Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii MUDr. M. Brabec, MUDr. T. Kural Chirurgická klinika FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc

Historie ½ 19 století –Braun,Oderbrecht,Quinke ½ 20 století –Emerson ,Ogilvie 70. léta 20 století –laparoskopie Kron,Harman,Richards Počátek 21 století –WSACS(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome)-Cheatham,Malbrain

IAH(intraabdominal hypertension) a ACS(abdominal compartment syndrom) jako patologické zvýšení nitrobřišního tlaku(IAP), představují významné příčiny morbidity a mortality nejen u chirurgicky nemocných Zavedení monitorace u lůžka vedlo k vypracovaní konsenzuálních definic a doporučení v léčebné strategii (publikovala WSACS)

Základní pojmy IAP (intraabdominal pressure)-tlak uvnitř dutiny břišní(1-11mm Hg) APP (abdominal perfusion pressure)= MAP-IAP(50-60mm Hg) FG (filtrační gradient)=GFP-PTP=MAP-2xIAP

Definice IAH a ACS IAH je setrvalé nebo opakované patologické zvýšení IAP nad 12mm Hg- klasifikace : I.stupeň 12-15 mm Hg II. stupeň 16-20 mm Hg III. stupeň 21-25 mm Hg IV. stupeň nad 25 mm Hg ACS je trvalé zvýšení IAH nad 20 mm Hg spojené s novou poruchou funkce nebo novým selháním orgánů primární sekundární

Měření IAP A) Přímo metalickou kanylou o velkém průměru implantací nafukovacího balónku (historicky, experimentálně) manometrem při kapnoperitoneu u laparoskopie

Měření IAP B) Nepřímo rektální tlaky - zatím pouze předběžné výsledky tlak v žaludku pomocí NG sondy, gastrostomického katetru (trauma měchýře, hematom pánve)

Měření nitrobřišního tlaku přes močový měchýř Zlatý standard - nepřímé měření IAP katetrem zavedeným do močového měchýře Kron (1984) - metodika měření IAH Iberti (1989) - metoda pomocí jehly Cheatham (1998) - metodika pomocí jehly, kapsle a měřícího přístroje WSACS(2009)-World Society of the Abdominal Copartment Syndrome-algoritmus meření a hodnocení IAH/ACS

Metodika měření IAP Měříme v mm Hg Měříme na konci výdechu Měříme v leže na zádech v rovině Převodník je vynulován ve střední axilární čáře Instilační objem je 25 ml FR(děti pod 20 kg 1ml/kg) Měříme 30-60s po instilaci FR(relaxace detrusoru) V nepřítomnosti břišních stahů

Monitorace IAH Pacient má 2 nebo více rizikových faktorů IAH/ACS nebo při přítomnosti nového nebo postupujícího orgánového selhání IAP trvale ≥ 12mm Hg ano ne IAH Monitorace klinického stavu+ kontrola IAP Monitorace + léčba IAH

Rizikové faktory IAH/ACS 1.Snížená poddajnost břišní stěny respirační selhání, operace břicha, traumata, obezita, NPB 2.Zvýšený obsah lumina trávícího systému gastroparéza, ileus, pseudoobstrukce 3. Zvýšený obsah dutiny břišní PNP, hemoPNP, ascites 4.Kapilární únik acidóza, hypotenze, hypotermie, četné transfúze, koagulopatie, masivní resuscitace tekutinami, pankreatitida, sepse, atd.

Léčba IAH/ACS Konzervatiní léčba: 1. Zlepšení poddajnosti břišní stěny sedace, analgézie, relaxace 2. Evakuace obsahu lumina trávícího systému dekomprese GIT, prokinetika, časná enterální nutrice 3. Evakuace nahromaděné tekutiny v břiše paracentéza, perkutální drenáž 4. Úprava positivní bilance tekutin vyloučit nadměrnou resuscitaci tekutinami, diuretika, koloidy (hypertonické roztoky), hemodialýza, CVVHD 5 .Podpora funkce orgánů APP > 60 mm Hg, podávání vazopresorů, optimalizace UPV

Léčba IAH/ACS Chirurgická léčba : Dekompresivní laparotomie Dočasná laparostomie se síťkou, zipem Evakuace patologického obsahu dutiny břišní /hematom, absces, ascites/ Revize dutiny břišní k ozřejmění příčiny IAH/ACS

Algoritmus léčby IAH IAP >12 mm Hg ne Zahájit léčbu, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami, optimalizovat perfuzi orgánu ne IAP > 20 mm Hg s novým orgánovým selháním Monitorace IAP, opakované měření nejdéle po 4 hod. IAP trvale < 12 mm Hg ano ano Ukončit měření, monitorace klinického stavu ACS

Algoritmus léčby ACS Zjistit a léčit vyvolávající příčinu ne Sekundární nebo opakující se ACS Primární ACS ano IAP > 25 mm Hg s poustupujícím orgánovým selháním Provést(revidovat)dekompresi břicha s dočasným uzávěrem ano ne Pokračovat v konzervativní léčbě ne ano Měřit IAP/APP nejdéle po 4 hod. Vyvážená resuscitace, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami APP ≥ 60 mm Hg

Vlastní zkušenosti Na chirurgické klinice máme 10ti leté zkušenosti s měřením IAH u akutní pankreatitidy Důvodem měření byla rozdílnost načasování chirurgické intervence u ak. pankreatitidy

Soubor nemocných Z 96 operovaných nemocných bylo 19 indikováno pro ACS Byla provedena dekompresivní laparotomie s dočasným uzávěrem dutiny břišní

Sledované hodnoty před a po dekompresivní laparotomii věk IAP (nitrobřišní tlak) - mmHg SpO2 (saturace 02) - % CVP (centrální žilní tlak) - mmHg MAP (střední art. tlak) - mmHg Ip (inspirační tlak) – cm H2O diuréza - ml/kg/hod.

Výsledky průměr IAP v době indikace – 24,3 mmHg průměr IAP po dekompresi – 17,3 mmHg u všech nemocných po dekompresi došlo ke zlepšení srdečních funkcí, bylo možno přistoupit i k úpravě ventilačního režimu u většiny nemocných došlo ke zlepšení renálních funkcí

Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry současná literatura zabývající se léčbou těžké akutní pankreatitidy upřednostňuje – při nutnosti operačního řešení – výkony odložené, orgán šetřící, spojené s nekrektomií již odloučených, infikovaných tkání pankreatu časná intervence je spojována s vysokou mortalitou nemocných, především pro riziko nestavitelného krvácení a jedinou nespornou indikací je sepse s rozvojem MODF

Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry podle našeho názoru může být progredující orgánová či multiorgánová dysfunkce právě důsledkem rozvoje břišního kompartment syndromu – při selhávání všech neinvazivních opatření považujeme za indikované stav řešit akutním operačním výkonem – dekompresivní laparotomií

Závěr Měření nitrobřišního tlaku patří dnes již k vyšetřovacím standardům v intenzivní medicíně.Je nutno podotknut, že je pouze součástí komplexního vyšetřovacího i terapeutického přístupu k nemocným

Děkuji za pozornost