Problematika výživy nezralých Ivo Borek Neonatologické odd. FN Brno XIV. Neonatologické setkání, VIII. Hanákovy dny Miloňov 2006

Nutriční stav – hodnocení ? Postnatální růst odpovídající růstu plodu v děloze ? Organizmus mimo dělohu má jiné metabolické požadavky a fyziologické funkce … kalkulace potřeb živin při zohlednění ztrát Nutriční stav – hodnocení ? Časné enterální krmení mlékem vlastní matky

Nezralost Nízké energetické zásoby ( tuk, glykogen) ELBWI 1000 g: neprotein. energie (tuk)+1/3 těl. proteinu … 4 dny přežití bez potravy X zralý nov.: 1 měs. dosp.: 3 měs. Fetální GIT je anatomicky kompletní ve 24. t.g. Strava po porodu spouští hyperplázii a hypertrofii střevní mukózy, nejefektivnější je homologní mléko.

Gastrointestinální motilita kolem 28. t.g. schopnost intestinálního transitu do 34. t.g. není koordinovaná peristaltická aktivita tenkého střeva od 34. t.g. vývoj koordinace sání a polykání -nedokonalá peristaltika jícnu, snížený tonus dolního svěrače jícnu … peristaltická vlna po polknutí nedosahuje a nerelaxuje dolní jícnový svěrač, který relaxuje nezávisle na příjmu stravy … GER -opožděné vyprazdňování žaludku Enterální příjem akceleruje koordinovanou peristaltickou aktivitu bez ohledu na postkoncepční věk, má příznivý efekt na endokrinní systém střeva a podporuje sekreci žluči. Vyšší permeabilita mukosy u nezralých

Perfuse GIT Poporodní adaptace kardiovaskulárního systému: - zvrat vysoké plicní a nízké systémové vaskulární resistance plodu - stoupá pO2 krve zásobující střevo

Perfuse GIT Krmení - vyšší BF v a.mes.sup.+a.coeliaca u nezralých Při poruchách ve smyslu PFC klesá splanchnická perfuse Hypoxie, IUGR … chybění nebo obrácení enddiastolického průtoku krve v aortě … riziko NEC Sepse, stavy spojené s cirkulační redistribucí … zásobení mozku a srdce na úkor splanchnické oblasti DAP + indomethacin … negativně ovlivňují zásobení, indomethacin nezávisle na vlivech duktální hemodynamiky Krmení - vyšší BF v a.mes.sup.+a.coeliaca u nezralých

Nedonošení - větší obsah tělesné vody - nižší průtok krve ledvinami - nižší glomerulární filtrace - nižší koncentrační schopnost - větší ztráty vody evaporací ( IWL ) Insensible water loss: 24. t.g. … 3 ml/kg/hod. 30. t.g. … 0,7 ml/kg/hod.

Potřebné množství tekutin ( ml/kg ): ____________________________________________ PH do 750 g do 1000 g do 1500 g do 2500 g 1.den 90-140 80-110 70-100 60-90 2.den 110-160 100-130 90-120 90-110 3.den 130-170 120-150 100-130 100-130

KRMENÍ X VÝŽIVA Nutriční faktory k zajištění růstu Postnatální adaptace GIT Vývoj imunitního systému, obranyschopnost - lze zajistit krmením subnutričními dávkami mléka

Váhové přírůstky ELBWI, VLBWI - dle intrauterinního růstu ( porodní hmotnosti 24.-31. t.g. ) přibližně 18 g/kg/den - kolem 50. percentilu - extrauterinně: snížení extracelulárního objemu vody po porodu … fetální model je kvalitativně i kvantitativně odlišný

Váha a lineární růst VLBWI - ve 2 letech - 18 % pod 3. percentilem pro váhu - 8 % pro růst ELBWI - ve 2 letech - 37 % pod 3. percentilem pro váhu - 20 % pro růst

Krmení a vývoj NNPH krmeni mlékem vlastní matky vykazovali v 7 letech o 8,3 bodů vyšší IQ, a to nezávisle na jiných demografických a perinatálních faktorech ( koncentrace LC-PUFA nebo vliv kojení ? ) Lucas: Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet, 339, 261-264

Krmení jako stimul postnatální adaptace střeva Minimal enteral feeding 0,5 ml/kg/hod. - ovlivní endokrinní systém střeva - urychlí toleranci enterální stravy - redukuje incidenci cholestázy - snižuje nekonjugovanou bilirubinémii Krmení a obranyschopnost - protiinf. složky MM Ostatní výhody časného krmení - enterální resorpce je výhodnější pro některé nutrienty než parenterální - Ca, P, vit. A, stop. Prvky - nižší riziko septikémie, jaterní dysfunkce

MM nebo formule ? MM - lépe tolerováno, redukce morbidity, příznivější PMV, užší rodič. vztah Přídavky ? P, Ca, Ac. folicum, vit. K, A, D, E, C Fe - po 4 týdnech nebo později bílk.: neprospívání při MM…konc. plasm. urey: pod 1 mmol/l … bílk. deficit nad 2 mmol/l … energ. deficit Selhání růstu u BPD … energ. deficit, vhodné hradit tuky

Problémy při krmení MM: - prolongovaná separace v PC - nemocná matka - ekonomické a organizační ( hrazení průvodce, host. pokoje, nadstand. pokoje ) X Charta práv dětí v nemocnici - 2. bod Deset kroků k úspěšnému kojení Průvodce dítěte: 136 bodů příjem 149 bodů/den Nadstandartní pokoj: 1130,50 Kč/den

SONDOVÁNÍ - orogastrické - nasogastrické - lépe se fixují, zvyšují impedanci HCD a dechovou práci APLIKACE - kontinuální - sedimentace tuku, adsorpce na materiál - bolusová Přednost má orogastrické intermitentní krmení samospádem, co nejdříve přejít od sondování na perorální aplikaci. (Mydlilová)

Objem mléka u ELBWI: počáteční dávka: 0,5 ml/kg/hod. max. dávka: 200 ml/kg/den ASPIRACE ŽALUDEČNÍHO OBSAHU MIN. á 6 hod. zvyšování dávky aspirát více jak 3 ml … nezvyšovat dávku zelená rezidua, distenze břicha … STOP Cave: odchod smolky

Podmínky a dávky primingu Cirkulační a respirační stabilizace Nepřítomnost distendovaného břicha Peristaltika ( odchod smolky není nutný ) Dávky: VLBWI 12 ml/kg/den ELBWI 4-8 ml/kg/den

podporuje pasáž mekonia -stimulace maturace laktázové aktivity Kolostrum bohaté na protilátky nedráždivé snadno polykatelné podporuje pasáž mekonia -stimulace maturace laktázové aktivity u nezralých -vyzrávání mukózy a kartáčového lemu -vývoj enzym. zralosti, pankreatické fce, GI hormonů -redukce distenze, zvracení, malabsorbce Blackburn: Maternal, Fetal and Neonatal Physiology, 2003

Zabránit gastrické distenzi: - snižuje DO (MV) - snižuje pO2 - vyvolává gastroesofageální reflux … apnoické pauzy Reflux … esofagitis, abnormální jícnová motilita … vagální stimulace ( ne aspirace ) Cave methylxantiny … reflux Krmení u intubovaného je bezpečné, po extubaci minimálně 6 hodin nekrmit.

Závěr: výhody enterální výživy - prevence atrofie sliznice střevní, infekce, cholestázy - stimulace imunitního systému střeva - urychlené vyzrávání střevní sliznice - indukce tvorby gatrointestinálních hormonů ( gastrin, motilin, neurotenzin, enteroglukagon, peptidy ) - méně komplikací než u parenterální výživy

Závěr: výhody enterální výživy mateřským mlékem - výživové, ochranné a růstové - nižší incidence BPD - nižší incidence NEC - zkrácení délky totální parenterální výživy - zkrácení délky hospitalizace na JIPN - lepší kognitivní funkce - výhodnější cenová relace dle: Mydlilová, 2003

Neonatologické odd. FN Brno Incidence NEC Rok VLBWI NEC incidence % 82 3 3,7 78 5 6,4 91 5 5,5 5,5 88 3 3,4 100 8 8,0 112 3 2,7 130 3 2,3 139 1 0,7 1,6 120 2 1,7 123 1 0,8 Srovnání: 5-10% NEC u VLBWI ( Cloherty, Stark, McAlmon )

Kazuistika 23. t.g. dokončený Porodní hmotnost 630 g UAC, UVC 7 dnů Priming od 3. dne OMM do 10. dne, max. 63 ml/kg/den Smolka byla 8x, rovněž do 10. dne Zhoršení celk. stavu, multiorgánové selhání, anurie Susp. NEC

End-of-life care Pitevní protokol – epicrisis: Extrémně nezralý novorozenec s perforací tenkého střeva při volvulu, s fibrinózně hnisavou peritonitidou, anasarkou a ikterem, umírá z důvodů sepse s multiorgánovým selháním. Pozn.: o typickou NEC se nejednalo, šlo o změny střeva v souvislosti s volvulem, který byl jejich primární příčinou.

Enterální výživa ELBW a VLBWI Krmit či nekrmit není otázkou, otázkou je kdy, čím a jak. R.J.Cooke