Moderní postupy v léčbě RS MS centrum Neurologické oddělení Nemocnice Teplice přednosta MUDr. Jaroslav Pejša Moderní postupy v léčbě RS Praha ILF, 21.11.2009 MUDr. Marta Vachová

Začátek léčby v ČR do 1.5.2009 Kortikoidy – zaléčí ataku a pak udržovací dlouhodobé užívání (Medrol, Prednison) Kombinace s cytostatikem – efekt za 2 M (Imuran, Azathioprine, při nedostatečném efektu, či nesnášenlivosti Cyclofosfamide, Metotrexat) ČEKÁNÍ NA DALŠÍ ATAKU!

Čekání na léčbu? Už ne! Kriteria k zařazení pacienta v ČR platná od 1.5.2009: jistá RS v RA formě, 2 ataky během 1 roku či 3/2 roky, EDSS do 4.5 (ujít bez opory 300m), neefektivita klasické imunosupresivní léčby. První příznaky nemoci - CIS, které bylo nutno zaléčit infuzí kortikoidy, MRI a LP nález odpovídá vysokému riziku rozvoje RS, byla vyloučena jiná diagnóza

Preparáty l. volby interferony Interferony beta FALEŠNÝ TELEGRAM. Snížení aktivity o 40-70%, ale jen 40% totálních responderů. Nástup efektu za 3m. Flu like sy – zvýšená teplota, horečka, bolesti kloubů, hlavy, zimnice, únava (vymizí do 2m Tp, preventivně Ibuprofen 800mg, paracetamol 1000mg nebo jiné antiflogistikum) Lokální reakce – zarudnutí a bolest v místě vpichu zvýšení JT, snížení počtu bílých krvinek nebo destiček, orgánové autoprotilátky (štítná žláza), psychické rozlady, deprese Rozvoj neutralizačních protilátek – ztráta efektu

Interferony beta Avonex® – interferon beta la (ovariální bb.čínských křečků), aplikace 1x týdně do svalu Betaferon®/Extavia® – interferon beta lb (E.coli), aplikace 1x ob den podkožně Rebif 22® – interferon beta la, aplikace 3x týdně podkožně Rebif 44® – interferon beta la, aplikace 3x týdně podkožně

Preparáty l. volby Copaxone Glatiramer acetát –KOST PRO PSA. Copaxone 1xd podkožně – umělá molekula napodobující látky v myelinovém obalu centrálních nervů. Pomalejší nástup 3-6m, ale produkce látek opravujících CNS. Vedlejší účinky: lokální reakce v místě vpichu, bolestivost, svědění, vyrážka, lipoatrofie, alergické reakce (proniknutí látky do systému), dušnost, tlaky na hrudi, zrudnutí, úzkost – mizí do 15 min.

Selhání léčby léky první volby Léčba: min 9 měsíců Relapsy: 2 a více relapsů za 9-12 měsíců s neúplnou úpravou nebo progrese EDSS. MRI: aktivita nemoci dokumentována přítomností gadolinium vychytávajících ložisek (nabarví se po podání kontrastní látky do žíly), přibývání ložisek zánětu, ubývání tkáně mozku LP: zánětlivý nález v likvoru (zvýšený počet buněk imunitního systému nad 10/3), ale ne akutní infekce. Vedlejší účinky pro které nelze lék dál užívat.

Preparáty 2. volby - Tysabri Tysabri monoklonální protilátka, blokuje vstup bílých krvinek do mozku a míchy.

Tysabri (natalizumab) Infuze 1x za 28 dnů: infuzní pumpa, 1 hodinu, dále sledování 1 hodinu. Efektivita léčby: Mezi 6. týdnem léčby a 6. podáním natalizumabu nedošlo k relapsu ani ke zhoršení EDSS. A dále max 1 relaps za rok, bez horšení EDSS. Vedlejší účinky: poinfuzní reakce (20% bolest hlavy, únava, maátnost x4% alrgie, zvýšení jaterních testů, melanom, Progresivní multifokální encefalopatie - JC virus (kognitivní deficit, zrakové potíže, motorika), 1/1000 léčených

Bezpečnostní pravidla pro podání Tysabri Dostatečný počet bílých krvinek Nesmí být v předchozích 3 měsících léčen cytostatiky Odstup od pulsů mitoxantronu (modrá krev) nebo cyklofosfamid min 6 měsíců Vynechání léků první volby max. 3-6 týdnů Nesmí se užívat ani kortikosteroidy, jen krátké pulzy k zaléčení ataky (3-5dnů) Žádná rakovina ani prekancerózu posledních 10 letech. 6 měsíců žádné invazivní mykotické infekce Oparová infekce (Herpes simplex) nebo pásový opar (herpes zoster) v posledních 4 týdnech, při opakovaných infekcích dlouhodobá profylaxe acyclovirem, Pacient nesmí mít v době nasazení akutní infekt (močových cest, plic). MRI vstupní a dále pravidelné kontroly

Preparáty 2.volby - IVIG IVIG – problém dávky, 15g lx měsíčně, u nemocných s RA formou jako alternace k DMD, prvních 6 měsíců po porodu (6 x 15g), u SP při nesnášenlivosti alespoň 3 druhů cytostatik do EDSS 6,5 Vedlejší účinky: alergie, anafylaxe

Selhání léčby Pulzy cytostatik – mohou zabránit progresi a zachovat schopnost chůze. mitoxantrone (modrá krev) maximální kumulační dávka, riziko pro srdce, onemocnění krve cyclofosfamide – dlouhodobé podávání infuzně i v tabletách, při dávce nad 50 g riziko nádoru močového měchýře Vysokodávkovaná imunoablace u maligní RS – kmenové buňky

Nové látky v tabletách Cladribin – cytostatikum, původně k léčbě leukemií, několik tablet za rok FTY 720=fingolimod – lymfocyty v domácím vězení v uzlinách, ochrana nervových buněk, 1xd Fumarát (3xd), Laquinimod (1xd) – příznivé naladění imunitních buněk, ochrana nervů Teriflunomide - blok tvorby nových aktivních lymfocytů, 1xd

Monoklonální protiIátky I. Účinná látka Firemní název Dávkování Cílová molekula AE Daclizumab ZenapaxC 150 či 300 mg s.c.1xM Anti CD 25 Kožní reakce Alemtuzumab CamPath H® 5x12 mg i.v, za rok 3x12mg Anti CD 52 Krvácení Štítná žláza GoodPasture Rituximab Mabthera® Rituxan® 1g/d i.v. 2x po 14.D á 6M Anti CD 20 PML – zánět mozku Ofatumumab , Ocrelizumab Fáze I, II 100-1000mg 2x14 dnů, Opakovat za 6M Humaniz anti CD20 PML

Symptomatická léčba Léčba spasticity – křeče, ztuhlost (Sirdalud, Baclofen, Myolastan, botulotoxin) Antidepresiva Bolest poškozených nervů a poruchy citlivosti (TCA, antiepileptika, analgetika, marihuana) Sfinkterové potíže a sexuální dysfce Únava (Vigil) RHB – komplexní, Vojta…, lázně

Podpůrná terapie prevence viroz – Viregyt K (od října do konce dubna), nedoporučujeme očkování, pouze proti tetanu prevence osteoporozy při kortikoidní léčbě (Ca 1g/d + Vitamin D3 př, Caltrate plus, CalcichewD3, Vigantol gtt) vitaminoterapie – vit. C 250 mg/d, E 200 mg, B komplex lxd, či B12 2-3x ročně (B1,6) alternativní medicína – Wobenzym, pupalka, kombucha, homeopatika, včely

Obecná opatření Udržovat dobrou fyzickou kondici, dostatečná fyzická aktivita, nepřetěžovat ani příliš nešetřit – zlatá střední cesta Vyvarovat se infekcím a jiným stresům Správná životospráva – bílé maso, celozrnné pečivo, mořské ryby, jogurty, tvrdé sýry Vyvarovat se alergenům Těhotenství možné v klidové fázi, nekojit déle než 6M, střídavá péče, porod přirozenou cestou, epidurální analgezie možná ROSKA, SMS

Závěr RS je léčitelné onemocnění, čím dříve s léčbou začneme tím větší máme šanci na úspěch Umíme zpomalit zánět a progresi nemoci, ale neumíme opravit již zničené nervy Proto je nutné léčit ihned a efektivními prostředky Můžeme zajistit téměř normální život, včetně zachování pracovní schopnosti, pokud nepromarníme správný čas na léčbu NENÍ NA CO ČEKAT „ČAS JSOU NERVY!!“