Analgetika - ANTIPYRETIKA Léčiva ovlivňující bolest

Analgetika-antipyretika Látky snižující vnímání bolesti (převážně periferním mechanismem), a zároveň snižující zvýšenou tělesnou teplotu (působením na hypotalamus) V užším slova smyslu paracetamol + některá NSAID (ASA, aminofenazon, metamizol) V širším pojetí všechna NSAID

Paracetamol Středně účinné analgetikum, nemá protizánětlivé účinky I: bolesti mírné až střední intenzity, horečka (přes 38,5) Farmakokinetika: podání p.o., rektálně, (inj.), účinek do 30 min, nezbytnost dodržet dávkování, při předávkování toxicita Paracetamol metabolizován na reaktivní produkt, který je při běžném dávkování inaktivován glutathionem (látka tělu vlastní, obsah volné –SH skupiny), při předávkování je zásoba glutathionu vyčerpána a metabolit paracetamolu reaguje s hepatocyty- toxická nekróza jater (antidotum N-acetylcystein) D: dospělí: 500- 1000 mg až 4x denně, (á min. 4 hodiny), maximální jednotlivá dávka je 1 g, maximální denní 4 g děti: dávkování dle váhy (orientačně 3-6 let 3x 125 mg; 6- 12 let 3x 250mg; pod 3 roky dle váhy) NÚ: po terapeutických dávkách vzácně (kožní vyrážka)

Přípravky s obsahem paracetamolu Paralen 500, 125 tbl, 500, 100 supp, susp, Medipyrin Panadol 500 tbl, Panado Baby supp, susp, Panadol Rapid tbl, tbl eff., Panadol Extra (+ kofein), Panadol Plus Coldrex tbl, grn, susp, Fervex grn, Efferalgan tbl eff Ataralgin, Valetol, Saridon, Acifein Pozor na kombinace léčiv s obsahem paracetamolu- nebezpečí předávkování Těhotné – nepodávat v 1. trimestru ---------------------------------------------------------- Fenacetin –analgetikum-antipyretikum, zčásti se metabolizuje na paracetamol, v kombinaci s jinými analgetiky příprava MS, dlouhodobé používání-toxické poškození ledvin

NSAID Non-steroidal antiinflammatory drugs = nesteroidní protizánětlivé látky (NSPZL) = nesteroidní antiflogistika =nesteroidní antirevmatika Protizánětlivý, analgetický, antipyretický efekt

zánět Reakce organismu vyvolaná různými podněty Zarudnutí, otok, ztuhnutí tkáně, bolest 1)vasodilatace, zvýšená tkáňová propustnost 2)infiltrace tkáně leukocyty a fagocyty 3)chronická fáze- tkáňová degradace, fibróza Uplatňuje se řada mediátorů, významnou roli mají produkty kyseliny arachidonové Revmatoidní artritida – zánětlivé onemocnění na autoimunitním podkladě, T: NSAID + antirevmatika druhé linie

bolest 1 z příznaků zánětu mediátory bolesti- bradykinin, histamin na jejím vnímání se podílí i prostanoidy vznikající v důsledku poškození tkáně

horečka Termoregulační zóna v hypotalamu udržuje nastavení teploty v určitém úzkém rozmezí Metabolity kyseliny arachidonové vznikající při zánětu stimulují hypotalamus a tím dojde k posunutí rozmezí k vyšším hodnotám

Mechanismus účinku NSAID Tlumí řadu dějů, které se podílí na výsledném obrazu zánětu 1) potlačují funkci fagocytujících buněk (včetně produkce volných radikálů) 2) snižují migrační aktivitu neutrofilů a makrofágů (omezení rozsahu zánětlivého infiltrátu) 3) inhibice enzymu cyklooxygenázy syntetizujícího eikosanoidy (produkty kys. arachidonové) především prostaglandiny Ovlivnění tvorby prostaglandinů je spojeno jak s žádoucím efektem (potlačení zánětu), tak s nežádoucími účinky NSAID

Membránové fosfolipidy fosfolipáza Kys. arachidonová lipooxygenáza COX 1 COX 2 leukotrieny dilatace a propustnosti cév stah hl. svaloviny bronchů Konstitutivní prostanoidy - prostaglandiny a tromboxany Induktivní prostanoidy- prostaglandiny regulace průtoku krve v ledvině tvorba žaludečního hlenu  agregace trombocytů (tromboxany)  agregace trombocytů (prostaglandiny) relaxace hl. svaloviny bronchů stah myometria, indukce menses Účast v zánětlivé reakci (bolest,  tělesné teploty, rozšíření cév) COX = cyklooxygenáza

Použití NSAID Analgetika Antipyretika Antiagregancia Bolesti mírné až střední intenzity (svalové, kloubní, bolesti zubů, neuralgie, dysmenorhea) Antipyretika hl. ASA (dospělí), ibuprofen (děti, dospělí) Antiagregancia Nízké dávky ASA – prevence agregace Trombocyty jsou obzvláště citlivé na působení NSAID, nemají schopnost regenerace COX  již v nízkých dávkách je potlačena agregační funkce destiček Antirevmatika, antiflogistika zmírnění zánětlivých projevů především u revmatických onemocnění Antiuratika Některé látky vylučování kys. močové ledvinami Dermatologika Keratolytika, keratoplastika, derivancia, místně působící antiflogistika

Nežádoucí účinky NSAID 1) GIT Dyspepsie (nechutenství, nauzea, zvracení, bolest), eroze žaludeční sliznice, vřed , krvácení Prevence potíží: podávat po jídle, volba vhodné lékové formy 2) porucha funkce ledvin  glomerulární filtrace ( fce některých diuretik) 3) hepatopatie 4) CNS ušní šelest, závrať,  dávky- poškození zraku 5) kožní změny vyrážky, fotosenzitivita 6) hematologické změny poruchy krvetvorby, krvácení 7) plíce provokace astmatu – při zablokování COX se více tvoří leukotrieny- bronchospasmus

kontraindikace vředová choroba, astma, poruchy srážlivosti krve, dna těhotenství Interakce z řadou léčiv- vytěsnění z vazby na plasmatické bílkoviny- zvýšení jejich účinku

Dělení NSAID Dle selektivity ke COX Dle chemické struktury A) neselektivní inhibitory COX a) ll. s vyšším výskytem NÚ (př. indometacin, piroxikam) b) ll. s nižším výskytem NÚ (př ibuprofen, diklofenak) B) selektivní inhibitory COX 2 Nimesulid, nabumeton, meloxikam Dle chemické struktury

A) Neselektivní inhibitory COX Inhibují oba typy cyklooxygenázy, afinita konkrétních látek k jednotlivým typům je různá Vyšší výskyt NÚ mají látky s vyšší afinitou ke COX 1 (důsledek vysoké inhibice tvorby konstitutivních prostaglandinů)

1) Salicyláty Kyselina acetylosalicylová (ASA) Analgetický, antipyretický, antiagregační a protizánětlivý efekt Terapeutické i nežádoucí účinky jsou závislé na dávce Antiagregační 1x 100mg Antipyretické 3x 500mg Analgetické 3-4g denně Antiflogistické nad 6g denně- začínají se projevovat závažnější než. účinky (1. projev toxicity- zvonění v uších) Ještě vyšší dávky- řada neurologických než. účinků, porucha acidobazické rovnováhy až koma Intoxikace = salicylismus NÚ: GIT, krvácení, poruchy krvetvorby, tinitus, kožní vyrážka, astmatický záchvat

- KI děti do 12 let Těhotné – nepodávat v posledním trimestru Nebezpečí vzniku Reyeova syndromu (hyperpyrexie, metabolická acidóza, zvracení, křeče, neuropsychické poruchy, porucha fce jater Těhotné – nepodávat v posledním trimestru Přípravky s obsahem ASA Acylpyrin, Acylcoffin, Acifein, Aspirin, Tomapyrin, Upsarin Anopyrin – pufrovaná tbl- 100mg Rp 400mg Vp Superpyrin – směs ASA a Al2O3 = aloxiprin –nižší lokální dráždění Migpriv - lysin-acetylsalicylát

Kyselina salicylová - dermatologie Salicylan sodný – revmatická horečka

2) Deriváty kys. fenyloctové Diclofenak dobrý analgetický a antiflogistický účinek, (působí též antipyreticky) NÚ o něco častěji než ASA P.o., rectálně, inj Přípravky p.o. do 25 mg Vp , některé supp 50 mg Vp ( např Dicloreum ) Draselná sůl diclofenaku – rychlejší nástup účinku Přípravky: diclofenacum natricum: Diclofenac AL, Diclofenac Duo, Dicloreum, Dolmina, Apo-Diclo, Monoflam, Myogit, Olfen, Veral tbl, Voltaren, Voltaren retard diclofenacum kalicum: Voltaren Rapid, Voltaren Actigo Extra

3) Deriváty kys. indoloctové Indometacin Silné analgetické a antiflogistické účinky Častý výskyt nežádoucích účinků I: zánětlivé a degenerativní choroby kloubů a páteře, dnavý záchvat, idiopatická dysmenorea (p.o), rektálně Přípravky: Indometacin supp

4) Deriváty kys. propionové Kromě COX, inhibují též migraci a funkci leukocytů Ibuprofen analgetické, antipyretické a antiflogistické účinky, obvykle dobře snášen Dávkování analgetické- 3x 400 mg protizánětlivé 1600 až 2,4g denně (až 3,2g ) antipyretické-děti-suspenze-dle váhy Přípravky do 400mg Vp Přípravky: Ibalgin tbl, susp, Brufen tbl, susp, Nurofen tbl, susp, Dolgit, Ibumax, Nurofen Stopgrip, Modafen Ketoprofen Ketonal, Profenid Naproxen Delší biologický pločas (14 hod), Nalgesin S tbl- Vp Tiaprofen Delší poločas v synoviální tekutině- vhodné při osteoartróze; další nú: dráždí moč. ústrojí; Surgam tbl

5) Deriváty kys. fenamové Častým nú průjem; látky jsou dobře rozpustné v tucích – často ve formě mastí Kys. mefenamová Kys. flufenamová Kys. tolfenamová Migea Rapid, I: migréna

6) Pyrazolony Opouštěny pro svou toxicitu- poruchy krvetvorby, kancerogenita; některé ještě v MS přípravě Fenylbutazon Výrazný analgetický a antiflogistický účinek antipyretický efekt malý, dosahuje vysoké a dlouhodobé koncentrace v kloubní tekutině, urikosurické účinky Deriváty- kebuzon, tribuzon Aminofenazon (=aminopyrin), Fenazon (=antipyrin) Agranulocztóza, kancerogenita, nefrotoxicita Analgetické MS směsi, Dinyl (aminofenazon, fenacetin, allobarbital, butobarbital, kofein) Propyfenazon Ne kancerogenita, součást volně prodejných kombinovaných přípravků Saridon, Valetol (+paracetamol,kofein) Metamizol Analgetikum, antipyretikum Algifen, Novalgin

7) Oxikamy Piroxikam Silný antiflogistický účinek, dlouhý poločas, další I: akutní dna Nú : hl. v oblasti GIT; pozor u starších pacientů riziko kumulace Piroxikam, Hotemin, Flamexin

B) Selektivní inhibitory COX2 Nimesulid selektivní inhibice COX 2, blokuje tvorbu volných radikálů, snižuje uvolňování látek poškozujících pojivovou tkáň, málo nú- podání déle než 15 dnů riziko jaterního poškození Aulin, Mesulid, Nimed, Coxtral Meloxikam dlouhý poločas, Movalis Nabumeton Celekoxib – Celebrex- vyšší riziko infarktu myokardu