Farmakologické prostředky krevní péče Mach J. Anesteziologicko-resuscitační odd. FN Brno - Bohunice Suverénné metoda – nejlehčí, nejlevnější, nejbezpečnější, nejkvalitnější krev „point of care“ současné krevní péče Zařadit i finanční důsledky (snížení spotřeby krve cca o 65% Popsat i provedení CA: ANH + CA – tendence k hypotenzi, proto zpočátku mělka anestézie Dia:vliv typu anestézie na možnosti užití ANH (SAxCA; CA se Sevoranem x bez Sevoranu) Cenu ANH sáčků, doporučit sáčky se závitem na konci a ne s jehlou Statistika o kolik jsme snížili spotřebu krve (auto i alogenní) na UROL sálech po zavedení ANH – vyjádřit v Kč tuto úsporu Výhody CA (dokonalá oxygenace, snížení metabolismu a tím nároků na O2 a tím zvýšení odolnosti vůči hypoxii) Cave:Náhlá ztráta např. několika set mililitrů krve může být pro pacienta s normální hodnotou krevního obrazu poměrně snadno řešitelnou situací a nepředstavuje pro něj žádné vážnější nebezpečí. Jiná situace však nastává tehdy, odebrali jsme-li pacientovi již předtím poměrně značné množství krve v rámci akutní isovolemické hemodiluce. Po náhlé větší krevní ztrátě se jeho aktuální hodnota hematokritu může snížit již na takové hodnoty, při kterých hrozí hypoxie životně důležitých orgánů. To je zvláště nebezpečné u pacientů s koexistujícím kardiovaskulárním či plicním onemocněním, přičemž o takové pacienty není ve vyšší věkové kategorii žádná nouze. S touto situací je tedy třeba již dopředu počítat a být na ni připraven. Vzniklé krevní ztráty je nutné potom hradit v poměru 1:1 nejen objemově, ale i časově, tzn. hradit je souběžně v adekvátním množství nejdříve krví odebranou při hemodiluci (má omezenou, jen několikahodinovou dobu „expirace“), poté krví autologní a není-li vyhnutí i krví alogenní. V případě inoperability: krev vrátit!! + furosemid

Komponenty hemostázy HEMOSTÁZA: Vlastnost oběhového systému, kdy tekutina je udržována uvnitř krevních cév. The purpose of this slide is to show the three components that are involved in hemostasis: blood vessels, platelets and coagulation proteins. The proper interaction of the three components produces a dynamic equilibrium that maintains blood in a fluid state. For example, the first layer of lining of the vascular system, intima, has a monolayer of endothelial cells which are the most antithrombogenic tissue in existence. The nonthrombogenic property of the endothelial cells is due in part to the secretion of prostacyclin, a potent inhibitor of platelet aggregation, and acts as a powerful vasodilator; to heparin or heparinoids which stimulate ATIII to inhibit thrombin by 100- to 1000-fold; and to the release of Tissue Plasminogen Activator (TPA)in breaking down a clot if it should happen to be formed. The inactivated platelets have a disk-like shape and smooth surface. This platelet surface can also be referred to as a nonthrombogenic surface because it lacks the phospholipid surface platelet factor 3 (PF3), which is necessary for the enzymatic reaction of the coagulation cascade. Once the endothelial cells have been damaged, the platelets and coagulation proteins are activated by the subendothelial collagen surface and by tissue factor (TF) enzyme. Collagen has a negatively charged surface that activates platelets and initiates the intrinsic pathway (surface activation) by activating factor XII, while TF together with factor VII, initiates the extrinsic pathway. These will be shown in slides 4 and 5. Destičky Cévy Koagulační proteiny

Hemostáza Vaskulární reakce Koagulace primární hemostáza sekundární hemostáze Antikoagulace Fibrinolýza a blokace fybrinolýzy

Vaskulární reakce Lokální kontrakce cévy stimulací sympatiku tromboxan A2 z trombocytů

Koagulace - Primární hemostáza Adheze trombocytů Aktivace trombocytů PF3, PF4, PAI von Willdebrand f., f.V, f XIII, Fibrinogen Serotonin, ADP, Ca, Tromboxan A2 Agregace trombocytů

Koagulace - Sekundární hemostáza Protrombin è Trombin è Fibrinogen è Fibrin Vyvolání sekundární hemostázy intravaskulární systém (PF3) extravaskulární systém (tissue faktor)

Koagulační kaskáda Slides 4 and 5 will show the mechanism by which the hemostasis system activates the procoagulant cascade and the fibrinolytic systems simultaneously, as well as how to control the activation of these systems to create a delicate balance between the procoagulant system and the fibrinolytic system. Slide 4. The Cascade. This slide shows the intrinsic, extrinsic and common pathways that are involved in the clotting cascade. Blood coagulation is believed to be predominantly initiated by the extrinsic pathway through the presence of TF, which is a cell-surface glycoprotein responsible, together with factor VII, for initiating the extrinsic pathway of coagulation. The purpose of this slide is to show the interaction between the intrinsic and extrinsic pathways in the process involving hemostasis. Factor XII activated by subendothelium collagen, which initiates the intrinsic pathway also activates plasminogen into plasmin and thus initiates the intrinsic fibrinolytic pathway. The damaged endothelial cells release tissue plasminogen activator (TPA) which activates plasminogen into plasmin and thus initiates the extrinsic fibrinolytic pathway. Whether the hemostasis system is activated by the intrinsic or extrinsic pathway or a combination of both, both the procoagulant and fibrinolytic systems are activated simultaneously and the balance between the two systems will determine whether the patient will have normal hemostasis, bleed or develop thrombosis. Once the coagulation cascade is activated, whether through the intrinsic pathway, the extrinsic pathway, or a combination of both, thrombin is formed. The thrombin cleaves soluble fibrinogen into fibrin monomers, which spontaneously polymerize to form protofibril strands that undergo linear extension, branching, and lateral association leading to the formation of a three dimensional network of fibrin fibers. The three-dimensional network of fibrin fiber, together with platelet GPIIb/IIIa receptor bonding forms the final clot. A unique property of this network structure is that it behaves as a rigid elastic solid, capable of resisting the deforming shear stress of circulating blood.

Antikoagulace Blokáda primární hemostázy intaktními buňkami endotelu AT III (blokáda volného trombinu) Protein C a S Léky (hepariny, kumariny,…)

Fibrinolýza 1 Zábrana nekontrolovatelného narůstání trombu jeho rozpouštěním Plasminogen + aktivátory plasminogenu =plasmin (hlavní enzym fibrinolýzy)

Fibrinolýza 2 Aktivátory plasminogenu tkáňový plasminogenaktivátor t-PA urokináza, streptokináza,… Blokáda fibrinolýzy alfa2-antiplasmin alfa2-makroglobulin plasminogenaktivátor-inhibitor PAI-1 Aprotinin, acidum tranexamicum

Ferrosi sulfas hydricus (AKTIFERRIN) Antianemikum Z p.o. podaného železa vstřebá asi 15-20% Fe2+ K syntéze 1 g hemoglobinu je třeba 3,34 mg Fe2+

Ferrosi sulfas hydricus Indikace Sideropenie, sideropenické anémie Dárcovství krve Značné menstruační ztráty krve Krvácení ze zažívacího ústrojí Krvácení z močového ústrojí

Ferrosi sulfas hydricus Kontraindikace Přecitlivělost na složky přípravku Hemochromatóza, hemosideróza Anémie, které nejsou způsobeny nedostatkem železa Talasemie Porfyria cutanea tarda Opakované transfúze krve

Ferrosi sulfas hydricus N.Ú. Pocit plnosti a tlaku v nadbřišku Zácpa nebo průjem Tyto příznaky odezní obvykle po snížení dávky. Tmavé až černé zbarvení stolice podmíněné léčbou je neškodné, pokud neznamená pokračující krvácení ze zažívacího ústrojí

Ferrosi sulfas hydricus Dávkování Při sideropenické anémii 2-3krát denně 1 tobolka (34,5 mg Fe2+ v 1 tobolce) Při prelatentní a latentní sideropenii 1krát denně 1 tobolka

Ferrosi sulfas hydricus CAVE! Známky akutní intoxikace (asi za 1 hodinu po požití): průjem s příměsí krve teplota nauzea, zvratky s příměsí krve bolesti a křeče v žaludku

Cyanocobalaminum (B12) Vitamin Nezbytný pro normální erytropoézu a činnost nervových buněk

Cyanocobalaminum Farmakokinetika Vázán v plazmě na glykoprotein transkobalamin I-III Ukládá se především v játrech Přebytek je vylučován močí

Cyanocobalaminum Indikace + N.Ú. Megaloblastové anémie Zřídka kožní projevy přecitlivělosti, angioedémy

Cyanocobalaminum Dávkování U perniciózní anémie denně 300 mikrogramů i.m. 14 dní Udržovací dávka obvykle 300 mikrogramů/měsíc

ACIDUM FOLICUM Antianemikum Vitamin Patří mezi vitaminy komplexu B

ACIDUM FOLICUM Farmakokinetika Vstřebává se v proximální části tenkého střeva Kumuluje a metabolizuje se v játrech Hlavní účinný metabolit je 5-metyltetrahydrofolát Foláty procházejí enterohepatálním oběhem

ACIDUM FOLICUM Indikace Při nedostatečném přívodu ve stravě Při poruchách vstřebávání Při onemocněních střev Při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem Při cirhóze a chronickém alkoholismu Při dlouhotrvající dialyzační léčbě

ACIDUM FOLICUM Indikace Při zvýšené potřebě v těhotenství U chronických hemolytických stavů Při podávání léků, jež zasahují do metabolismu folátů.

ACIDUM FOLICUM Kontraindikace Přecitlivělost na složky přípravku Vzácně dochází k zažívacím obtížím k dráždění CNS

ACIDUM FOLICUM Dávkování Dávkování je individuální, až 30 mg denně (10 mg v 1 dražé ) K intoxikaci při předávkování nedochází, mohou se objevit zažívací obtíže, dále příznaky podráždění CNS. Terapie není nutná

ETAMSYLATUM (DICYNONE) Antihemoragikum Hemostatikum

ETAMSYLATUM Charakterisika Nespecifické hemostyptikum s převažujícím účinkem na kapilární krvácení. Detailní mechanismus účinku není znám, předpokládá se ovlivnění adheze destiček na kapilární stěnu.

gynekologie – porodnictví urologie stomatologie ETAMSYLATUM Indikace Profylaxe a léčba rozsáhlých kapilárních krvácení před a po operativním zákroku na silně prokrvených tkáních ORL gynekologie – porodnictví urologie stomatologie

K adjuvantní léčbě při trombocytopenii ETAMSYLATUM Indikace všeobecná chirurgie oční chirurgie plastická chirurgie K adjuvantní léčbě při trombocytopenii

Přechodný pokles krevního tlaku po i.v. aplikaci Bolesti hlavy Vyrážka ETAMSYLATUM N.Ú. Přechodný pokles krevního tlaku po i.v. aplikaci Bolesti hlavy Vyrážka Nauzea

ETAMSYLATUM Dávkování Před operací 2 ampulky i.v. nebo i.m (250 mg v 1 ampuli ) Během operace 2 ampulky i.v. (podle potřeby opakovat) Po operaci 4 ampulky (rozděleně) během 24 hod., pokud hrozí nebezpečí dodatečného krvácení

ETAMSYLATUM Dávkování Při akutní hemoragii podle závažnosti 2 ampulky i.v. okamžitě potom 1 ampulku každých 4-6 hod., pokud se projevuje tendence ke krvácení

ETAMSYLATUM Dávkování Předoperačně 2-3 tablety 3 hod. před zákrokem (250 mg/tbl ) po operaci během 24 hod. 4-8 tablet v dílčích dávkách, pokud hrozí nebezpečí dodatečného krvácení

Epoetinum alfa (EPREX) Antianemikum Rekombinantní lidský erytropoetin

Aprotininum (ANTILYSIN, GORDOX, TRASYLOL ) Antifibrinolytikum Inhibitor proteáz Bazický polypeptid, který působí jako inhibitor řady proteolytických enzymů včetně kalikreinu, trypsinu, plazminu a aktivátorů plazminogenu

Aprotininum Charakterisika obrázek

Antidotum při trombolytické terapii Aprotininum Indikace Antidotum při trombolytické terapii inhibuje v závislosti na dávce účinek trombolytik: streptokinázy, urokinázy a alteplázy

Prevence krvácení při srdečních operacích v mimotělním oběhu Aprotininum Indikace Prevence krvácení při srdečních operacích v mimotělním oběhu (v této indikaci pouze u dospělých)

plazmatický i tkáňový kallikrein Aprotininum Indikace Onemocnění, u nichž je indikováno snížení aktivity proteolytických enzymů plazmin trypsin plazmatický i tkáňový kallikrein tj. u hemoragických stavů vyvolaných poruchami koagulace (hyperfibrinolytické poruchy)

po chirurgických výkonech po traumatu Aprotininum Indikace po chirurgických výkonech po traumatu během použití extrakorporálního oběhu před porodem, během porodu i po něm

Aprotininum Kontraindikace Přecitlivělost na účinnou látku Disseminovaná intravaskulární koagulopatie Tromboflebitidy Akutní infarkt myokardu

Nauzea, zvracení, průjem Svalová slabost Změny krevního tlaku Aprotininum N.Ú. Nauzea, zvracení, průjem Svalová slabost Změny krevního tlaku Příležitostně reakce z přecitlivělosti: erytém, urtika, bronchospazmus Anafylaktická reakce

Aprotininum Dávkování Antilysin se podává v intravenózní infúzi v 5% glukóze V chirurgii: počátečních 500 tis. IU (odp. 70 mg aprotininu) jako pomalou infúzi (maximálně 5 ml/min.) potom 200 tis. IU (odp. 28 mg) vždy 4 hodiny

Aprotininum Dávkování V gynekologii, porodnictví a urologii: na počátku 1 mil. IU (140 mg aprotininu) potom po hodinách 200 tis. IU (28 mg) až do zastavení krvácení

Acidum tranexamicum (CYKLOKAPRON, EXACYL) Antifibrinolytikum Hemostatikum Antihemoragická účinnost kyseliny tranexamové spočívá v inhibici fibrinolytické aktivity plazminu

Acidum tranexamicum Charakteristika Vazba na plazminogen vede ke kompetitivní inhibici plazminogenových aktivátorů a v jejím důsledku i vytvořený plazmin má nižší enzymatickou aktivitu Eliminační poločas je kolem 1 hod, 90% podané dávky se během 12 hodin vyloučí močí

Acidum tranexamicum Charakteristika Z mechanismu účinku vyplývá, že farmakodynamické účinky nastávají s určitou latencí a není ovlivněn plazmin, vzniklý před začátkem léčby

Acidum tranexamicum Indikace Krvácení z fibrinolýzy nebo fibrinogenolýzy po prostatektomii a operacích močového měchýře při ulcerozní kolitidě

Acidum tranexamicum Indikace Generalizovaná fibrinolýza bývá při karcinomu prostaty karcinomu pankreatu po chirurgických zákrocích na hrudníku

Acidum tranexamicum Indikace Při porodnických komplikacích ablatio placentae krvácení post partum U promyelocytární leukemie Při chorobách jater Při trombolytické terapii

Acidum tranexamicum Kontraindikace Trombóza Embolie Syndrom diseminované intravaskulární koagulace U pacientů s renální insuficiencí je nutná opatrnost pro nebezpečí kumulace

Acidum tranexamicum Interakce Účinnost Acidum tranexamicum snižuje etamsylát zvyšuje vitamin K1

Acidum tranexamicum Interakce V injekci a infúzi nepodávat společně s katecholaminy penicilinovými deriváty tetracyklinovými deriváty dipyridamolem diazepamem

Acidum tranexamicum Interakce Cyklokapron inj. se nesmí míchat s krví a jejími deriváty!!! Exacyl není určen pro intramuskulární použití !!!

Acidum tranexamicum Dávkování 500-1000 mg 2-3krát denně obvykle i.m. nebo u akutních stavů v dlouhodobé i.v. infúzi fyziologického roztoku nebo 5% glukózy. Výjimečně je možno podat pomalou i.v. injekci trvající nejméně 5 minut!

Acidum aminomethylbenzoicum (PAMBA, GUMBIX) Hemostyptikum Antifibrinolytikum Syntetický fibrinolytický inhibitor, působí kompetitivní inhibici plazminogenových aktivátorů, v menší míře i inhibici účinků plazminu

Ac. aminomethylbenzoicum Indikace Krvácení z urychlené fibrinolýzy nebo fibrinogenolýzy po prostatektomii po dentální chirurgii

Ac. Aminomethylbenzoicum Indikace Generalizovaná fibrinolýza u karcinomu prostaty u karcinomu pankreatu po větších operačních výkonech při porodnických komplikacích (abortus, embolie plodové vody, předčasné odloučení placenty)

Ac. aminomethylbenzoicum Kontraindikace Trombóza Hyperkoagulační fáze při DIC

Ac. aminomethylbenzoicum Dávkování Při akutních generalizovaných fibrinolytických krváceních 50-100 mg i.v. nebo 100 mg i.m.

Antifibrinolytické aminokyseliny Krvácení z GIT: Koncentrace fybrinolytických enzymů v GIT je vysoká - terapie ac. tranexamicum krvácení z erozí sníženo o 20 – 30% nutnost operace snížena o 30 – 40% mortalita o 40%

Antifibrinolytické aminokyseliny 2 Mukóza močového traktu je velmi bohatá na aktivátory plasminogenu, které urychlují rozpouštění koagula. Aminokapronová nebo tranexamová kys. sníží krevní ztrátu při prostatectomii až o 50%.

Antifibrinolytické aminokyseliny 3 Ac. tranexamicum 10 – 15 mg/kg t.hm. á 8 hod. i.v. ihned po operaci následuje 20 mg/kg t.hm. á 8 h p.o. do zástavy makroskopické hematurie Přípravek, obsahující ac. aminocaproicum není t.č. v ČR registrován

Antifibrinolytické aminokyseliny 4 Při náhradě kolenního kloubu podání ac. tranexamicum 10 mg/kg t.hm. před povolením turniketu významně sníží krevní ztrátu. Přes tyto výsledky nelze doporučit podání antifibrinolytik nebo hemostatik jako standardní profylaxi.

Terlipressinum (REMESTYP) Vazopresorikum Terlipresin je syntetický analog vazopresinu, má především výrazný vazokonstrikční a protikrvácivý účinek Nejvýraznější změnou je pokles průtoku krve ve splanchnické oblasti

Terlipressinum Indikace Krvácení z trávicího a urogenitálního ústrojí z jícnových varixů z gastrických a duodenálních vředů při metroragiích při porodu a potratu Krvácení spojená s operacemi, zvláště v oblasti břicha a malé pánve

Terlipressinum Kontraindikace První trimestr těhotenství, pokud nejde o vitální indikaci Těhotenské toxikózy, epilepsie

Zvýšená opatrnost u pacientů s ischemickou chorobou srdeční Terlipressinum CAVE! Zvýšená opatrnost u pacientů s ischemickou chorobou srdeční hypertenzí vyššího stupně srdeční arytmií astma bronchiale

Vážné nežádoucí účinky se vyskytují ojediněle: Terlipressinum N.Ú. Vážné nežádoucí účinky se vyskytují ojediněle: infarkt myokardu srdeční selhání dušnost lokální nekróza v místě vpichu

Terlipressinum Dávkování Krvácení z jícnových varixů a gastrointestinálního traktu : 1 mg každých 4-6 hodin po dobu 3-5 dnů Dávka se aplikuje intravenózně jako bolus v krátkodobé infúzi

Terlipressinum Dávkování Krvácení z urogenitálního ústrojí: dávkovací rozmezí je poměrně široké vzhledem k různé aktivitě plazmatických a tkáňových endopeptidáz Dávky se proto pohybují v rozmezí 0,2-1 mg v intervalech 4-6 hod

Koagulační faktory FAKTOR IX FAKTOR VII FAKTOR VIIA REKOMBINANTNÍ FAKTOR STABILIZUJÍCÍ FIBRIN FAKTOR STUART-PROWEROVÉ AT III FAKTOR VII FAKTOR VIII FAKTOR X FAKTOR XIII FAKTOR I FAKTOR II FAKTOR II A

A co dál? Znát pacienta operační výkon anesteziologický postup účinek anestetik operační tým