Erektilní dysfunkce – postoj partnerů a jejich očekávání od léčby Taťána Šrámková Klinika traumatologie LF MU, Úrazová nemocnice Ústav psychologie a psychosomatiky LF Masarykovy Univerzity, Brno

Důležitost sexuálního života Sex je nezbytnou součástí plnohodnotného života sex je zdroj silných emocí lidská sexualita je variabilní, má mnoho forem sexuálního uspokojení spokojený sexuální život zlepšuje kvalitu života, udržuje mládí, vitalitu a aktivitu (Pondělíčková 1986, Zvěřina 1994)

Erekce Transkulturální symbol mužnosti, zdraví, vitality, agresivity, sebevědomí, sociální dominance. 2

Erekce – nervově-cévní děj, jehož klíčovým momentem je relaxace hladkého svalstva topořivých těles. Erekce je spojena s emocemi.

Fyziologie erekce Klidový stav Relaxace hladké svaloviny, krevní přítok

Erekce Erekce je barometrem mužského zdraví. ED se objevuje často jako první příznak závažných chorob: kardiovaskulární (ischemická choroba srdeční -ICHS, hypertenze - vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cholesterolu a tuků v krvi…) DM (diabetes mellitus, cukrovka) karcinom prostaty (zhoubný nádor prostaty)

Erekce v páru s délkou trvání partnerského svazku se důležitost sexu snižuje z dobře fungujícího partnerství by se sex nikdy neměl vytratit nejčastěji je nesoulad ve frekvenci sexuálních styků, v postoji k mužské erekci, ženskému orgasmu sexuální život v páru je třeba pěstovat, kultivovat, rozvíjet (Zvěřina; Lékařská sexuologie 1994)

Spokojenost se sexuálním životem Mezi muži a ženami ve věku 40-65 let ve stálém partnerském vztahu převažuje spokojenost se sexuálním životem 71 % Stem 2005

Frekvence pohlavních styků Frekvence úspěšných pohlavních styků klesá u mužů i žen s věkem. Čím častěji se lidé milují, tím jsou spokojenější s kvalitou sexuálního života. Stem 2005

Hodnocení kvality sexuálního prožitku Nejdůležitější je pro oba partnery duševní pohoda a soulad. Muži však na stejnou úroveň staví také kvalitu erekce (tvrdost). Je pro ně důležitější než pro ženy. Ženy považují za důležité následující faktory: dráždění na citlivých místech příjemné prostředí dostatek času na pohlavní akt délka předehry (STEM 2005)

Erektilní dysfunkce Trvalá neschopnost dosáhnout a udržet erekci k realizaci uspokojivého sexuálního styku

Etiologie ED 80% organická 20% psychogenní Muž s ED trpí úzkostí, strachem depresí Léčit se přijde 10 – 15% postižených, ostatním brání stud, neznalost

Erektilní dysfunkce Současný životní styl: omezení fyzické aktivity obezita nemoci (srdečně-cévní, onkologické) fyzická i psychická únava To vše tlumí sexuální aktivitu

Erektilní dysfunkce a ICHS shodný morfologický podklad (dysfunkce endotelu jako první stádium aterosklerózy) shodné rizikové faktory: věk, hypertenze, diabetes mellitus, obezita, hyperlipoproteinémie, kouření, nízká tělesní aktivita u nemocných s ICHS je ED častá a totéž platí naopak 65% pacientů s ICHS trpělo ED (Solomon et al. 2003) u 40% pacientů s ED byla nalezena ICHS (Pritzker 1999)

Vztah ICHS a ED hypertenze diabetes kouření HLP věk endoteliální dysfunkce či atero ICHS ED léčba ICHS

Léčba ED u nemocných s ICHS inhibitory PDE5 Užívání inhibitorů PDE5 má u nemocných s kardiovaskulárními chorobami příznivý efekt na zlepšení funkce cévního endotelu, má pozitivní vliv na průtok krve koronárními tepnami, zlepšuje koronární rezervu Jackson G. Et al.: Update on clinical trials of tadalafil demonstrates no increased risk of cardiovascular adverse events. J Sex Med 2004, 1, 161 - 167.

Proč hovořit s pacienty o poruše erekce porucha erekce je častý problém, postihuje 10% mužské populace starší 21 let ED bývá často prvním projevem závažného onemocnění ED snižuje kvalitu života postižených ED má párový charakter, vede k dysharmonii v partnerském svazku

Proč lékaři nepodávají vhodné informace? Nedostatek času Nedostatek znalostí Nejsou přesvědčeni o zdravotním významu léčby erektilní dysfunkce Rozpaky? Souhrnem tedy lze uvést, že i když první 3 faktory jsou částečně zodpovědné za to, proč lékaři nepodávají vždy přiměřené informace o ED, skutečností je, že hlavním faktorem je pocit rozpaků na straně lékaře i pacienta.

ED: ujměte se vedení rozhovoru Pokud má problém, doufám že se svěří … Doufám, že se mne zeptá! Je proto velmi důležité si zapamatovat, že praktický lékař má významné místo v léčbě ED: Ve většině případů je diagnóza jednoduchá a není časově náročná. Léčba první volby - farmakoterapie je vhodná pro to, aby byla zahájena v zařízeních primární péče. Lékaři prvního kontaktu mají často dobrý vztah se svými pacienty, který jim umožňuje, aby s nimi rozebrali jejich sexuální problémy bez rozpaků. Je ale potřeba převzít vedení rozhovoru, výsledkem čehož může být, že úspěšná léčba ED značně posílí vztah mezi lékařem a pacientem.

ED – postoj partnerky Muži s těžkou ED ve srovnání s muži s lehkou ED více diskutovali svůj problém s partnerkou a lékařem (McCabe M., Matic H., Severity of ED: relationship to treatment-seeking and satisfaction with treatment using PDE5-I, Sex Med 2007)

Terapie ED - postoj pacienta Muž přichází k léčbě ED po trvání potíží 5,5 – 7 let 40% mužů trpících ED nikdy s lékařem o potížích nehovoří 71% pacientů je nespokojeno s diskusí o ED s profesionálem (Dean 2003)

Erektilní dysfunkce – postoj partnerů ženy častěji než muži považují ED za párový problém, pokud muži ED neřeší je to především proto, že o ni nemají odvahu mluvit souvislost ED a rozpadu manželství je asi u pětiny rozvodů, buď jako příčina nebo jako důsledek ED Weiss, P.: ED a její dopad na partnerský život z pohledu muže, Brno, 2008.

Erektilní dysfunkce v páru ED představuje stres pro pár s limitovaným repertoárem sexuálního chování, s minimem alternativ k dosažení sexuálního uspokojení kvalita nesexuálního vztahu komunikace mezi partnery deprese a strach z očekávání u jednoho či obou partnerů (Dean 2003)

Důsledky neřešené ED v partnerském svazku napětí a nejistota ve vztahu potenciální ohrožení stability rodiny u muže: pocity méněcennosti snížení sebevědomí úzkost, strach, deprese zhoršení pracovní výkonnosti a sociálního uplatnění Negativní vliv na kvalitu života (QOL)

ED – obavy partnerky ztráta přitažlivosti ztráta zájmu zevšednění nevěra přehlížení, zlehčování problému

ED – postoj partnerky ED = „mužský problém“ kritika snižování sebevědomí muže negativní postoj k muži v nesexuálních oblastech společného života nepřiměřený nátlak negativní vztah k léčbě poruch erekce

Role kooperující partnerky při komunikaci vstřícnost otevřenost, pojmenovat problém empatie (vcítění) podpora motivace k léčbě optimistický postoj informace (o léčbě, kontaktech na lékaře) upozornit na souvislost erektilní dysfunkce s jiným zdravotním problémem

Léčba ED – postoj partnerky ED může být výsledkem problémů v partnerském vztahu, proto je důležité nezaměřit terapii „jen“ na penis jako „dysfunkční“ element. (Riley, The role of the partner…Int J Impot Res 2002) v postoji partnerky k léčbě ED je optimální model „podporující partnerka, přijatelná pro pacienta“, toho lze docílit edukací a poradenstvím pokud informovaný pacient není proti, partnerka by měla být zahrnuta do procesu diagnostiky, edukace, poradenství a výběru léčby za účelem dosažení úspěšné léčby ED (Dorey G., Partner s perspektive of ED, Br J Nurs 2001)

Má ED muže vliv na sexualitu partnerky? ED má negativní dopad na sexuální prožívání partnerek postižených mužů snížení sexuální apetence, vzrušivosti i schopnosti dosažení orgasmu, pokles satisfakce – signifikantně spojeno s mírou ED (p 0,01) zvýšení sexuální apetence, vzrušení, dosažení orgasmu vždy nebo téměř vždy signifikantně častěji (p 0,05) u skupiny žen, jejichž partneři užívali inhibitory PDE5 Fisher William A. et al.: Sexual experience of female partners of men with ED,Journal of Sexual Medicine, 2005

Léčba ED a postoj partnerky úspěšná léčba vyžaduje podporující a kooperující partnerku léčba může být nezávislá na účasti partnerky při návštěvách v ordinaci je vhodné podnítit kooperaci partnerky bez nutnosti návštěv v ordinaci (edukační materiály…) Perelman M A, Sex coaching for physicians: combination therapy for patient and partner, International Journal for Impotence Research, 2003

Terapie ED Předpoklad úspěšné léčby: motivace nemocného k léčbě partnerský vztah (ztráta partnerky pro neléčenou ED, partnerský vztah v krizi pro ED, obavy z hledání partnerky pro trvající ED) spolupráce při léčbě (compliance) edukace nemocného

Autoterapie ED Muž trpící ED: stydí se za svůj problém brání se komunikaci snaží se o autoterapii je sugestibilní snadno podléhá reklamě potravinové doplňky „anonymní“ léčba Efekt autoterapie? Důsledky? Opatření?

Atributy ED, léčba, očekávání ED negativně ovlivňuje sebevědomí muže a jeho QOL ED ovlivňuje vztahy s partnerkou muži chtějí takovou léčbu ED, která jim umožní sex jako před objevením se ED - tehdy, když přijde „nálada“ - nemuset sex plánovat podle užití tablety - spokojenou partnerku

Terapie ED - geneze 1. konzultace 2. změna životního stylu („zdravý“ životní styl) 3. perorální medikace 4. podtlakové přístroje 5. intrakavernózní farmakoterapie 6. implantace PP Součástí léčby je psychoterapie, včetně párové psychoterapie (sexoterapie) Pacienta (i jeho partnerku) vedeme k racionálnímu očekávání (Montorsi 2003)

Léčba ED – postoj partnerky retrospektivní analýza 50 nemocných s implantovanou AMS 650 PP 70% mužů a 57% partnerek bylo spokojeno s PP, ta byla spojena se vzrůstem sexuální apetence, frekvence styků a dosažením orgasmu nespokojenost s PP byla zapříčiněna tím, že ji nepřijaly partnerky kvůli pocitu, „že je to nepřirozené“ (Salama N:Satisfaction with the malleable amoung couples, Interenational Journal of Impotence Research, 2004)

„Ideální“ léčba ED muži i jejich partnerky shodně preferují méně invazivní terapeutické postupy sexuální život „jako dříve“, „jako předtím“ podpora partnerky – jeden z klíčových bodů úspěšné léčby (Elia D. et al: ED drugs and woman, Gynecologie, 2005.)

„Ideální“ perorální léčba ED vysoký terapeutický efekt dosažení dostatečné rigidity sex kdykoli vysoký stupeň spokojenosti minimum nežádoucích účinků (Hatzichristou 2003)

Očekávání českých mužů od léčby tabletová léčba – snadné podání účinnost dostatečná rigidita bezpečnost s minimem nežádoucích účinků nejlépe podání tablety denně ráno s ostatními léky, aby „nemusel myslet na to, že nějakou poruchu má“ přirozeně vypadající erekce Šrámková 2004

Moderní perorální léčba ED - ČR inhibitory PDE5: sildenafil (Viagra) 1999 tadalafil (Cialis) 2003 vardenafil (Levitra) 2003

Moderní léčba ED inhibitory PDE 5 představují nejúčinnější formu perorální léčby - efekt léčby více jak 80% srovnání: Yohimbin (Afrodor), dopaminergní farmaka, vasodilatancia - efekt léčby 20 - 30% charakteristika: selektivní, kompetitivní inhibitory PDE 5 chemická struktura kompetitivních inhibitorů PDE 5 je velmi podobná cGMP sildenafil a vardenafil se liší minimálně tadalafil se liší výrazně - odlišné farmakokinetické vlastnosti (vylučovací poločas…)

Inhibitory PDE 5 sildenafil tadalafil vardenafil forma tbl 25, 50, 100 mg tbl 5,10, 20 mg tbl 5, 10, 20 mg indikace ED nástup účinku 12 – 27 min 16 – 30 min 15 – 25 min vliv jídla na nástup účinku je není Tmax < 1 hod 2 hod 1 hod T1/2 3 – 5 hod 17,5 hod 4 – 5 hod SMPC Viagra, Cialis, Levitra

Léčba inhibitory PDE5 účinná (dle SPC 80%) bezpečná (většina NÚ je mírná do 4% - cefalea, nosní kongesce, flushing, myalgie, poruchy zraku) účinná a bezpečná u specifických skupin nemocných (paraplegici, diabetici, pacienti po RAPE, dialyzování, s RS…) vyjma nitrátů malé riziko lékových interakcí edukace trpělivost reflexní stimulace důležitost opakovaného podání medikace 6 –8krát

Nejčastěji vybírané atributy léků možnost mít erekci druhý den ráno tvrdost erekce dosažení erekce dlouho po užití léku krátká doba mezi užitím léku a erekcí schopnost vždy dosáhnout erekce málo nežádoucích účinků léčba preferovaná partnerkou Dean J et al.: World Congress of Sexology, Sydney 2007, abstract 3144

Léčba ED – preference pacientů TADALAFIL: schopnost dosáhnout erekce dlouho po užití léku tvrdost erekce SILDENAFIL: rychlý nástup účinku Dean J et al.: World Congress of Sexology, Sydney 2007, Abstract 3144

Očekávaní partnerů od léčby Emocionální potřeby “Normální sexuální život jako dříve.” “Přirozenější sexuální život” Funkční potřeby “Návrat erekce” / “Pomocná ruka” “Minimalizovat rizika”

Léčba ED – postoj partnerky TED studie ačkoli 75% pacientů informovalo své partnerky o absolvování léčby ED inhibitory PDE5, jen 12% partnerek se zapojilo do studie zdravotní stav partnerky včetně existence sexuální dysfunkce, motivace a očekávání vlivu terapie ED by mohly mít vliv na výsledky léčby včetně spokojenosti s léčbou a compliance je těžké docílit, aby partnerka navštívila ordinaci lékaře, je možno zvážit užití alternativních postupů, např. edukační literatury Lee T. et al BJU Int 2006; 98: 623 - 629 Although about 75% of subjects informed their partners of their use of PDE5i treatment for ED, only 12% of partners participated in the present study. The partner’s health status, including possible sexual dysfunction, as well as the partner’s motivations for and expectations of ED therapy, might influence treatment outcomes, including treatment satisfaction and compliance. For example, in one clinical trial, the incidence of sexual dysfunction was significantly higher in women who were dissatisfied with sildenafil treatment compared with those who were satisfied.[Ichikawa et al. Int J Urol 2004;11:755-62] Although consensus guidelines recommend that sexual partners be actively involved in the assessment and/or treatment of ED patients, the results of the present observational study show, not surprisingly, that in busy primary-care practices few partners attended appointments. Given this pattern, alternatives to having partners attend clinic visits could be made available, for example, educational literature about PDE5i written to help partners understand ED and its treatment. [LEE/BROCK PAPERS] (Lee et al. BJU Int 2006;98:623-9 Brock G et al. BJU Int 2006)

Léčba ED – postoj partnerky DETECT studie (tadalafil v léčbě ED) prospektivní, 12 ti měsíční, multicentrická (236 center) 8 zemí, 1900 pacientů při každé návštěvě byli nemocní i jejich partneři (97%) tázání na problémy ve vztahu výchozí stav - u 19% párů problémy ve vztahu výsledky po léčbě po 1 měsíci: 9% párů mělo problémy ve vztahu, po 6 měsících: 6% Verheyden B. et al.: Abstract Book. The 18th Congress WAS,2007

ED – postoj partnerky závěr: vysoká hladina spokojenosti s léčbou ED ( p 0,0001, EDITS) po 6 měsících a nepřítomnost deprese před započetím léčby (p 0,03) byly spojeny se zlepšením v partnerských vztazích závěr: partnerské problémy byly spojeny s přítomností ED, léčba ED zlepšila kvalitu partnerských vztahů Verhevden B. et al.: Abstract book, The 18th Congress of the WAS, Sydney, 15 – 19. 4. 2007

Léčba ED – preference pacientů prospektivní, monocentrická, randomizovaná, otevřená, trojitě překřížená preferenční studie – sildenafil, tadalafil, vardenafil n=132 hodnocení účinnosti, snášenlivosti, preference J.R.Tolra et al.: J Sex med 2008; 3: 901 - 909

Pacientské preference po léčbě (18) (47) (25) sildenafil 100 mg vardenafil 20 mg tadalafil 20 mg Tolra JR et al. J Sex Med 2006; 3: 901-909

Léčba ED – preference pacientů sildenafil (n=25): intenzivní, dlouho trvající erekce, rychlý nástup účinku, lepší snášenlivost vardenafil (n=18): intenzivní, dlouho trvající erekce, rychlý nástup účinku, lepší snášenlivost tadalafil (n=47): intenzivní, dlouho trvající erekce, rychlý nástup účinku, lepší snášenlivost, možnost opakovat sexuální styk, flexibilita, spontaneita 93,7% pacientů by bylo ochotno užívat lék, který nepreferovali, pokud by preferovaný lék nebyl k dispozici J. R. Tolra et al. J Sex Med 2008; 3: 901-909

Léčba ED – preference partnerek monocentrická, prospektivní, otevřená, překřížená studie – sildenafil, tadalafil 12 týdnů, 100 párů hodnocení: dotazníky, pacientské deníky, strukturované interview Conaglen HM et al.: Investigating women s preference for sildenafil or tadalafil use by the partners with erectile dysfunction. J Sex Med 2008; 5:1198 - 1207

Léčba ED – preference partnerek preference tadalafilu (79%): větší uvolnění a menší tlak ze strany muže, větší spokojenost se sexuálním životem, přirozený sexuální zážitek, posílení kvality vztahu preference sildenafilu (16%): účinnost, tvrdší, pevnější a spolehlivější erekce, větší spokojenost se sexuálním životem výsledky korelují s preferencí mužů: tadalafil 76%, sildenafil 18% Conaglen HM et al.: Investigating women s preference for sildenafil or tadalafil use by their partners with ED. J SEx Med 2008; 5: 1198 - 1207

Vliv léčby na sexuální život? Otázka: Do jaké míry jste spokojený s Vaší současnou léčbou ED a jejím vlivem na Váš sexuální život…souhlasím zcela, souhlasím částečně, nesouhlasím částečne, nesouhlasím zcela. Léčba mi stále pripomíná moje zdravotní těžkosti Sexuální život pri léčbě není normální Vadí mi potřeba plánovaní sexuálního života Chybí mi sebedůvěra ve schopnosti mít styk ve správném čase Mám pocit nedostatečné kontroly nad svým sexuálním životem Mám pocit nedostatku intimity a romantiky Wirthlin Europe 2002

Co muži očekávají od léčby Otázka: Co je pro Vás důležitý benefit léčby ED? Abych si nemusel plánovat sex Abych cítil větší kontrolu nad svým sexuálním životem Aby byl můj sexuální život normální, jako předtím Abych neměl pocit časové tísně Abych si nemusel stále připomínat svoje zdravotní těžkosti Wirthlin Europe 2002

Moderní léčba ED – denní užívání 5mg tadalafilu zachování spontaneity, sexuální styk nemusí být plánovaný doporučovaný u uživatelů tadalafilu podle potřeby a s častější sexuální aktivitou (2x týdně a častěji), u všech etiologií ED bez rozdílu věku, též u nemocných s chronickou ED – př. u diabetiků, která je hůře ovlivnitelná pro endoteliální dysfunkci a neuropatii (Porst 2006, Rajfer 2006)

Moderní léčba ED, souhrn moderní tabletová léčba ED inhibitory PDE5 umožňuje páru spontaneitu v sexu, zvyšuje sexuální apetenci, frekvenci sexuálních styků, vzrušivost a párovou satisfakci eliminuje sexuální dysfunkci u partnerek postižených mužů (pakliže byla spojena s existencí ED) navozuje přirozeně vypadající erekci s dostatečnou rigiditou je bezpečná a účinná příznivě ovlivňuje i nesexuální oblasti partnerského soužití

Aktuální možnosti perorální léčby ED nám dávají možnost „ušít“ léčbu na míru s ohledem na potřeby muže, jeho postoj k sexu, partnerce i schopnosti compliance.

Prevence ED „Desatero“– poselství mužům snižte svou váhu mějte dostatek pohybu dodržujte životosprávu a vhodný jídelníček zvyšujte svou tělesnou kondici nekuřte cigarety absolvujte preventivní prohlídky věnujte se pravidelně sexu mějte více sebevědomí hledejte vstřícnou partnerku o problémech v sexu komunikujte s partnerkou a nebojte se vyhledat medicínskou pomoc