Psychiatrické minimum MUDr. Jan Stuchlík Psychiatrické minimum Psychiatrické minimum Ostrava, 27.-29.8.2012 MUDr. Jan Stuchlík Fokus Mladá Boleslav Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví Ostrava, VIII/2012

Obsah Co je duševní nemoc Péče o duševně nemocné v ČR Symptomatologie duševních poruch Diagnostika duševních poruch Léčebné postupy v psychiatrii Lůžková psychiatrická péče z hlediska práv uživatelů Co je nového v léčebnách ?

Co je duševní nemoc ? MUDr. Jan Stuchlík Minimum z psychiatrie Ostrava, VIII/2012

Bio - psycho - sociálně - spirituální model Historické koncepty Moderní koncept Humerologický Démonologický Morální „Moderní“ Biologická léčba Psychoterapie Rehabilitace Sociální práce: Samostatnost klienta Dobrovolnost - + Bio - psycho - sociálně - spirituální model komplexní multidisciplinární relativizující eklektický

Kauzální model Terapeutické intervence Příčina Onemocnění (příznaky) Zdraví Přerušení kauzality Odstranění příčiny Odstranění příznaků Terapeutické intervence

Adaptační model Terapeutické intervence Adapti- bilita Příčina Onemocnění (příznaky) Zdraví Terapeutické intervence Odstranění příčiny Přerušení kauzality příznaků Posílení adaptačních schopností

Stress/Vulnerability Model adaptibilita stress

Multikauzalita a nespecifičnost příznaků Úzkost Vrozené dispozice Schizofrenie Výchova Psychologická zátěž Biochemické poruchy Pomalé viry Nespavost Halucinace Blud Zmatenost

Použité zdroje Diagnostika duševních poruch Psychiatrie Dušek K, Janík A:, Avicenum 1987 Psychiatrie Höschl C., Libiger J., Švestka J. eds., Tigis, Praha 2003 Opakujte po mně: „duševní nemoc“ – říkáte to stejně ?!!? Paleček J., in Na cestě ke komunitní psychiatrii, PDZ Pardubice, 2010

Péče o duševně nemocné v ČR

Jak vypadá zdravotnictví v ČR?

Jak vypadá zdravotnictví v ČR?

Jak vypadá zdravotnictví v ČR?

A jak psychiatrie ? Podíl výdajů na psychiatrii z celkových zdravotnických výdajů

Lůžková péče Počet psychiatrických lůžek na 10.000 obyvatel

Lůžková péče 10.300 1.400 Psychiatrické léčebny Psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic Období vzniku 1890 1920-1980 Počty zařízení 12 27 Celkový počet lůžek 10.300 1.400 Průměrný počet lůžek v zařízení 850 (500-1.300) 52 (30-120) Spádová oblast 1.000.000 100.000

Ambulantní péče Počet ambulantních psychiatrů a klinických psychologů na 100.000 obyvatel ?

Komunitní péče Krizová intervence Centra denních aktivit Pracovně rehabilitační programy Chráněné dílny Sociální firmy Přechodné zaměstnávání Podporované zaměstnávání Podpora v bydlení Chráněné bydlení, domy na půl cesty Podporované bydlení Domácí léčba, domácí péče Case management

Kapacita komunitních služeb Odhad potřeby Dle prevalence Dle počtu pacientů ošetřených v psychiatrických ambulancích a potřebnosti psychiatrické rehabilitace podle diagnostických kategorií Dle počtu plných invalidních důchodů (Schene, A.H. 2001) 0,5% 55 000 5 000 Skutečná kapacita

Geografické rozložení služeb

Proč ? Nedostatek finančních prostředků ? Dobré ekonomické výsledky Alokace jinam Absence politického rozhodnutí „Malá“ cílová skupina Nedostatek informací Není „průšvih“ Stigmatizace Duševně nemocných Rodinných příslušníků Poskytovatelů péče Psychiatrická obec Partikulární zájmy (ambulance, léčebny) Psychiatrie x péče o duševní zdraví Konzervativní postoje

Použité zdroje Zdravotní ukazatele ES http://ec.europa.eu/health-eu/health_in_the_eu/ec_health_indicators/index_cs.htm Green Paper -Improving the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union European Commission, 2005 Koncepce oboru psychiatrie Česká psychiatrická společnost, 2000, 2007 ÚZIS http://www.uzis.cz Community Mental Health Care Schene A., 2001

Symptomatologie duševních poruch

Rozdělení Poruchy vnímání Poruchy emotivity Poruchy paměti Poruchy intelektu Poruchy myšlení Poruchy vědomí Poruchy pozornosti Poruchy orientace Poruchy pudů Poruchy volního jednání Poruchy osobnosti

Poruchy vnímání Zvláštní projevy vnímání eidetismus synestesie smyslové klamy paobrazy pareidolie Zvláštní projevy vnímání Výpad funkce smyslového orgánu Kvantitativní poruchy vnímání Kvalitativní poruchy vnímání zvýšená vnímavost snížená vnímavost

Kvalitativní poruchy vnímání iluze pseudoiluze pseudohalucinace halucinace Pojmy Druhy Emoční obsahy Hlasy sluchové zrakové čichové a chuťové tělové - taktilní (dotekové) - viscerální (orgánové) elementární komplexní

Poruchy emotivity Poruchy afektů Poruchy nálad zvýšená afektivní dráždivost vystupňovaný (nezvládnutý) afekt patický afekt afektivní stupor afektivní útlum anxiosní raptus Poruchy afektů Poruchy nálad Kvalitativní poruchy emotivity

Poruchy emotivity Poruchy afektů Poruchy nálad expansivní nálada - euforická - manická - extatická depresivní nálada - anxiosní - bezradná - apatická - anhedonická resonantní nálada Poruchy afektů Poruchy nálad Kvalitativní poruchy emotivity

Poruchy emotivity emoční labilita oploštělá emotivita Poruchy afektů Poruchy nálad Kvalitativní poruchy emotivity emoční labilita oploštělá emotivita emoční ambivalence poruchy vyšších citů fobie

Poruchy paměti Hypermnesie Hypomnesie Amnesie Paramnesie Bezvědomí Anterográdní amnesie Retrográdní amnesie Hypermnesie relativní hypermnesie Hypomnesie Amnesie Paramnesie konfabulace vzpomínkový klam Illusion du deja vu Illusion du jamais vu

Poruchy intelektu x Mentální retardace Demence Zanedbanost (výchovná) (výuková) x

Poruchy myšlení Poruchy dynamiky myšlení Poruchy struktury myšlení útlum myšlení zrychlené myšlení Poruchy dynamiky myšlení Poruchy struktury myšlení Poruchy obsahu myšlení perseverace, (ulpívavost) nevýpravné myšlení zabíhavé myšlení rezonérství symbolické myšlení obsedantní myšlení Inkoherentní (zmatené nebo roztříštěné)

Bludy Paranoidní Persekuční Kverulační Žárlivecký Erotomanický Expansivní Megalomanické Originární Inventorní Religiosní Depresivní Mikromanické Autoakusační Insuficienční Ruinační Nihilistický Blud eternity Hypochondrické

Poruchy vědomí Poruchy spánku a snů Kvantitativní poruchy vědomí somnolence sopor kóma krátkodobé (mdloba) Kvalitativní poruchy vědomí delirium amence (zmatenost) obnubilace (mrákotný stav)

Poruchy pozornosti Hypoprosexie Hyperprosexie

Poruchy orientace Nejistota orientace Desorientace Mylná orientace Bludná a dvojí orientace

Poruchy pudů Poruchy pudu výživy Poruchy pudu sebezáchovy Poruchy rodičovského pudu Poruchy sociálních pudů

Poruchy volního jednání ? Závislosti Patologické hráčství (gambling)

Poruchy osobnosti Degradace a deteriorace Depersonalizace závislosti psychózy

Použité zdroje Dušek K, Janík A: Diagnostika duševních poruch, Avicenum 1987 Rahn E., Mahnkopf A. : Psychiatrie, Grada 2000, Praha Höschl C., Libiger J., Švestka J. eds., Psychiatrie, Tigis, Praha 2003

Diagnostika duševních poruch

Proměnlivost obsahu oboru Rozvoj objektivních znalostí Alzheimerova choroba Změny ve výskytu duševních poruch Hyperkinetická porucha v dětství Anorexie Gambling Posttraumatická stresová porucha Změny společenské zakázky Psychopatologie x sociální patologie Menšinové sexuální orientace

Význam ? Klasifikační systémy DSM MKN DSM IV TR (2000), DSM V (2012) ICD 10 CM (2002), ICD 11 (2015) USA, WHO „progresivní“, podrobnější „konzervativní“, stručná doporučená pro výzkum právně závazná pro praxi Význam ?

Přehled F00-F09 Organické poruchy F10-F19 Závislosti F20-F29 Schizofrenie F30-F39 Afektivní psychózy F40-F49 Neurosy F50-F59 Poruchy chování F60-F69 Poruchy osobnosti F70-F79 Mentální retardace F80-F89 Poruchy psychického vývoje F90-F99 Poruchy chování u dětí

Organické poruchy F0... F00 Demence u Alzheimerovy choroby F01 Vaskulární demence F02 Demence u chorob klasifikovaných jinde F03 Nespecifikovaná demence F04 Organický amnestický syndrom jiný, než vyvolaný alkoholem a jinými drogami F05 Delirium jiné, než vyvolané alkoholem nebo jinými drogami F06 Jiné duševní poruchy vznikající následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce mozku, nebo následkem somatického onemocnění F06.0 Organická halucinóza F07 Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku F09 Nespecifikované organické nebo symptomatické duševní poruchy

F0… Organické poruchy F00 Demence u Alzheimerovy choroby F01 Vaskulární demence F02 Demence u chorob klasifikovaných jinde (postraumatické) F06.0 Organické halucinózy F07 Organické poruchy osobnosti a poruchy chování Léčba Prevence

Poruchy způsobené užíváním psychoaktivních látek F1... F10.– Alkohol F11.– Opioidy F12.– Kanabinoidy F13.– Sedativa, hypnotika F14.– Kokain F15.– Stimulancia (včetně kofeinu) F16.– Halucinogeny F17.– Tabák F18.– Organická rozpouštědla F19.– Jiné (a kombinace) Fxx.0 Akutní intoxikace Fxx.1 Škodlivé užívání Fxx.2 Syndrom závislosti Fxx.3 Odvykací stav Fxx.5 Psychotická porucha Fxx.6 Amnestický syndrom Fxx.7 Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování F1x.9 Nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování

Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy F20 Schizofrenie F20.0 Paranoidní schizofrenie F20.1 Hebefrenní schizofrenie F20.2 Katatonní schizofrenie F20.3 Nediferencovaná schizofrenie F20.4 Postschizofrenní deprese F20.5 Reziduální schizofrenie F20.6 Simplexní schizofrenie F20.8 Jiná schizofrenie F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná F21 Schizotypní porucha F22 Porucha s bludy F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy F24 Indukovaná porucha s bludy F25 Schizoafektivní poruchy F28 Jiné neorganické psychotické poruchy F29 Nespecifikovaná neorganická psychóza

Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy F20 Schizofrenie F20.0 Paranoidní schizofrenie F20.1 Hebefrenní schizofrenie F20.2 Katatonní schizofrenie F20.3 Nediferencovaná schizofrenie F20.4 Postschizofrenní deprese F20.5 Reziduální schizofrenie F20.6 Simplexní schizofrenie F20.8 Jiná schizofrenie F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná F21 Schizotypní porucha F22 Porucha s bludy F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy F24 Indukovaná porucha s bludy F25 Schizoafektivní poruchy F28 Jiné neorganické psychotické poruchy F29 Nespecifikovaná neorganická psychóza F2...

Schizofrenie Příznaky Epidemiologie Příčiny (faktory) Průběh (3/3) 1/3 Příznaky Pozitivní Halucinace Bludy Negativní Epidemiologie Příčiny (faktory) Průběh (3/3) 1/3 1/3

Schizofrenie Příznaky Epidemiologie Příčiny (faktory) Průběh (3/3) Pozitivní Halucinace Bludy Negativní Epidemiologie Příčiny (faktory) Průběh (3/3) Terapie Teorie vstupního filtru

Schizofrenie Příznaky Epidemiologie Příčiny (faktory) Průběh (3/3) Pozitivní Halucinace Bludy Negativní Epidemiologie Příčiny (faktory) Průběh (3/3) Terapie Teorie vstupního filtru Agresivita, sebevražednost

Další poruchy schizofrenního okruhu Trvalá porucha s bludy Schizoafektivní psychóza

Afektivní poruchy F3... F30 Manická fáze F31 Bipolární afektivní porucha F32 Depresivní fáze F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy) F38 Jiné poruchy nálady (afektivní poruchy) F39 Nespecifikovaná porucha nálady (afektivní porucha)

Endogenní deprese a bipolární porucha Příčiny Příznaky Anxiosní deprese Apatická deprese Anhedonická deprese Larvovaná deprese Průběh Terapie Antidepresiva Fototerapie Diferenciální diagnostika depresí Sebevraždy

Diferenciální diagnostika depresí Neurotická deprese Depresivní osobnost Endogenní deprese Reaktivní Chybí příčina Zjevná příčina Bludné zpracování reality Blud chybí Ranní pesima Večerní pesima Předčasné probouzení Porucha usínání Farmakoterapie Psychoterapie, emoční podpora

Sebevraždy Typy Sebezabití, autoagrese, rozšířená sebevražda Patická Bilanční Zkratková Demonstrativní Sebezabití, autoagrese, rozšířená sebevražda Statistiky Spolehlivost (společenské postoje, právo) Severojižní gradient ???

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F40 Fobické úzkostné poruchy F41 Jiné úzkostné poruchy F42 Obsedantně-kompulzivní porucha F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení F43.1 Posttraumatická stresová porucha F44 Dissociativní (konverzní) poruchy F45 Somatoformní poruchy F48 Jiné neurotické poruchy

Poruchy chování spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory F50 Poruchy příjmu jídla F50.0 Mentální anorexie F51 Neorganické poruchy spánku F51.0 Neorganická nespavost F51.3 Somnambulizmus (náměsíčnictví) F51.4 Noční děsy F51.5 Noční můry (úzkostné sny) F52 Sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou poruchou Poruchy sexuální apetence Selhání genitální odpovědi F53 Duševní poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím neklasifikované jinde Cirkumpartalní psychóza Poporodní deprese F54 Psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde F55 Abúzus látek nevyvolávajících závislost F59 Jiné F5...

Poruchy osobnosti a chování u dospělých F6... F60 Specifické poruchy osobnosti F60.0 Paranoidní porucha osobnosti F60.1 Schizoidní porucha osobnosti F60.2 Dissociální porucha osobnosti F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti .30 Impulzivní typ .31 Hraniční typ F60.4 Histriónská porucha osobnosti F60.5 Anankastická porucha osobnosti F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti F63 Návykové a impulzivní poruchy F63.0 Patologické hráčství F63.1 Patologické zakládání požárů (pyromanie) F63.2 Patologické kradení (kleptomanie)

F6… Poruchy osobnosti a chování u dospělých (pokračování) F64 Poruchy pohlavní identity F64.0 Transsexualizmus F64.1 Transvestitizmus dvojí role F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity F64.9 Porucha pohlavní identity nespecifikovaná F65 Poruchy sexuální preference F65.0 Fetišizmus F65.1 Fetišistický transvestitizmus F65.2 Exhibicionizmus F65.3 Voyerství F65.4 Pedofilie F65.5 Sadomasochizmus F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference F65.8 Jiné poruchy sexuální preference F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha) F68.8 Jiné F69 Nespecifikované

Mentální retardace F7... F70 Lehká mentální retardace 50-69 F71 Středně těžká mentální retardace 35-49 F72 Těžká mentální retardace 20-34 F73 Hluboká mentální retardace Pod 20 F78 Jiná mentální retardace F79 Nespecifikovaná mentální retardace

Mentální retardace 100 105 Příčiny Diagnostika Epidemiologie

Poruchy psychického vývoje F8... F80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka F81 Specifické vývojové poruchy školních dovedností F81.0 Specifická porucha čtení F82 Specifická vývojová porucha motorické funkce F83 Smíšené specifické vývojové poruchy F84 Pervaziní vývojové poruchy F84.0 Dětský autizmus F84.5 Aspergerův syndrom F88 Jiné F89 Nespecifikované

Poruchy chování a emocí obvykle se začátkem v dětství a dospívání F90 Hyperkinetické poruchy F91 Poruchy chování F91.0 Porucha chování ve vztahu k rodině F91.1 Nesocializovaná porucha chování F91.2 Socializovaná porucha chování F92 Smíšené poruchy chování a emocí F92.0 Depresivní porucha chování F93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství F93.0 Separační úzkostná porucha v dětství F93.3 Porucha sourozenecké rivality F94 Poruchy sociálních vztahů F95 Tikové poruchy F98 Jiné poruchy chování a emocí F98.0 Neorganická enuréza F98.1 Neorganická enkopréza F98.5 Koktavost (zadrhávání) F9...

Použité zdroje Dušek K, Janík A: Diagnostika duševních poruch, Avicenum 1987 Rahn E., Mahnkopf A. : Psychiatrie, Grada 2000, Praha Höschl C., Libiger J., Švestka J. eds., Psychiatrie, Tigis, Praha 2003 DSM-IV Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, ÚZIS ČR, 1992

Léčebné postupy v psychiatrii

Léčba duševních poruch Farmakoterapie Mechanismy účinku psychofarmak Hlavní skupiny psychofarmak Psychoterapie Jiné druhy léčby

Mechanismus účinku psychofarmak

Mechanismus účinku psychofarmak (1) Snížení nebo (2) zvýšení množství mediátoru

Mechanismus účinku psychofarmak (1) Snížení nebo (2) zvýšení množství mediátoru (3) Zpomalení nebo (4) zrychlení uvolnění mediátoru

Mechanismus účinku psychofarmak (1) Snížení nebo (2) zvýšení množství mediátoru (3) Zpomalení nebo (4) zrychlení uvolnění mediátoru Dlouhodobé obsazení receptoru (5) neúčinnou nebo (6) účinnou látkou

Mechanismus účinku psychofarmak (1) Snížení nebo (2) zvýšení množství mediátoru (3) Zpomalení nebo (4) zrychlení uvolnění mediátoru Dlouhodobé obsazení receptoru (5) neúčinnou nebo (6) účinnou látkou (7) Zvýšení nebo (8) snížení citlivosti receptoru

Mechanismus účinku psychofarmak (1) Snížení nebo (2) zvýšení množství mediátoru (3) Zpomalení nebo (4) zrychlení uvolnění mediátoru Dlouhodobé obsazení receptoru (5) neúčinnou nebo (6) účinnou látkou (7) Zvýšení nebo (8) snížení citlivosti receptoru (9) Zpomalení nebo (10) zrychlení odbourání mediátoru

Mechanismus účinku psychofarmak (1) Snížení nebo (2) zvýšení množství mediátoru (3) Zpomalení nebo (4) zrychlení uvolnění mediátoru Dlouhodobé obsazení receptoru (5) neúčinnou nebo (6) účinnou látkou (7) Zvýšení nebo (8) snížení citlivosti receptoru (9) Zpomalení nebo (10) zrychlení odbourání mediátoru (11) Zpomalení nebo (12) zrychlení zpětného vstřebání mediátoru

Hlavní skupiny psychofarmak Anxiolytika Antidepresiva Thymoprofylaktika Neuroleptika (Antipsychotika) Antiparkinsonika Hypnotika Psychostimulancia Nootropika

Anxiolytika Účinky Nežádoucí účinky Odstraňují úzkost Ovlivňují somatické projevy úzkosti (bušení srdce, pocity dušnosti, průjmy atd.) Zmírňují abstinenční příznaky Zmírňují pocity ztuhlosti vyvolané neuroleptiky Některá jsou použitelá při léčbě epilepsie Nežádoucí účinky Únava, ospalost, poruchy pozornosti Toxicita Závislost

Anxiolytika – skupiny Propandioly (s myorelaxačním účinkem) Guajacuran Benzodiazepiny Dlouhodobě působící (více než 24 hodin) Diazepam, Rudotel, Ansilan, Radepur, Defobin, Elenium, Rivotril, Antelepsin Středně dlouho působící (12-24 hodin) Xanax, Neurol, Lexaurin Krátkodobě působící Oxazepam, Grandaxin Beta - adrenergní blokátory (léky, které potlačují zejména tělesné projevy úzkosti) Trimepranol, Visken, Sandonorm

Antidepresiva Účinky Nežádoucí účinky Zmírňují deprese – endogenní i neurotické Účinkují u poruch příjmu potravy Nežádoucí účinky Opožděný nástup účinku Sucho v ústech Poruchy vidění, zhoršení glaukomu Hypotense Amenorhea Zažívací potíže, tloustnutí Kožní reakce a alergie Toxicita při předávkování

Antidepresiva – skupiny Tricyklická antidepresiva Amitriptylin, Nortrilen, Survector, Petylyl, Noveril, Prothiaden, Melipramin, Hydiphen, Anafranil, Tymelit Antidepresiva II. generace Lerivon, Trittico, Vivalan, Buspar, Maprotilin, Ludiomil, Maprotibene, Remeron SSRI (inhibitory reuptake serotoninu) Fevarin, Deprenon, Deprex, Fluoxet, Fluxonil, Portal, Prozac, Seropram, Zoloft, Seroxat SNRI (inhibitory reuptake serotoninu a noradrenalinu) Efectin, Velafax Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) neselektivní IMAO Parnate selektivní IMAO Aurorix

Thymoprofylaktika Účinky Nežádoucí účinky Působí preventivně proti vzniku manických a depresivních fází u onemocnění (stabilizátory nálady) Bipolární afektivní porucha, schizoafektivní porucha Nežádoucí účinky Podle skupin

Thymoprofylaktika – skupiny Lithium Lithium carbonicum, Contemnol Nežádoucí účinky průjmy, zvracení, třes rukou, žíznivost, tloustnutí, poruchy srdečního rytmu Antiepileptika Karbamazepin Biston, Neurotop, Tegretol, Timonil Valproát sodný a valpromid Everiden, Orfiril, Depakine Chrono únavnost, dvojité vidění,kožní reakce

Neuroleptika Účinky Nežádoucí účinky Upravují narušené myšlení, vnímání, chování a jednání Zejména pozitivní symptomatologii - bludy, halucinace) Atypická neuroleptika i negativní symptomatologii ??? Nežádoucí účinky Únava, ospalost, útlum Parkinsonský syndrom (strnulé držení rukou, třes rukou, neklid v nohou, šouravé krůčky, ztuhlý obličej) Tardivní dyskineze a tardivní dystonie Pokles krevního tlaku Sexuální poruchy Tloustnutí Toxicita při předávkování Maligní neuroleptický syndrom

Neuroleptika – skupiny Tlumivá neuroleptika Chlorpromazin, Plegomazin,Tisercin, Thioridazin, Chlorprothixen Incizivní neuroleptika Haloperidol, Perfenazin, Prochlorperazin, Fluanxol, Cisordinol, Orap, Semap, Imap Atypická neuroleptika Tiapridal, Dogmatil, Prosulpin, Leponex, Zyprexa, Risperdal, Seroquel, Mysalfon Depotní neuroleptika Moditen-Depot, Fluanxol-Depot, Haloperidol-Decanoat, Meclopin, Cisordinol Acutard Risperdal Consta

Antiparkinsonika Účinky Skupiny Odstraňují hypertonicko – hyperkinetický syndrom Při Parkinsonově nemoci Při parkinsonském syndromu vyvolaném neuroleptiky Skupiny Anticholinergní Triphenidyl Vyřazen (halucinogenní vy vyšších dávkách, zneužívání) Dopaminergní Isicom, Madopar, Amantadol, Akineton, Iumex

Hypnotika Účinky Nežádoucí účinky Navozují spánek, působí celkový útlum CNS Nežádoucí účinky ranní únava (kocovina), ospalost během dne závratě, bolesti hlavy návykovost abstinenční příznaky při rychlém vysazení potencují účinky jiných tlumivých látek Toxicita

Hypnotika – skupiny Barbituráty Nebarbiturátová hypnotika již se nepoužívají Nebarbiturátová hypnotika Heminevrin - léčba alkoholového abstinenčního syndromu Benzodiazepiny Rohypnol, Nitrazepam, Dormicum Hypnotika III. generace Stilnox, Hypnogen, Imovane

Psychostimulancia Účinky Použití Nežádoucí účinky Zástupci Celkově stimulují psychiku (urychlují psychomotorické tempo, zvyšují nabídku představ, urychlují myšlení, zlepšují výbavnost paměti, ale na úkor přesnosti, zahánějí únavu, zkracují spánek, snižují chuť k jídlu) Použití (Anorektika – léky na hubnutí) Narkolepsie Dětské poruchy pozornosti Nežádoucí účinky Závislost Zástupci Amfetamin, Efedrin, Fenmetrazin, Degonan, Ritalin

Nootropika ? Účinky Použití Nežádoucí účinky Zástupci Příznivě ovlivňují poruchy vědomí, proces učení a paměti Použití kvalitativní poruchy vědomí (deliria, mrákotné stavy) poruchy paměti a intelektu (demence, poruchy paměti po elektrošocích. některé stavy po operacích, dialýze, po traumatech, při závislosti na alkoholu a barbiturátech, při poruchách pozornosti) Nežádoucí účinky nespavost napětí poruchy srdečního rytmu Zástupci Lucidril, Enerbol, Encephabol, Piracetam, Nootropil, Kalicor, Geratam, Cerebryl, Oikamid, Pirabene

Informační zdroje o lécích Databáze AISLP (Automatický Informační Systém Léčivých Přípravků) Zpracovává SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv) Aktualizace 4x ročně Na CD distribuovaná kompletní verze Webová verze Příbalový leták Text kompendia Interakce Proti kompletní verzi chybí možnosti vyhledávání podle vedlejších kritérií www.zdravcentra.cz

Psychoterapie Základní směry Mechanismy účinku Psychodynamické Behaviorální Reflektující a podporující Mechanismy účinku Technika Vztah

„Zvláštní” léčebné metody v psychiatrii Elektrokonvulzivní terapie (ECT, elektrošoky) (Insulinová a atropinová kómata) Psychochirurgické zákroky Lobotomie Stereotaktické operace Kastrace

Použité zdroje Vinař O: Účelná terapie psychofarmaky, Grada 1996 Divácká I: www.vodopad.cz, 20.5.2007 Rahn E., Mahnkopf A. : Psychiatrie, Grada 2000, Praha AISLP (SÚKL Praha)

Lůžková psychiatrická péče z hlediska práv uživatelů Expertní hodnocení APEL Specifické otázky

Expertní hodnocení Prováděno v roce 2000 Metodika MDRI (Mental Disability Rights International) Srovnávány 4 země Maďarsko ČR USA UK Sledováno 32 kritérií

Kritéria Právo na péči Dokumentace o léčbě Lidskost a důstojnost Nebýt diskriminován Všeobecná lidská práva. Omezení způsobilosti Ochrana menšin Právo být v komunitě Diagnosa Přípustnost psychiatrického vyšetření Důvěrnost informací Léčba nepopírající kulturní zázemí Standardy péče Pravidla léčby Medikace Souhlas s léčbou Léčba bez souhlasu pacienta Dokumentace o léčbě Fyzického omezení Sterilizace Chirurgické operace Radikálními a nevratné léčebné postupy Klinický experiment Seznámení s právy Podmínky v lůžkových zařízeních Finance Hospitalizace Nedobrovolná hospitalizace. Procedurální pojistky Přístup k informacím Duševně nemocní pachatelé Stížnosti Povinnosti státu

Výsledky srovnání

Aspekty, ve kterých selhávají všechny srovnávané systémy péče Právo na péči Léčba bez souhlasu pacienta Duševně nemocní pachatelé trestných činů

Aspekty, které splňují všechny srovnávané země Diagnostika podle mezinárodních norem Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace Pravidla pro užívání sterilizace Pravidla pro chirurgické operace u duševně nemocných Pravidla používání psycho-chirurgických metod Pravidla pro klinický experiment

Rozdíly mezi „transformovanými“ a „netransformovanými“ systémy vynaložených Rozdíly v objemu dostupných prostředků Právo léčit se v komunitě Podmínky v lůžkových zařízeních Medikace (nahrazování nedostatku personálu) Fyzické omezování (totéž) Standardy péče Financování péče Rozdíly ve zkušenosti Ochrana etnických menšin Kulturní citlivost péče Rozdíly v úrovni právního vědomí Důvěrnost informací Přístup k vlastní dokumentaci Informovanost o právech Omezení způsobilosti k právním úkonům Nedobrovolná hospitalizace

APEL Audit práv a etiky léčby v psychiatrických léčebnách Příprava 2001 – 2002 Realizace listopad 2002 – leden 2003 Hodnocené léčebny PL Bohnice PL Opava PL Jihlava PL Kosmonosy

Dotazníky Hlavní dotazník Dotazník pro pacienty Vytvořený na základě Rosenthalovy metodiky a metodiky pro sebehodnotící audit ústavů sociální péče 75 otázek, u každé otázky 3 možné odpovědi Bodové hodnocení 1-3 Dotazník pro pacienty Výběr otázek z hlavního dotazníku

Příklad otázky

Způsob hodnocení Interní tým léčebny Externí tým hodnotitelů Pacienti Vyplňuje dotazník jako sebehodnotící audit za celou léčebnu Externí tým hodnotitelů Vybírá 4 oddělení a vyplňuje dotazník v rozhovoru s personálem Pacienti Strukturované interview s členem externího týmu

Souhrnné výsledky Průměrné hodnoty pod 2,0 (předpokládaný standard) Lepší skóre v sebehodnocení než v hodnocení externím týmem Vysoké sebehodnocení personálu koreluje s nízkým hodnocením pacienty

Nejdůležitější zjištění Nevyhovující zvyklosti Během víkendů není přístup k faxu, není dodržena zákonná lhůta pro ohlašování nedobrovolných hospitalizací soudu Přijímaný pacient podepisuje obecný souhlas s léčbou, informovaný souhlas k jednotlivým léčebným zákrokům pak již není vyžadován Souhlas s hospitalizací není rozlišen od souhlasu s léčbou Omezení vycházek dobrovolně hospitalizovaným pacientům

Nejdůležitější zjištění Nevyhovující zvyklosti (pokračování) Nedostatečné informování pacientů o jejich právech Nedostatek soukromí na toaletách Zákaz používání mobilních telefonů Nejasný systém podávání stížností

Nejdůležitější zjištění Nedostatek personálu Dostupnost personálu v nočních hodinách Rozdíly ve způsobech a četnosti používání prostředků fyzického omezení Personál není dostatečně obeznámen s problematikou práv pacientů

Nejdůležitější zjištění Stavebně technické možnosti Velké pokoje (více než 10 lůžek) Umístění pacienta na uzavřené oddělení „z nutnosti“

Nejdůležitější zjištění Problémy mimo léčebny Neexistuje nezávislá obhajoba práv duševně nemocných Neexistuje systematická kontrola lůžkových zařízení Posouzení nedobrovolné hospitalizace soudem bývá formální Není jednotný výklad práva v otázce přístupu k vlastní dokumentaci Není dostatečně definován pojem „informovaný souhlas“ Opatrovníci pro detenční řízení neplní zákonem stanovenou funkci

Specifické problémy psychiatrické hospitalizace

Přijetí pacienta Přípustnost psychiatrického vyšetření Hospitalizace Dobrovolná Nedobrovolná Otevřené a uzavřené oddělení Souhlas s hospitalizací a souhlas s léčbou Informování o právech Propuštění na vlastní žádost

Přijetí pacienta (pokračování) Nedobrovolná hospitalizace Bezprostřední nebezpečnost sobě nebo okolí PL ohlašuje do 24 hodin soudu Soud do 7 dnů schvaluje přípustnost léčby (na omezenou dobu) PL musí pacienta propustit, když pominou důvody k nedobrovolné hospitalizaci (není třeba rozhodnutí soudu) Ochranná léčba Pachatelé trestných činů Stanovena soudem Zrušení také pouze soudem

Omezení způsobilosti k právním úkonům Důvody Vztah k hospitalizaci Problémy Vymezení povinností opatrovníka Míra kontroly výkonu funkce opatrovníka Možnost neinformovat nemocného

Omezení pacienta Kontakt s vnějším světem Vycházky Návštěvy Korespondence Telefony E-mail

Fyzické omezení Prostředky Přípustnost Pravidla pro používání Síťová/klecová lůžka Kurty Izolační místnost Omezení personálem Přípustnost Pravidla pro používání Dokumentace

Informace Individuální zdravotní dokumentace Informovaný souhlas Právo na informace, ochrana osobních údajů Přístup ke zdravotní dokumentaci Souhrnná dokumentace

Ubytování Velikost pokojů Oděv Hygiena Strava Osobní doklady Cennosti

Pracovní rehabilitace Význam Odměňování Práce x sebeobsluha Práce x „pracovní neschopnost“

Pojistky Vnější kontrola Právo stěžovat si Právo na poradce Zřizovatel Statní instituce Nezávislé svépomocné a profesionální organizace Právo stěžovat si Právo na poradce „Otevřenost“ instituce

Použité zdroje Stuchlík J., Práva duševně nemocných v Maďarsku, Česká a slovenská psychiatrie, 1998/5 Politika péče o duševní zdraví v ČR, CRPDZ za podpory Open Society Fund Praha, 2005 Metodika APEL, CRPDZ, 2004 Závěrečná zpráva APEL, CRPDZ, 2003 Cage Beds in Czech Mental Hospitals, MDAC, 2003

Co je nového v psychiatrických léčebnách?

Dostatečně ? Respekt k právům duševně nemocných v ČR se zvyšuje Pokrok ? Respekt k právům duševně nemocných v ČR se zvyšuje Dostatečně ?

Stem/Mark Šetření STEM/MARK v lednu 2006 prokázalo, že s kvalitou péče jsou více spokojeni pacienti psychiatrických oddělení nemocnic než pacienti psychiatrických léčeben. Signifikantní rozdíly byly v otázkách týkajících se lidských práv (svoboda pohybu, respekt, soukromí)

PL Bohnice Práva Povinnosti Interní předpis o právech pacientů je velmi kvalitní a zveřejněný na webu Práva Povinnosti Léčebna odmítla účast v šetření Stem/mark MUDr. David to zdůvodnil propojením projektu (ve skutečnosti neexistujícím) s extrémistickou organizací CRPDZ

PL Kosmonosy Informační brožura obsahující část o právech pacientů Přístup aktivistů ze sdružení Kolumbus Léčebna odmítla účast v šetření Stem/Mark Mají vlastní způsob hodnocení kvality péče (Jaký? S jakými výsledky?)

PL Brno Webové stránky neobsahují žádné informace o právech pacientů. Plán zkvalitnění péče mluví téměř výhradně o úrovni ošetřovatelské péče. Zmínka o informační brožuře pro pacienty Hodnocení spokojenosti s péčí Spokojenost 75 – 95% Neuvedené odpovědi 0,5-6,3% (v ambulancích 0,00%) Chybí údaje o počtu respondentů a situaci, kdy byla data získávána Formulace jsou (přinejmenším) nepřesné

Veřejný ochránce práv Zpráva z návštěv psychiatrických léčeben, září 2008 k zásadnějším změnám v uspořádání léčeben nedochází,neboť chybí plánování dotací Ministerstva zdravotnictví na rekonstrukce a opravy majetku a na investiční výdaje je vynakládáno málo finančních prostředků v současné době se zdravotníci cítí být osamoceni ve snaze pomáhat duševně nemocným; jsou mediálně kritizováni, je jim přičítána odpovědnost za nemedicínské aspekty duševního onemocnění.

Závěr Zvýšený tlak na dodržování práv duševně nemocných v posledních dvou letech vede v institucích ke Změně terminologie a rétoriky a dalším kosmetickým úpravám K zatím nedostatečnému zlepšení situace pacientů

Použité zdroje APEL - Audit práv a etiky léčby v psychiatrických léčebnách, Závěrečné zprávy projektů APEL I a APEL II Kvalita psychiatrické péče očima pacientů, STEM/MARK, leden 2006 Práva a povinnosti pacientů při poskytování zdravotní péče v Psychiatrické léčebně Bohnice, www.plbohnice.cz, 12.6.2006 Informační brožura PL Kosmonosy, www.fokus-mb.cz, 1.9.2006 Plán zvyšování kvality péče a hodnocení spokojenosti s péčí za období 1.1. – 31.12.2006 PL Brno, www.plbrno.cz, 25.10.2007 Veřejný ochránce práv: Zpráva z návštěv psychiatrických léčeben, září 2008