Vyšetřovací metody v nefrologii Eva Jančová

Vyšetřovací metody v nefrologii I. Anamnéza a fyzikální vyšetření II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) III. Zobrazovací metody IV. Renální biopsie

Vyšetřovací metody v nefrologii I. Anamnéza a fyzikální vyšetření II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) III. Zobrazovací metody IV. Renální biopsie

I. Anamnéza a fyzikální vyšetření Systémová onemocnění: Arteriální hypertenze Diabetes mellitus Systémová onemocnění pojiva Onemocnění ledvin: hereditární nefropatie analgetická nefropatie

I. Anamnéza a fyzikální vyšetření Subjektivní stesky nemocného: horečka s bolestmi v zádech (ak. pyelonefritida,..) otoky (NS, artetiální hypertenze,...) krev v moči (ak. GN, IgA nefropatie, sy tenkých basálních membrán,…) bolesti v průběhu močových cest (litiasa, odloučení nekrotické papily u alanlgetické nefropatie,...) změna objemu moči (polyurie či enuresis nocturna u dětí s DM,...) poruchy vizu (arteriální hypertenze,Alportův syndrom) intolerance slunečního záření (SLE) ….

I. Anamnéza a fyzikální vyšetření otoky arteriální hypertenze citlivost bederní krajiny a bolestivost v ureterálních bodech foetor ex ore šelest v epigastriu, perikardiální třecí šelest zvětšení ledvin (jater) vzhled kůže a tvar kloubů bledost

Vyšetřovací metody v nefrologii I. Anamnéza a fyzikální vyšetření II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) III. Zobrazovací metody IV. Renální biopsie

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Ledviny plní řadu funkcí: glomerulární filtraci reabsorbpci a sekreci v tubulech koncentraci a diluci moče acidifikaci moče produkci hormonů

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Funkční vyšetření ledvin glomerulární filtrace koncentrační schopnost ledvin renální vylučování iontů (Na, K, Ca,P, kyseliny močové, šťavelové, cystinu..) renální vylučování všech osmoticky aktivních látek acidifikační činnost ledvin

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Mezi všemi těmito funkcemi se jako nejdůležitější parametr fungujících ledvin jeví glomerulární filtrace. Ta představuje exkreční kapacitu ledvin, která koresponduje s funkční ledvinovou masou.

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami U chronických renálních onemocnění vyšetření ledvin umožňuje GF posoudit k jak velkému zániku funkčního parenchymu došlo při opakovaných funkčních vyšetřeních ve vhodných intervalech umožňuje posoudit rychlost progrese renálního onemocnění

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace (GF) její měření je založena na clearancové metodě clearance: objem plazmy, který je za jednotku času očištěn renální clearance: virtuální objem plazmy, který je v určitém časové jednotce ledvinami od sledované látky zcela očištěn

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace (GF) se může stanovit měřením vylučování a plazmatické koncentrace látky, která je: volně filtrovatelná, tj. není vázána na plazmatické proteiny ani není zachycována ultrafiltračním sítem není reabsorbována ani secernována tubulu není metabolizována není deponována v ledvinách není toxická neovlivňuje GF pokud možno její stanovení v plazmě a moči je snadné

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace-měření za pomocí clearance inulinu nebo polyfruktosanu za pomocí clearance kreatininu izotopové metody Glomerulární filtrace-odhad dle vzorců pro dospělé (muž/žena) pro děti

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomeruální filtrace-měření za pomocí clearance inulinu nebo polyfruktosanu provedení: jednorázová intravenózní aplikace (50mg/kg) PFS odběr vzorku venózní krve obvykle v 30.,60. a 90.minutě pokles plazmatických koncentrací probíhá v exponenciální závislosti na čase (po nanesení hodnot na semilogarimický papír dostáváme křivku) podle sklonu křivky určíme obvykle graficky t1/2 není nutný sběr moče!

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Měření GF pomocí PFS

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Měření GF pomocí PFS

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami provedení: hodnotu GF vypočítáme podle vzorce D-množství podané látky, P0-hodnota virtuální plazmatické koncentrace v době, kdy byla látka podána-jde o extrapolovanou hodnotu přímky, pokles k času t=0

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace (GF) se v praxi běžně stanovuje pomocí renální clearance kreatininu Výhody: s výjimkou nadměrného přívodu masa je hladina kreatininu v séru nezávislá na stravě a koreluje s GF běžně stanovovaná látka v séru i moči

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Nevýhody: kreatinin je vylučován i tubulární sekrecí. Množství kreatininu secernovaného tubuly roste s tíží renální insuficience hodnoty kreatininu stoupají výrazněji nad horní hranici normy až při snížení GF o více jak 50%! nutnost sběru moče

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce U-močová koncentrace sledované látky (kreatininu), P- plazmatická koncentrace,V objem moči vytvořené za jednotku času (obvykle ml/24hod), T-doba sběru moče v sekundách (20x60x60=86 400s) c ave: koncentrace ve stejných jednotkách!

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce Příklad: Objem moče:1,6l, čas sběru moče 24hod, kreatinin v séru 91mmol/l, kreatinin v moči 4,4mmol/l

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace-měření za pomocí izotopových metod Dynamická scintigrafie ledvin princip:podání látky rychle se vylučující ledvinami, snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran tvorba nefrografické křivky s možným odečtem globální funkce ledvin separovaná funkce ledvin vpravo, vlevo) tranzitní funkce časů a rychlostí vylučování

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Dynamická scintigrafie ledvin premedikace ACE detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu) výhody: nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie, nespolupracující nemocný) není potřeba sbírat moč

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců Pro dospělé: u žen násobit koeficientem 0,8

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců Pro dospělé: u žen násobit koeficientem 0,8 Příklad: žena, výška 1,56m, váha 56kg, hladina kreatininu v séru 91umol/l, věk: 68let

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Pro děti: (Schwarc)

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Funkční vyšetření ledvin koncentrační schopnost ledvin hlavní a nejčastější příčinou poruchy koncentrační schopnosti ledvin jsou tubulointersticiální patologické procesy, zvláště při jejich lokalizaci ve dřeni tvorba moči o vysoké osmolalitě může být porušena i v pokud je GF ještě v mezích normy

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Klasický pokus: na dobu 36hodin je třeba zastavit příjem tekutin a potravin obsahujících hodně vody. Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech. Zdraví jedinci 15-30let: osmolalita moče>1000m0sm/kg H20 30-50 let osmolalita moče>900m0sm/kg H20 51-70let osmolalita moče>800m0sm/kg H20

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Adiuretinový test: noc bez příjmu tekutin, ráno je aplikováno intranasálně 10 mg Adiuretinu (analog vasopresinu). Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech. Zdraví jedinci 15-50 let osmolalita moče>900m0sm/kg H20 51-80let osmolalita moče>750m0sm/kg H20

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Vyšetření moče inspekce:zbarvení jantarová moč s vysokou osmolalitou a vysokou specifickou hmotností-hypertonická moč (žíznění) světlá moč s nízkou osmolalitou a nízkou specifickou hmotností-hypotonická moč (po zátěži vodou) světlá moč s vysokou osmolalitou při glykosurii (polyurie při DM) reakce moče (pH 4,8-7,6) kyselá moč (acidosa, strava bohatá na maso) alkalická moč (infekce moč.cest, vegetariánská dieta, dlouhé stání moče)

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Vyšetření moče Proteinurie (>150mgbílkoviny /24hod) Mikroalbuminurie (vylučování albuminu 30-300mg/24hod nebo 20-200mg/l). Indikátor velmi časných změn glomerulární permeability (arteriální hypertenze, DM) Stanovení proteinurie tetstačnímiproužky (stanovují téměř vždy jen albumin!) laboratorními metodami za použití biuretu a kysliny trichloroctové elektrolytická analýza proteinurie (dle molekulární hmotnosti proteinu při elektroforéze) glomerulární proteinurie tubulární proteinurie smíšená proteinurie prerenální proteinurie posterenální proteinurie

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami glomerulární (vysokomolekulární)proteinurie selektivní (převážné vylučování albuminu a transferinu neselektivní (vylučování IgG, albuminu,..) tubulární proteinurie (b2mikroglobulin) smíšená proteinurie prerenální proteinurie (překročení kapacity filtrovatelných nízkomolekulárních bílkovin) Bence-Jonesova proteinurie myoglobinurie hemoglobinurie posterenální proteinurie

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Vyšetření moče glykosurie nutno odlišit přítomnost jiných cukrů něž glukózy (idiopatická pentózurie-vylučování L-xylulózy, esenciální fruktozurie) normální renální (minimální) práh pro glukózu je (8,9-10,0mmol/l) glykosurie při překročení renálního prahu (tj při hyperglykemii při DM) glykosurie při normoglykémii - „renální glykosurie“(u některých tubulárních poruch ledvin s poruchou resorpce glukózy v proximálním tubulu) přechodná (intoxikace) trvalá (součást složitějších tubulárních poruch-Fanconiho syndrom-nebo familiární AR renální izolovaná glykosurie)

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Vyšetření moče Idiopatická pentózurie, dědičnost AR nalezena jen u Židů, jejichž předkové pocházejí z východní Evropy.Častost výskytu u této skupiiny se odhaduje na 1:5 000. Onemocnění je způsobeno defektem L-xylulozodehydrogenázy. Vede k vylučování L-xylulózy v množstvá několika g/den. Glykémie i glykemická křivka jsou normální. Význam této odchylky spočívá hlavně v tom, abychom nesprávně nediagnostikovali DM

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Vyšetření moče Esenciální fruktozurie, dědičnost AR relativně neškodná metabolická porucha s výskytem 1:130 000. Enzymový defekt fruktokinázy. Protože fruktóza nefosforyluje, nemůže bát v játrech metabolizována . Po orálním přijetí fruktózy se proto zvýší hladina fruktózy na hodnoty 4-5x vyšší než u zdravých jedinců (až 5mmol/l). Značná část fruktózy se vyloučí močí a část se zužitkuje (pravděpodobně v tukové tkáni).

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Vyšetření moče močového sedimentu ve světelném mikroskopu (leukocyty, erytrocyty válce, epirtelie, krystaly, bakterie)- kvantitativní hodnocení dle Hamburgera, Addise metodou fázového kontrastu (glomerulární x neglomerulární erytrocyturie)

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Kvantitativní hodnocení dle Addise: (12 nebo 24hod sběr moče) 1-2mil ery/24hod 1-4mil leuko/24hod 100 000 válců/24hod Kvantitativní hodnocení dle Hamburgera: (3hod sběr moče) do 2000 ery/min do 4000 leuko/min 60-70 válců/min

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Hematurie Vyšetření močového sedimentu fázovým kontrastem glomerulární neglomerulární renální z močových cest

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-dysmorfní erytrocty B-isomorfní erytrocyty C-akantocyty D-polymorfonukleáry E-lymfocyty F-eosinofil (šipka), mononukleáry

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Válce jsou jediné elementy močového sedimentu, o kterých s jistotou víme, že pocházejí z ledvin-jde o odlitky tubulů Hyalinní Granulované (zrnité) Erytrocytární Leukocytární Tukové

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-hyalinní válec B-jemně granulovaný válec C- voskový D- epitelový válec

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Krystaly kalciumoxalátové urátové fosfátové cystinové ….

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-urátový krystal B-Ca-oxalátový (monohydrát) krystal C-Ca-oxalát (dihydrát) k. D-Ca-fosfát (deska) E-hranol Ca-fosfátu F-hranoly Ca-fosfátu různé velikosti G-cystinové krystaly H-cholesterol

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Bakterie bakteriurie: k vyšetření se používá střední proud moče po očištění periuretrální oblasti z infekce močových cest (IMC)je podezdřelý 2x po sobě zjištěný průkaz >105mikrobů/ml moče nevýhoda: časté kontaminace výhoda: screeningový test, jednoznačný výsledek u negativního nálezu

II.Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-bakterie-tyče B-bakterie-koky C-kandida (šipky: typické pupeny) D- Trichomonas vaginalis

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami stanovení kreatininu, urey, iontů, KM, osmoticky aktivních látek, paraproteinu,... v séru serologická vyšetření (HIV, HBV, HCV, lues) imunologická vyšetření ASLO (ak. GN) dsDNA, ENA, C (SLE) ANCA (WG, MPA, sy CH-S) kryoglobulin

Vyšetřovací metody v nefrologii I. Anamnéza a fyzikální vyšetření II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) III. Zobrazovací metody IV. Renální biopsie

III. Zobrazovací metody Sonografické metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) Scintigrafické metody Nukleární magnetická rezonance

III. Zobrazovací metody Sonografické metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) Scintigrafické metody Nukleární magnetická rezonance

III. Zobrazovací metody Sonografické metody přednost před rtg vyšetřeními pro možnost častých kontrol bez radiační zátěže vyšetření vlastních či transplantovaných ledvin určení polohy, tvaru, velikosti ledvin (již prenatálně) průkaz cyst, kamenů, nádorů posouzení arteriálního a venózního průtoku (detekce stenosy a.renalis) průkaz močového rezidua sonografická kontrola při renální biopsii vyšetření příštitných tělísek (2 a 3HPT)

III. Zobrazovací metody Barevné mapování a barevná angiografie normální ledviny.

III. Zobrazovací metody Sonografické metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) Scintigrafické metody Nukleární magnetická rezonance

III. Zobrazovací metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) nativní snímek vykučovací urografie mikční cystoureterografie arteriografie (venografie) CT

III. Zobrazovací metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) vylučovací urografie poloha, velikost, tvar ledvin průkaz anatomických anomálií průkaz deformace kalichopánvičkového systému u pyelonefritidy průkaz defektů papil průkaz komprese kalichového systému u expanzivních procesů průkaz obstrukce močových cest, kamenů oboustranné posouzení vylučování kontrastní látky (časný a pozdní snímek)

III. Zobrazovací metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) mikční cystoureterografie průkaz vezikoureterálního refluxu průkaz močového rezidua

III. Zobrazovací metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) arteriografie (venografie) průkaz stenosy arterie renalis vaskularizace tumoru trombóza renální žíly (opožděný snímek) jako komplikace nefrotického syndromu (MGN) komplikace tu ledvin

III. Zobrazovací metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) nativní snímek ledvin rtg kontrastní litiasa (Ca-fosfát, Ca-oxalát, Mg-amonium-fosfát=„struvit“), cystin) kalcifikace při cystických onemocněních ledvin houbovitá ledvina=medullary sponge disease-kalcifikace mimo kůru v dilatovaných sběrných kanálcích nefrokalcinóza papil analgetická nefropatie

III. Zobrazovací metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) CT (HRCT, spirální CT) zobrazení ledvin (nádory,abascesy) zobrazení příštitných telísek (při 2 a 3HPT) zobrazení nadledvin (feochromocytom) zobrazení plic (WG)

III. Zobrazovací metody Sonografické metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) Scintigrafické metody Nukleární magnetická rezonance

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody Dynamická scintigrafie ledvin (či štěpu) Statická scintigrafie ledvin Cystografie Nadledviny-feochromocytom Příštitná tělíska

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody Dynamická scintigrafie ledvin princip:podání látky rychle se vylučující ledvinami, snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran trvorba nefrografické křivky s možným odečtem globální funkce ledvin separovaná funkce ledvin pravo, levo) tranzitní funkce čysů a rychlostí vylučpvání

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody Dynamická scintigrafie ledvin premedikace ACE detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu) výhody: nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie, nespolupracující nemocný) není potřeba sbírat moč

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody-ledviny Statická scintigrafie ledvin princip: zobrazení ledvin látkami, které jsou vychytávány buňkami proximálního tubulu a tím je umožněno zobrazení funkčního parenchymu(99mTc DMSA-dimerkaptojantarová kyselina) odhalování zánětlivé infiltrace

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody-ledviny Cystografie vyšetření vesikoureterálního refluxu nepřímá cystografie (po aplikaci radiofarmaka iv) přímá cystografie (apliace radiofarmaka ředěného ve FR přímo do močového měchýře) průkaz pasivního vesikoureterálního refluxu (při plnění močového měchýře) průkaz aktivního vesikoureterálího refluxu (při mikci) uroflowmetrie močové reziduum, rychlostní

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody-nadledviny scintigrafie po aplikaci MIBG (metajodbenzylguanidin) značeného 131I nebo 123I PET doposud použité pozitron emitující látky dávají mnoho falešně negativních i pozitivních výsledků nová látka- 6[ 18F]fluorodopamin. Aktivně a intenzivně transportován do buněk, syntetizujících katecholaminy. Vizualizace chromafinní tkáně

III. Zobrazovací metody Radionuklidové metody-příštitná tělíska Scintigrafie s 99mTc MIBI (methoxyisobutylisonitril) s časným (10min) a pozdním (2hod) scanem.Akumuluje se ve změněných příštitných tělíscích

III. Zobrazovací metody Sonografické metody Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) Scintigrafické metody Nukleární magnetická rezonance

III. Zobrazovací metody MR MR, MR-arteriografie a MR-urografie při kontraindikaci RTG kontrastního vyšetření MR s gandoliniem při detekci feochromocytomu

IV. Renální biopsie Diagnostika jednotlivých typů glomerulopatií u akutního renálního selhání (cave RPGN) rejekce transplantované ledviny vzácně při nejasnosti při podezdření na tu ledviny (cave odlišit granulomy ledvin při WG)

Transkutánní přístup (obvykle) IV. Renální biopsie Transkutánní přístup (obvykle) lokalizace místa vpichu i.v.urografií nebo sonograficky Transjugulární přístup (vzácně) při krvácivých stavech při kombinované biopsii (s játry) za současného měření tlaků

Vyšetření bioptického materiálu: IV. Renální biopsie Vyšetření bioptického materiálu: Světelnou mikroskopií Imunofluorescencí Elektronovým mikroskopem

IV. Renální biopsie