CADAS SANANIM - 10 let zkušeností s ambulantní detoxifikací a substitucí Minařík, J., Pavlovská, A., Skořepová, H., Audrlický, J., Kalina, K. AT konference, 6. 6. 2013, Seč

ÚVOD CADAS = Centrum Ambulantní Detoxifikace A Substituce důvody vzniku? substituční léčba a ambulantní detoxifikace tvoří dlouhodobě asi 1/3 našeho programu zbytek věnujeme léčbě závislosti, psychiatrických komplikací UD a psychiatrické péči o blízké uživatelů drog

ROK 2003 „ukotvování nové služby“ zahájili jsme provoz, tým tvořili 2 lékaři + sestra cílová skupina - závislí na opioidech nabízený typ péče substituční léčba absence smlouvy se zdravotní pojišťovnou omezení při potřebě návazných vyšetření omezení při preskribci farmak - chybění úhrady od VZP 34 klientů v substituční léčbě, 22 mužů, 12 žen, průměrný věk 24,9 let substituční preparát Subutex® kapacita programu 40-50 osob většina klientů při nástupu měla zkušenosti s užíváním buprenorfinu z černého trhu září 2003 – zpřísněna preskribce buprenorfinu převedení Subutexu na Rp. s modrým pruhem ze dne na den mnoho klientů přišlo náhle o lékaře, který substituci předepisoval

ROK 2004 „rok zlomených nohou“ Rozdělení klientů podle ukončení programu kategorie Podíl ukončení Stabilizovali se, abstinují 15% úspěšné Nastoupilo do léčby 29% Předáno do jiného substitučního programu 20% Do výkonu trestu s léčebným programem 2% Vyloučeno pro porušení léčebného režimu 10% neúspěšné Přestali docházet 24% 83 klientů v substituční léčbě, 54 mužů, 29 žen, průměrný věk 26 let 56 nově přijatých 41 klientů program opustilo Subutex je nejčastěji užívaným opioidem při vstupu klientů do programu (53%) zaveden pořadník otevřena psychoterapeutická skupina 1. 6. 2004 jsme získali smlouvu s VZP konstatovali jsme nedostatečnou kapacitu substitučních center v psychiatrické péči jsme měli 37 klientů psychiatři od tohoto roku nesmějí jezdit do práce na kole

ROK 2005 88 klientů v substituční léčbě, 54 mužů, 34 žen, průměrný věk 27 let 38 nově přijatých 32 klientů program opustilo hlavní droga: 56 % buprenorfin 33 % heroin 11% braun a ostatní opioidy tým tvořili 2 lékaři, zdravotní sestra a sociální pracovnice-psychoterapeutka

ROK 2006 124 klientů v substituční léčbě, 83 mužů, 41 žen, průměrný věk 28,7 let 88 nově přijatých 59 klientů program opustilo buprenorfin byl stále nejčastěji užívanou drogou (52%) řešili jsme nedostatečnou kapacitu programu a substituční léčby obecně nová skupina klientů – migranti z bývalého SSSR se smlouvou s pojišťovnou jsme začali pracovat s pacienty s duálními diagnózami 2 psychoterapeutické skupiny pro stabilizované klienty v substituční péči motivační skupina pro dekompenzované a nastupující klienty

Rozdělení klientů v substitučním programu ROK 2007 „změny v týmu“ Rozdělení klientů v substitučním programu Položka Počet klientů Dlouhodobá substituční léčba 52 Ambulantní detoxifikace 67 Přechodná substituce před nástupem do léčby nebo jiného programu 26 Jednorázový předpis substituční látky 10 Celkem klientů s preskribcí substituční látky 155 155 klientů v substituční léčbě, 102 mužů, 53 žen, průměrný věk 29 let 92 nově přijatých 68 klientů program opustilo Kamil Kalina odešel vládnout, Jan Audrlický nastoupil jako nový psychiatr (tedy tehdy ještě absolvent) nárůst psychiatrických výkonů i počtu klientů x pokles počtu výkonů v substituční péči - stabilní skupina klientů, která čerpá jen minimum péče v ambulantní složce výrazné zintenzivnění sociální práce o 81 %

ROK 2008 „přechod na Suboxone“ 166 klientů v substituční léčbě, 105 mužů, 61 žen, průměrný věk 29,3 let používaným substitučním preparátem se stal Suboxone® všichni klienti souhlasili a byli na přechod připraveni tablety Suboxone® mají mnohem menší tendenci být ztraceny, spáleny, vyprány maminkou či sežrány velbloudem nebo ukradeny hordou machometánů 104 nově přijatých 39% časných vypadnutí do 1 měsíce 11% nově přijatých se v programu udrželo prakticky všichni nově přijatí po prvním týdnu užívání Suboxone® měli tu nejfantastičtější sadu nežádoucích účinků 109 klientů program opustilo 18% vypadnuvších jsme léčili >4roky 19% klientů se odešlo léčit a abstinovat rozpadly se terapeutické skupiny, neboť tmelícím tématem byla injekční aplikace Subutexu epidemie VHA – v zařízení očkováno 130 klientů vyzkoumali jsme, že 82 % klientů v substituční léčbě trpí souběžně dalším duševním onemocněním a prezentovali to na AT konferenci

ROK 2009 „stabilnější klientela“ 107 klientů v substituční léčbě, 64 mužů, 43 žen, průměrný věk 31,1 let 49 nově přijatých 59 klientů program opustilo Suboxone® jako hlavní substituční preparát Subutex® užívalo méně než 10 % klientů – jednalo se o klienty, u kterých byl Suboxone® kontraindikován 64 % v substituci x 36% překlenovací substituce/ambulantní detoxifikace první pokusy o SL metylphenidátem u závislých na pervitinu standardně jsme začali pracovat s klienty ve dvojicích – lékař + sociální pracovnice lépe se nám dařilo sladit sociální a zdravotní intervence díky zklidnění programu po nasazení Suboxone® jsme mohli pracovat s klienty mnohem intenzivněji Subutex® X Suboxone® Změny ve stabilitě klientů po změně substituční látky 2007 2009 klienti v paliativní péči 40% 16% stabilizovaní klienti 32% 29% klienti sociálně integrovaní 28% 55%

ROK 2010 „rok bakteriální endokarditidy“ 98 klientů v substituční léčbě, 56 mužů, 42 žen, průměrný věk 31,2 let 58 nově přijatých 38 klientů program opustilo na AT konferenci jsme prezentovali zkušenosti s léčbou metylphenidátem klienti substitučního programu byli převážně v dlouhodobé péči 26 klientů s problémy způsobenými abúzem alkoholu, jen u 1 je to hlavní droga 5 klientů prodělalo bakteriální endokarditidu 4 ji měli v anamnéze, pouze 1 byl v našem programu v době jejího vzniku ve všech případech vznikla v souvislosti s injekční aplikaci Subutexu

ROK 2011 „poprvé sledujeme spokojenost“ Spokojenost klientů se službami  Položka Průměrná známka Vzpomeňte si na první návštěvu zde, jak snadné bylo ordinaci najít? 1,6 Jak jste spokojen/a : • S rozsahem ordinačních hodin? 1,7 • S čekacími dobami? 2,4 • S možností se s námi telefonicky spojit? • S ochotou a přístupem pracovníků, se kterými se setkáváte? 1,2 • Se srozumitelností informací, které dostáváte? 1,4 • Se zajištěním vašeho soukromí? 1,3 • Respektováním Vašich názorů a přání? • Se změnou vašeho stavu? 1,8 88 klientů v substituční léčbě, 47 mužů, 41 žen, průměrný věk 32,3 let 17 nově přijatých 29 klientů program opustilo převaha psychiatrických klientů UD nebo ex-userů navrátil se Kamil Kalina a začal pečovat o klienty v terapeutických komunitách, doléčovacím centru a denním stacionáři pokles klientů v substitučním programu zahájení sledování spokojenosti klientů v zájmu zvýšení kvality služeb nárůst práce s rodiči UD a těhotnými ženami úmrtí 2 klientů

ROK 2012 „ve znamení stěhování“ 77 klientů v substituční léčbě, 40 mužů, 37 žen, průměrný věk 32,4 let 21 nově přijatých 11 klientů program opustilo problémy s prostory, stěhování substitučních programů v Praze rekonstrukce prostor CADASu – pokles výkonnosti, tvorba rezervy pro případný nápor nových klientů z ostatních programů nárůst zájmu klientů s problémy s užíváním alkoholu – zájem o Antabus ambulantně několik přijatých gravidních žen, žen po porodu či s malými dětmi jádro SL – 77 klientů (trvá mírný pokles), stabilní klienti, mapování plánů do budoucna (zakotvení v motivaci) vymysleli jsme novou kategorizaci klientely v substituční léčbě

Desetiletí v grafech

Úspěchy podařilo se vybudovat fungující substituční program, jako klíčové body vnímáme: péče je vysoce individualizovaná, podmínky a způsob práce stanovujeme pro každého klient zvlášť jako substituční látku užíváme Suboxone limitujeme klienty jen tam, kde je to nezbytně potřeba jsme trpěliví, neboť úspěch se dostavuje po měsících až letech jádro programu tvoří skupina klientů, kteří jsou plně sociálně integrovaní nyní již prakticky bez potřeby péče, vyjma preskribce frekvence kontrol s předpisem je individuální, v rozsahu 1x týdně-1x měsíčně

Zajímavosti, experimenty, novinky byla změna preskribčních pravidel příčinou, že se rozšířilo nelegální užívaní Subutexu? metylphenidát jako pokus o substituci závislých na pervitinu funguje u klientů, kteří jsou pravidelní, nejlépe denní uživatelé, kteří vyjma braní pervitinu celkem normálně fungují

Co se v průběhu let nezdařilo zajistit úhradu Suboxone ze zdravotního pojištění úhrada je teoreticky možná, ale dohodnout se na ní s pojišťovnou je prakticky nemožné i kdyby se to podařilo, znamená to nakoupit měsíčně léky za více než 100 000,- - ¼ milionu a počkat, až pojišťovna zaplatí

Limity a výzvy pro další práci nedostatek souběžných, návazných a podpůrných služeb pro substituované klienty, resp. malá ochota s nimi pracovat problémy sehnat zdravotní péči pro cílovou skupinu UD realizace skupinové terapie substituční léčba pro závislé na pervitinu rozšíření počtu smluv s pojišťovnami sekce substituční léčby A.N.O. malá kapacita služby, omezené možnosti týmu

Kdo všechno v CADASu pracoval (-je)? Jéza – Jana Hornová (Čadilová) Krakonoš – Martin Šefránek Ega a Efa – Evy Formánková a Geblerová (Dlahouweská) Justýna – Jana Justinová (Žáková) A dnešní tým: Amalie Pavlovská, Olga Bernardová a Hanka Skořepová, které pečují o tým psychiatrů: Jan Audrlický, Kamil Kalina a Jakub Minařík, a společně se staráme o klienty.

Děkuji za pozornost! Kontakt MUDr. Jakub Minařík Cadas SANANIM Spálená 12, Praha 1, 110 00 cadas@sananim.cz 222 924 245, 603 831 815