Neurochirurgická léčba mozkových aneurysmat Paleček T., Fedorko Š. NCH klinika FN Ostrava Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Postakutní intervence – léčba komplikací proběhlého SAH Subarachnoidální krvácení (SAH) je z 80-90% způsobeno rupturou aneurysmat mozkových cév (AN). Chirurgická intervence může být indikována: V časném období po SAH Odloženě – po odeznění vazospazmů, nebo zlepšení klinického obrazu pacienta Postakutní intervence – léčba komplikací proběhlého SAH Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008 Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

2. Evakuace expanzivně se chovajícího intracerebrálního hematomu (ICH) Akutní intervence – směřuje k vyřazení výdutě z cévního řečiště s cílem: 1. Zabránění re-ruptury (20-50% v prvních dvou týdnech po SAH – až 80% mortalita) + umožnění 3H terapie 2. Evakuace expanzivně se chovajícího intracerebrálního hematomu (ICH) 3. Drenáž akutně se rozvíjejícího hydrocefalu Odložená intervence – též směřující k vyřazení výdutě z cévního řečiště Postakutní intervence – léčba komplikací proběhlého SAH 1. Hyporesorbčního posthemorhagického hydrocefalu 2. Chirurgická léčba expanzivně se chovající „delayed ischemic deficit (DID)“ Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Indikace k chirurgické léčbě musí být podpořena: vstupním CT vyšetřením s průkazem SAH nebo pozitivním nálezem při lumbální punkci DSA-PAG, resp. CT-Ag s průkazem zdroje krvácení zhodnocením stavu vědomí a neurologického deficitu – Hunt-Hess škálou a zhodnocením celkového stavu (věk, komorbidity) současně probíhající medikamentózní terapií (blokátory Ca-kanálu,statiny,analgetika,antitusika,laxantiva, kortikosteroidy?) Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Modifikovaná škála Hunt-Hess Stupeň Popis Neprasklé aneurysma - náhodně nalezené AN I Bez neurologického deficitu, lehká opozice šíje/bolest hlavy Ia Topický neurologický deficit, bez akutní meningeální/cerebrální reakce II Paresa hlavových nervů, středně těžká až těžká bolest hlavy, meningismus III Středně těžký fokální deficit, letargie, zmatenost IV Těžká porucha vědomí, střední až těžká hemiparesa, časná decerebrace V Hluboké koma, decerebrační rigidita, moribudní vzezření Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Všeobecné doporučení - časování operace I.: akutně operovat pacienty do III.st. H-H škály timing vychází ze znalostí dynamiky rozvoje vazospasmů, které se rozvíjejí 4. den po SAH a vrcholí 7-10 den. nebezpečí rozsahu vazospasmů lze predikovat škálou dle Fishera z rozsahu SAH na CT. Stupeň Popis 1 Bez nálezu krve na CT 2 Difuzní SAH, vertikální vrstva menší než 1mm 3 Lokalizovaný SAH a/nebo vertikální vrstva větší než 1mm 4 Intracerebrální a/nebo intraventrikulární krvácení s/bez známek SAH Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Všeobecné doporučení - časování operace II.: 1. Akutní operace – do 72 hodin po SAH (co nejčasněji při zajištění veškerého peroperačního a pooperačního komfortu). 2. Odložená operace – po odeznění vazospazmů s klinickými projevy (nutnost monitorování mozkové cirkulace krve a dynamiky vazospazmů transkraniální dopplerometrií (TCD)) nebo zlepšení score v Hunt-Hess škále. Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Všeobecné doporučení - časování operace III.: U rozsahu SAH 2.stupně a výše je doporučováno zavedení zevní lumbální resp. komorové drenáže. Během operace lze využít k ochraně mozku hypotermii nebo medikamentů vedoucích k supresi výbojů EEG (barbituáty, propofol at.) Perooperační a pooperační monitoring ICP resp. monitoring regionálního mozkového průtoku (rCBF) Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Pteryonální přístup dle Yasargila Operační přístupy I. Pteryonální přístup dle Yasargila Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Přístup k AN v povodí A2 ACA Operační přístupy II. Přístup k AN v povodí A2 ACA Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Přístup k výdutím ve vertebrobazilárním povodí Operační přístupy III. Přístup k výdutím ve vertebrobazilárním povodí Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Operační přístupy III. Miniinvazivní „keyhole koncept“ – Perneczsky (mikrochirurgie + asistovaná endoskopie)

Cíl operace: Vyřazení AN z krevního oběhu naložením svorky na jeho krček při zachování průsvitu okolních cév a perforátorů. Je to jediná metoda, vylučující opakované krvácení. Zachování průtoku v okolních cévách po uzavření výdutě můžeme „in situ“ kontrolovat dopplerometrickými sondami systému Transsonic surgical flowmetr Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Intraoperativní fluorescence

dostupnost vyšetření TCD i opakovaně během 24hodin Pooperační péče: Nutnost pobytu na JIP pracovišti, které umožňuje mimo sledování standartních parametrů po neurochirurgických výkonech navíc: dostupnost vyšetření TCD i opakovaně během 24hodin dostupnost CT a MR vyšetření po 24 hodin návaznost na neurointervenční pracoviště po 24 hodin, disponující možností provedení angioplastiky a nebo intraarteriální aplikací vazodilatancií v případě rozvoje vazospasmů s klinickými projevy Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Vzhledem ke komplikované problematice stavů po proběhlém SAH doporučuje Beneš (2006) operovat tyto pacienty na pracovišti, které: disponuje možností nabídnout oba typy ošetření – operativní i neurointervenci má personální předpoklady provést výkon technicky bezchybně (předpokladem je dostatečný počet výkonů) Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Operace versus Coiling? Studie ISAT z r. 2002 – přehodnocena v r. 2005 (Molyneux et al.) Endovaskulární intervence – coiling – v posledních dvou letech tvoří cca 75% z celkového počtu ošetření mozkových výdutí na našem pracovišti. Rozhodování o způsobu ošetření AN je týmové – neurochirurg, intervenční neuroradiolog, intenzivista. Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Vývoj podílu endovaskulárních výkonů na ošetření AN (dle statických údajů ČNCHS) Rok FNO ČR 2001 Endovaskulárně Chirurgicky 8 39 185 347 2006 37 17 345 307 2007 50 23 ? Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

K neurochirurgické léčbě převážně indikujeme pacienty: Mladšího věku s výdutí lokalizovanou v přední části Willisova okruhu Pacienty s původným ICH vyvolávajícím „mass efect“ Pacienty, kteří nejsou vhodní k endovaskulární léčbě Pacienty, kteří si při možnosti obou způsobů operaci vyberou S rozvojem endovaskulárních intervencí jednoznačně ubylo indikací k otevřené chirurgii ve vertebrobazilárním povodí. Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

Indikace k chirurgické nebo endovaskulární terapii Indikace k chirurgické nebo endovaskulární terapii nekrvácejicích aneurysmat: Studie ISUIA (1998) – rizika krvácení z neprasklého aneurysmatu Incidentální AN v povodí ACA o velikosti < 10mm – riziko krvácení 0.05% za rok Koincidentální AN v jiné lokalizaci o velikosti ≥10mm – riziko krvácení 0.5% za rok Juvela (2000) – riziko krvácení neprasklých AN 1% za rok Beneš (2006) doporučení : Pacienty 1. skupiny sledovat a kontrolovat MR angiografií Pacientům 2. skupiny doporučit ošetření na pracovišti s dostatečnými zkušenostmi v endovaskulární a chirurgické léčbě.

Děkujeme za pozornost NCH klinika FN Ostrava