Azat Chamzin UK FN Brno, LF MU Brno Prevence a možnosti léčby erektilní dysfunkce vzniklé po radikální prostatektomii Azat Chamzin UK FN Brno, LF MU Brno

Úvod ↑ výskytu karcinomu prostaty (KP) ↑ Dg lokalizovaného KP i u mladých mužů ↑ počtu radikálních prostatektomií (RP) erektilní dysfunkce (ED) po RP- častý problém snaha zachovat kvalitu sexuálního života návrat erektilní funkce po RP se šetřením nervově-cévních svazků (n-c sv.) u 16-85% pac. v průběhu cca 6-24 měs. Literární údaje poskytují informaci o benefitu aktivního přístupu k této problematice

Faktory ovlivňující vznik ED po RP věk cévní onemocnění obezita kouření kvalita erekce před operací motivace pacienta rozsah tumoru zkušenost chirurga druh RP (retropubická, laparoskopická, robotická) technika operace:se šetřením n-c svazků (nšRP) bez šetření n-c svazků (non nšRP)

Prediktivní faktory návratu erektilní funkce po RP kvalitní erekce před operací věk pod 60 let absence cévních onemocnění (např. cukrovka, hypertenze, onemocnění srdečních cév, dyslipidemie) nekuřák nízký předoperační staging zkušený chirurg/absence kompl. při nšRP motivovaný pacient

Informace před RP stav erektilní funkce (mezinárodní dotazník sexuálního zdraví muže - IIEF-5) před RP informovanost pacienta ohledně komplikací o šetření n-c sv. se rozhoduje až v průběhu operace

Definice ED erekce je komplikovaný řetěz hormonálního systému a neurovaskulárních změn v kavernózní tkáni (relaxace trabekul kavernózních těles - hladkého svalstva, dilatace artérií, venookluze) ED je definována jako neschopnost dosáhnout a/nebo udržet erekci, dostačující pro uspokojivý sexuální styk

Patofyziologie ED po RP poškození kavernózních nervů „neurapraxia“- dočasný deficit kavernózních nervů „neurapraxia“ trvá cca 12-18 měsíců a spouští kaskádu dalších patofyziologických mechanizmů: ↓ přísunu O2 k bb kavernózní tkáně → stálá hypoxie → chybění erekce → rozvoj fibrózy kavernózních těles (první 3 měs.) → ↑venózního úniku → dlouhodobě trvající ED

Další aspekty patofyziologie ED po RP apoptóza v kavernózní tkáni - další možná významná komponenta v patofyziologii ED po RP další možná komplikace - redukce arteriálního přítoku po přerušení větví a. pudenda int.

Prevence ED po RP předoperační prevence peroperační prevence pooperační prevence (rehabilitace erektilní funkce)

Předoperační prevence ED po RP v současné době neexistuje účinná předoperační prevence ED po RP experimentálně se zkouší několik látek, potenciálně schopných regenerovat kavernózní nervy (růstové hormony, antirejekční preparáty apod.)

Peroperační prevence nšRP otevřená radikální retropubická laparoskopická robotická peroperační elektrostimulace erigentních nervů interpozice neurálního štěpu (fragmenty n. suralis) při non nšRP

Peroperační prevence (nervy šetřící RP) kriteria k provedení nšRP stadium onem.: cT1c,PSA<10 Gleason score(GS) < 7 peroper. nález (anatomické poměry, rozsah Tu) bilaterální šetření n-c sv. unilaterální šetření n-c sv. určitý stupeň „neurapraxie“ je nevyhnutelný i při precizní preparaci n-c sv.

Peroperační prevence (elektrostimulace nn.erigentes v průběhu operace) dle výsledků současných studií, peroperační elektrostimulace nn. erigentes při nšRP má minimální vliv na erektilní funkci po operaci

Peroperační prevence (použití neurálního štěpu) neurochirurgická technika při poškození periferních nervů jako donor se používá n. suralis umístění nervového štěpu v průběhu non nšRP nejsou randomizované studie

Peroperační prevence ED (závěr) precizní technika provedení nervy šetřící (buď bilaterálně či unilaterálně) operace je v současné době nejúčinnější prevencí vzniku ED po radikální prostatektomii

Pooperační prevence ED po RP intrakavernózní aplikace (ICI) vazoaktivních látek vakuová zařízení – (VZ) perorální rehabilitace - PDE-5 inhibitory (PDE-5i)

Pooperační prevence (ICI) Poprvé Montorsi a spol v r. 1997 ICI prostaglandin E1 (PG E1) 3x týdně v průběhu 3 měs. výsledky: návrat spontánní erekce 6 měs. po operaci u 67% pac. návrat spontánní erekce v kontrolní skupině u 20% pac. V době, kdy probíhala tato studie ještě nebyly uvedeny do praxe PDE-5i – proto nebyla zkoumána reakce na jejich podání

Pooperační prevence (ICI) Gontero P a spol. 2003 ICI PG E1 u pac. s ED po non nš RP 36 pac. ICI během 3 měs. po RP (časná rehab.) 37 pac. ICI v době 4-12 měs. po RP doppler USG penisu v (12 měs.) + subj.stav. VÝSLEDKY: signifikantní zlepšení parametrů po časné rehab. (stupeň erekce, lepší erektilní odezva, průtoková rychlost alespoň v jedné kavernózní a.) špatná tolerance časné rehab. - výskyt bolestivých erekcí - ↑ „drop out rate“ Autoři této studie zdůrazňují efektivitu ICI u pac., kde by byl účinek PDE-5i s velkou pravděpodobností nulový

Pooperační prevence (ICI) Mulhall a spol. nerandomizovaná, pozorovací studie n-58 (3x týdně ICI) kontrolní skupina (n-74) – bez léčby výsledky po 18 měs.: muži první skupiny (penilní rehab.) udávali lepší spontánní erektilní funkci lepší odezvu na PDE-5i

Pooperační prevence (ICI) - závěr výsledky četných studií ukazují na vysokou efektivitu ICI v rehabilitaci erektilní funkce po RP, avšak vzhledem k invazivitě je i vysoké procento pacientů špatně snášejících tuto modalitu (zvýšení „drop out rate“)

Vakuová zařízení (VZ) VZ - efektivní pomůcka při léčbě ED jejích role v prevenci ED po RP není zcela jasná mechanismus působení: kavernózní tělesa jsou naplněna venózní krví (výsledek navození nízkého atmosférického tlaku kolem penisu, není přítomná svalová relaxace)

VZ Raina a spol. 2000 (randomizovaná, prospektivní studie (efektivita VZ v zachování erekce u pac. s ED po nš a non nšRP) n-109 u 74 pac.- erekce pomocí VZ v průběhu 9 měs. 35 pac. - kontrolní skupina výsledky: vysoká tolerance (60 pac. ze 74 – cca 81%) u 19 pac. (32%) - spontánní erekce u 10 pac. (17%) - pohlavní styk kontrolní skupina: u 13 pac. (37%) - spontánní erekce u 4 pac. (29%) - pohlavní styk

VZ - závěr pacienti, kteří používali VZ udávali subjektivně menší ztrátu objemu penisu, avšak objektivně to nebylo možné prokázat přesto, že v léčbě ED po RP VZ zaujala své místo, v rehabilitaci erektilní funkce zatím nejsou tak efektivní ischemie kavernózních těles, acidóza a chybění relaxace hladkého svalstva při použití VZ mohou mít teoreticky negativní účinek

Pooperační prevence (PDE-5i) kardinální vliv na léčbu ED po RP sildenafil (od roku 1998) tadalafil vardenafil absolutní kontraindikací všech PDE-5i je současné podávání nitrátů či donorů oxidu dusnatého (může dojít k nežádoucímu snížení krevního tlaku)

Pooperační prevence (PDE-5i) mechanismus účinku (po sexuální stimulaci): blokáda fosfodiesterázy typu 5 v kavernózních tělesech → ↑ hladiny cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) → uvolnění hladkého svalstva kavernózních těles → ↑ přítoku krve (efekt nastupuje cca za 1 hod. - sexuální aktivita je časově vázána k užití léčby) PDE-5i se liší mezi sebou dobou účinku: průměrný poločas sildenafilu a vardenafilu je kolem 4 hod., tadalafilu - 17,5 hod.

Pooperační prevence (PDE-5i) faktory, ovlivňující efektivitu PDE–5i nesmí být porušeno spojení mezi n-c svazky a hladkým svalstvem kavernózní tkáně penisu (šetření n-c svazků) ↓ množství funkčních nervových vláken a tím odezvy hladkého svalstva zmenšuje efektivitu PDE-5i schopnost reagovat na léčbu PDE-5i je přímo závislá na době po operaci (nejlepší odezva cca 18-24 měs. po operaci)

Pooperační prevence (PDE-5i) Padma-Nathan a spol. r. 2003, n-76 (po nšRP) začátek léčby - 1 měs. po operaci délka - 36 týdnů 1. sk.(sildenafil 50 mg či 100 mg. na noc) 2. sk.(placebo na noc) výsledky (2 měs. po ukončení medikace): 1.sk.(sildenafil) - spontánní erekce u 27%, zlepšení kvality a počtu nočních erekcí 2.sk.(placebo) – spontánní erekce u 4 % Dle samotných autorů jsou nutné multicentrické klinické studie

Pooperační prevence (PDE-5i) Montorsi a spol. 2000 (placebem kontrol. studie): výsledek: zlepšení kvality nočních erekcí po večerním podání sildenafilu Schwartz EJ a spol. 2004: zmenšení fibrózy kavernózních těles po medikaci sildenafilem Katz SD, 2000, 2003; Desouza C a spol.2002: zlepšení vasodilatace endotelu po medikaci sildenafilem u pacientů se zhoršenou funkcí endotelu cév při onemocněních jako: cukrovka, hypertenze, hyperlipidemie Studie s tadalafilem či vardenafilem potvrzují jejich efektivitu (stejnou se sildenafilem) a snášenlivost

Pooperační prevence (PDE-5i) - závěr PDE-5i nejsou efektivní při non nšRP poměrně vysoká úspěšnost léčby PDE-5i záleží na stupni traumatizace n-c sv./zkušenosti chirurga a době uplynulé po operaci efektivita, snášenlivost a výskyt vedlejších účinků všech tří (tadalafil, vardenafil, sildenafil) PDE-5i jsou podobné nevýhodou je vysoká cena

Léčebné modality ED po RP PDE-5i ICI vazoaktivních látek VZ kombinována léčba: ICI + PDE-5i chirurgická léčba – implantace penilní protézy současně s non nšRP s odstupem po RP

Závěr I ED po RP je častou komplikací, značně ovlivňující kvalitu života pacientů a jejich partnerek. Faktory ovlivňující rozvoj ED jsou různorodé poškození nervových vláken v průběhu operace vysvětluje bezprostřední pooperační ED, za čímž následuje patologie hladkého svalstva a fibróza kavernózních těles

Závěr II současné vědecké důkazy jsou založeny hlavně na koncepci poškození kavernózní tkáně s dočasným pooperačním „erektilním tichem“ – proto časné zahájení rehabilitace je rozhodující dostupné studie obhajují názor, že časné zahájení léčebných modalit jako aplikace PG E1 či PDE-5i vede k návratu erektilní funkce, anebo alespoň k dobré odezvě na perorální medikaci

Závěr III univerzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím není nalezena, avšak zahrnuje pravidelné, časné použití prostředků k dosažení erekce je důležité informovat pacienta ještě před operací, a pacient by si měl vybrat pro něj vhodnou léčebnou strategii pro výběr nejlepší léčebné strategie zatím chybí větší množství placebem kontrolovaných studií pří selhání konzervativních možností, máme k dispozici skoro 100% chirurgickou modalitu – implantaci penilní protézy