Karotická perkutánní angioplastika a stent René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice

Historie PTA Dublin, 1980 - fibromuskulární dysplazie Tievsky, Wiggli, Gratzl, 1983 - restenózy po EA Theron, 1987 - ateromatózní i neateromatózní léze Brown, 1990 - 7 symptomatických karotických stenóz Munari, Kachel, 1990 - 65 karotických PTA

Historie PTAS Bergeron, 1993 - poprvé karotická angioplastika + stent Yadav, Mathias, 1996 - soubor > 600 pacientů

Výhody PTAS oproti konvenční EA menší invazivita menší dyskomfort pro pacienta lokální anestézie/kontinuální monitoring menší riziko kardiálních komplikací absence rány na krku

Výhody PTAS není iatrogenní postižení kraniálních nervů (EA 7,6%) není lokální hematom na krku (EA 5,5%) není infekce v ráně (EA 3,4%) kratší indukovaná okluze karotidy dostupnost proximálních a distálních lézí

Výhody PTAS krátkodobá hospitalizace, ekonomický efekt benefit pro „vysocerizikové“ pacienty s konkomitujícími chorobami (kardiomyopatie IV, IM, kontralaterální stenóza)

Nevýhody PTAS riziko distální embolizace a iktu endovaskulární nedostupnost léze - tortuosita, těsná stenóza, nemožný transfemorální přístup iatrogenní disekce, vasospasmus restenózy způsobené intimální hyperplazií, tvorbou trombu nebo cévním traumatem

Nevýhody PTAS absence výsledků randomizovaných, dobře kontrolovaných, multicentrických studií - zhodnocení dlouhodobého efektu - efekt u nekomplikovaných karotických lézí, u pacientů s nízkým operačním rizikem ve srovnání s EA ?

Výhody EA možnost cerebrální protekce ( shunt ) vyzkoušené prokázaná dlouhodobá efektivita

Studie PTAS Výsledky PTAS z 36 hlavních center ( Evropa, Asie, Severní a Jižní Amerika ) v období 1997-2000: - 5210 výkonů u 4757 pacientů - technická úspěšnost: 98,4% - TIA: 2,82% ( 134 pac.) ; interval 0-10% - MS: 2,72% ( 129 pac.) ; interval 0-4,8%

Studie PTAS - CS: 1,49 % ( 71 pac.) ; interval (0-7,7%) - časná mortalita: 0,86% ( 41 pac.) (0-7,7%) - kombinace MS+CS+úmrtí: 5,07% - časné restenózy: 3,46% ( do 1 roku ) Výkony prováděl kardiolog ( 57% ), radiolog ( 30% ), vaskulární chirurg nebo neurochirurg ( 13% ).

CAVATAS www.ion.ucl.ac.uk/cavatas-icss Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study: multicentrická randomizovaná prospektivní studie ve 24 centrech ( Evropa, Austrálie, Kanada, USA ) 504 pac. , 253 EA a 251 PTAS (použití stentů v 25% ). technická úspěšnost: 89%.

CAVATAS - výskyt komplikací PTA ( % ) EA těžký iktus + úmrtí 6,4 5,9 všechny ikty + úmrtí 10 9,9 léze kran. nervů 0 8,7 lokální hematom 1,2 6,7 kardiální komplikace 0 0,8

CAVATAS - výsledky Nesignifikantní rozdíl PTAS vs. EA: v riziku těžkého invalidizujícího iktu a úmrtí do 1 měsíce po výkonu v dlouhodobém efektu Restenózy > 70% do 1 roku: 5% po EA vs. 8,4% po PTAS (zřídka symptomatické)

CAVATAS - závěry Nutnost dalších randomizovaných studií Protekce může zvýšit bezpečnost výkonu Kredibilní tým PTA - zatím jen jako součást klinických studií a u vysocerizikových pacientů nevhodných k EA

Probíhající studie PTAS CAVATAS II ( ICSS - International Carotid Stenting Study ) CREST ( Carotid Revascularization: Endarterectomy versus Stent Treatment ) SPACE SAPHIRRE

Komplexní opatření při PTAS neurologické vyš. ( před a po výkonu ) duplexní sonografie ( po 3 měs. ) MRI mozku ( ev. CT ) AG vč. Ao oblouku a intrakran. angiogramu použití cerebrální protekce schopnost řešit hemodynamické a intrakraniální komplikace ( lok. rtPA)

Vybavení katetrizačního sálu monitor - kontinuálně ekg a TK TCD , EEG ( fakultativně ) nezbytné léky ( Atropin, Dopamin, NTG, Nimotop ) defibrilátor dočasný kardiostimulátor přítomnost neurologa - monitorace klinického stavu

Příprava na PTAS dostatečná hydratace antiagregační medikace - ASA + Ticlid či Plavix ( minim. 3 dny před a 6 týdnů po výkonu ) antikoagulační léčba - 4000-6000 j. Heparinu i.v. před výkonem (+ každou další hod. výkonu 1000 j.) + 1 den po výkonu s.c. lokálně proplach katetrů 2000 j. Heparinu v 500 ml FR ( přetlaková i.a. infúze)

Technika PTAS zajištění přístupu - femorální, brachiální angiografie sheat proniknutí přes stenózu - vodič predilatace (nekonst., zejm. u stenóz >80%) cerebrální protekce ( balón, filtr ) stenting ( primární a sekundární ) kontrolní angiografie ( pozice stentu, vyloučení trombembolismu intrakraniálně)

Důvody použití stentů vyhlazení cévního povrchu remodeling karotické bifurkace narovnání kinkingu ulcerované léze menší riziko restenóz terapie aneurysmatu v krční oblasti

Požadované vlastnosti stentů samoexpandibilní flexibilní nekolabující nepřerušující tok krve při umístění nízká trombogenicita sonografická transparentnost

Typy stentů Wallstent ( samoexpanzivní ) - preferovaný Palmaz stent ( balón expanzivní ), tendence ke kolabování Smart stent Výběr stentu záleží na zvyklostech lékaře, umístění stenózy, komerčních faktorech.

Cerebrální protekce 1. Balón + aspirační systém výhoda: žádné emboly distálně nevýhoda: zastavení průtoku v ACI -intolerance u 15% 2. Filtr výhoda: není přerušen tok v ACI nevýhoda: projdou emboly < 100 um přes póry v polyuretanové membráně.

Typy filtrů Epi filtr ( „váček na motýly“, atraumatický, kompletně vyplní lumen cévy, lépe projde přes těsnou stenózu, neztrácí debris při uzavírání ). Angioguard ( „deštník“ ) Neuroshield Theron E-Trap

Cerebrální protekce 3. PAES ( Parodi Anti Embolic Systém ) uzávěr ACC + ACE, zpětný tok debrisu z ACI, aspirační katetr, filtr, femorální arteriovenózní shunt výhoda: neproniká se přes stenózu, žádný debris do ACI, ACE nevýhoda: zastavení toku v ACC/ACI

Komplikace PTAS technické ( nelze zavést či ex katetr ) embolické CMP hemodynamické ( hyperperfúzní syndrom, akutní trombóza v místě stentu či filtru ) lokální poškození cévy - ruptura či disekce vazospazmy sepse restenózy

Šetrná manipulace při endovaskulárním výkonu senzitivita ACI k vazospazmům, disekci a ruptuře kritické fáze: zavádění instrumentária přes stenózu dilatace a vypouštění balónku

Zvýšené riziko, prediktory neurologických komplikací klinické: věk > 75 let, polymorbidita anatomické : tortuozita cév, výrazná kalcifikace lézí, oboustranné stenózy ACI, filiformní stenóza, dlouhá stenotická léze > 1 cm , nestabilní hypoechogenní pláty

Závažné extracerebrální komplikace PTAS retroperitoneální krvácení hematom lokálně v třísle infarkt myokardu hemodynamická instabilita

Monitorování po PTAS JIP : monitorace TK, P, ekg, neurologický status včasná identifikace komplikací vysoce rizikoví jsou pacienti s periprocedurální hemodynamickou instabilitou

Preference PTAS bilaterální stenóza ACC, ACI kontralaterální okluze ACI nedostatečný kolaterální oběh vícečetné onemocnění tepen ( okluze AV ) tandemová stenóza (ACC,ACI, prox./dist.ACI) izolovaná těsná stenóza vysoko na ACI nepřístupná pro chirurga

Preference PTAS restenóza po CEA neaterogenní stenózy ( fibromuskulární dysplázie, poradiační ) polymorbidita, vysoké operační riziko ( ICHS - stenózy koronárních tepen ) PTAS není limitována věkem

PTAS - předběžné závěry Časné výsledky PTAS jsou slibné, ale metoda není bezpečnější než CEA PTAS zřejmě bude alternativní léčbou pro selektivní vysoce rizikovou skupinu pacientů Nutné dlouhodobé sledování

Předpoklady efektivity PTAS do budoucna erudovaní lékaři dobře ovládající endovaskulární techniku multidisciplinární přístup zlepšování technologií ( stenty, protekce ) klinické prospektivní randomizované studie