomie RT – pal.léčba HT – gestageny CHTH – VBL,Pt,Ifosfamid ITH – spontánní regrese meta při NE, in vitro prokázána imunogenita Biologická léčba – Sutent, Nexavar,Temsorilismus,Everolismus

Pánvička ledvinná, uretery Ta –neinvazivní ca,Tis – ca in situ T1 – subepiteliální pojivová tkáň T2 – postižení svaloviny T3 – TU se šíří za svalovinu do tuk.tkáně T4 – TU se šíří na okolní tkáně N1 – jedna LU – menší než 2cm N2 – uzliny 2-5 cm N3 – meta větší než 5 cm M1 – rychle hemato i lymfogenně

Pánvička ledvinná,ureter – dg. Klinický obraz chudý Hematurie často bezbolestná, masivní

Pánvička ledvinná - vyšetření Moč, sediment – tu bb UZ, CT Retrográdní pyelografie, VUG cystoskopie

Pánvička ledvinná – léčba CHIR – jediná radik.th.-ureteronefrektomie s částí m.m. RT – neúčinná, okolní tkáně CHTH – paliativní Pt, ADB, CFA, 5-FU, CAP Povrchové implantační meta v m.m. – TUR, CE, instilace CHTH, ITH

Močový měchýř Ta – neinvazivní papil.ca,Tis – ca in situ T1 – subepiteliální pojivová tkáň T2 – svalová vrstva T3 – perivezikální tkáně T4 – okolní orgány, pánevní a břišní stěna N1 – 1 LU v malé pánvi N2 – vícečetné postižení LU v malé pánvi N3 – metastáza/y ve společné ilické LU M – lymfat.,vzácně hematog.plíce,játra,kosti

Močový měchýř – dg. Hematurie,polakisurie Dráždivost m.m. při postižení hrdla Hydronefroza při postižení ústí močovodu Sekundární pyelonefritidy

Močový měchýř - vyšetření Cystoskopie,endoskop.biopsie Rectoskopie, Cystografie,VUG UZ,CT,lymfografie Cytologie moči

Močový měchýř - neinvazivní TUR Časté kontrolní cystoskopie + event.TUR Časné recidivy – intravesikální výplachy – ITH,CHTH G2,G3 – dtto Mnohočetné - dtto

Močový měchýř – invazivní léčba Radikální CE Radioterapie Chemoterapie Kombinace všech modalit Orgán záchovný postup

Stagingová pánevní laparoskopická lymfadenektomie Schéma orgán šetřícího léčebného postupu u karcinomu močového měchýře T2,3 N0 M0 Maximální TUR Stagingová pánevní laparoskopická lymfadenektomie Negativní Pozitivní CHTH-RT konk Paliativní léčba radikální CHTH-RT konk Kontrolní cystoskopie (cytologie, histologie) Pozitivní Negativní cystektomie CHTH-RT konk do radikální dávky Část A 

Prostata T1 – TU klinicky nezjistitelný T2 – TU omezen na prostatu T3 – TU přes pouzdro prostaty včetně semenných váčků T4 – TU fixovaný do okolních struktur N1 - meta v regionálních LU M – LU mimo regionální,kosti,ostatní

Prognostické faktory karcinomu prostaty Vysoce riziková skupina -T3a extrakapsulární šíření, včetně mikroskopického postižení hrdla m.m. -nebo GS 8 – 10 -nebo PSA > 20 ng/ml

Prognostické faktory karcinomu prostaty Velmi vysoce riziková skupina, lokálně pokročilý karcinom prostaty T3b –infiltrace semenných váčků -nebo T4–fixace nebo invaze do okolních struktur (zevní sfinkter, rektum, m.levator, a/nebo pánevní stěna )

Prognostické faktory karcinomu prostaty Velmi vysoce riziková skupina, lokálně pokročilý karcinom prostaty - nebo N1 meta < 2 mm – pN1 mi

Prostata – dg. Obstrukce moč.cest Polakisurie, pocit nevyprázdnění m.m. Vzácně chronická retence s hydronefrózou Inkontinence z infiltrace svěračů Migrující tromboflebitis Skeletové bolesti Obecně málo příznaků

Prostata - vyšetření TURP Transperineální, transrektální biopsie Transrektální UZ PSA scinti skeletu CT,MR Bipedální lymfografie !! Klinické vyšetření

Prostata - léčba Počáteční stadia – může být i jen dispenzarizace T1,2 – RAPE, RT T3 – RT + HT T4 – dle nálezu, klinického stavu rad.RT, event.jen HT, pal.RT… Meta – pal RT, HT, chirurg.

Prostata - HT Neoadjuvantní HT Adjuvantní Paliativní Intermitentní

Penis CHIR – cirkumcise – malé léze na preputiu, excise tu, parcial.penektomie amputace RT – radikální léčba u malých tu do 0,5cm

Primární maligní nádory penisu Epitelové Spinocelulární ca (SCC) 95% Bazaliom Maligní melanom Mezenchymové (méně než 3%) Kaposiho sarkom Angiosarkom Epiteloidní hemangioendotheliom

Pokročilé onemocnění

Uretra TUR U mužů při prostání do prostaty PE s pánevní LE RT pouze pal.

Varle klasifikuje se pT pTis – intratubulární germinální neoplázie (karcinom in situ) pT1 – TU ohraničený na varle a nadvarle bez invaze do krevních lymf.cév, event. tunica albuginea pT2 – TU ohraničený na varle a nadvarle s invazí do krevních lymf.cév, event. přes tunica albuginea do tunica vaginalis pT3 – TU do funiculus spermaticus s nebo bez invaze do lymf. cév pT4 – TU se šíří na scrotum s nebo bez invaze do lymf. cév

Varle N1 – 1 nebo více metastáz v LU do 2cm N2 – 1 nebo více metastáz v LU 2-5cm N3 – metastáza v LU větší než 5 cm M1 – lymfogenní i hematogenní cestou

Varle – dg. Bolesti varlete Tuhé zduření

Varle - vyšetření Tu markery – beta-HCG, AFP, CEA, LDH CT, MRI, UZ Orchiektomie Rtg plic, odběry Biopsie – výjimečně

Varle – seminom - léčba CHIR – základ radikální OE RT – I. st. – kurativní, 30 Gy RT – II.st.- RT nejdůl.léčbou po OE – 35-40Gy, při objemném postižení LU – možno CHTH CHTH – III.st. zákl.léčba

Varle – non-seminom-léčba CHIR – základ léčby OE rad. CHTH – další léčba po CHIR RT – v případě persistence, pal. CHIR – reziduum po CHTH, RT

Paliativní léčba Velmi důležitá Může výrazně zlepšit kvalitu života pacienta – stabilizací skeletu, zmenšením objemu a tím zmírnění tlakových obtíží, zmírnění bolesti, krvácení.. Může prodloužit OS V praxi se na ní často zapomíná a je podhodnocován její význam

Plicní metastázy Solitární metastáza, není-li resekabilní, lze „radikální“ paliace, dávka 50-60Gy Mnohočetné meta dle rozsahu i celé plicní křídlo, dávka 20Gy v 10 frakcích „Čistá“ paliace i 1-2x 6-8Gy

Metastázy do skeletu Kostní metastázy – nejčastější indikace paliativní RT Výrazný analgetický efekt > 80% pacientů Zmírnění bolestí u > 10% pacientů Před RT event. ortopedické a neurologické vyšetření Kovové dlahy (oblast páteře, endoprotézy) nelimitují paliativní RT Frakcionace a dávka rozdílná dle rozsahu od 1x8-10Gy až po 30x2Gy

Mozkové metastázy Solitární metastázy za určitých podmínek gamanožem Otázka současných mikrometastáz event. pozdějších „dalších metastáz“ Paliativní RT celého mozku 10x3Gy, 20x2Gy, 5x4Gy Cíl – ústup symptomů – bolestí hlavy, motorických poruch, poruch mentálních funkcí Medián přežití 3-5měsíců Lze též u karcinomatozní meningitidy

Jaterní metastázy RT jen u výrazných symptomů jako bolesti, zvracení, únava Celá játra – nejčastěji 15x2Gy Cíl – úleva od symptomů Medián přežití 4 měsíce

Uzlinové metastázy Symptomy dle lokalizace postižení Často velký ozařovaný objem – nebezpečí sy z rychlého rozpadu tumoru Pozor na okolní orgány Frakcionace – časté 15x2 – 20x2Gy

po radikální nefrektomii (I) Lokální recidiva po radikální nefrektomii (I) Retrospektivní studie Clevelandská klinika Hafez K, Novick A, Kampbell S 327 pacientů sledováno 55 měsíců 85% recidiv do 3 let 50% pacientů mělo současně meta

po radikální nefrektomii (II) Lokální recidiva po radikální nefrektomii (II) Procenta recidiv u jednotlivých stadií pT1 – 0% (0 z 68p) pT2 – 2% (3 ze 151p) pT3a – 8,2% (5 ze 61p) pT3b – 10,6% (5 ze 47p) Exstirpace, RT, event. kombinace obou Bez další generalizace otázka pokusu o radikální léčbu