NEPLODNOST Nemoc mnoha příčin MUDr. Bohdan Haltmar Universum Energy 2011 Praha, 12.11. 2011

Kdy hovoříme o neplodnosti? Neplodnost můžeme definovat jako neschopnost páru muže a ženy s pravidelným sexuálním stykem dosáhnout početí v průběhu doby do dvou let, či neschopnost ženy donosit plod do úspěšného konce těhotenství, zakončeného porodem dítěte

Sterilita a infertilita České odborné názvosloví rozlišuje termíny Sterilita je neschopnost početí Infertilita je neschopnost donošení plodu do jeho životaschopnosti Anglosaské názvosloví nerozlišuje „ infertility “ je termínem pro obě varianty

Osnova přednášky Neplodnost jako fenomén Reprodukční biologie Příčiny neplodnosti Diagnostika neplodnosti Klasická léčba Neplodnost a přípravky Energy Neplodnost a dnešní svět

Neplodnost jako fenomén Postihuje 10 – 20% párů Toto číslo narůstá ( a zřejmě bude dále narůstat ) ve vyspělých zemích s materiálním blahobytem a změnou priorit životního stylu Často se vyskytuje u jinak „ zcela zdravých lidí “ Dopady na psychickou, fyzickou i sociologickou oblast, dokonce i evolučně biologickou

Je to vůbec nemoc? „ zdraví není jen nepřítomnost nemoci, ale souhrn tělesné, duševní a sociální pohody “ ( WHO ) Hledání nemoci jako příčiny Nenaplnění biologického poslání Těžké duševní frustrace ( ženy ) Socioekonomické postavení neplodného páru

Jaká je normální plodnost? Pravděpodobnost na 1 cyklus je asi 15% Je to asi jako hodit „šestku“ kostkou Do roka koncipuje asi 84% plodných párů Do dvou let asi 92%

Reprodukční biologie Velmi složitá věda Rychlý rozvoj Stále nové a nové objevy Přesto k dokonalému poznání je daleko Praktická využitelnost „ dobrý byznys “ Etické otázky

Vývoj pohlavních buněk Vývoj gamet

Ovulace

Vývoj folikulu

Figure 3 The secretory activity of different follicular cell types (theca cells, mural granulosa cells, cumulus granulosa cells, oocyte) will generate intrafollicular concentration gradients of intraovarian signalling molecules, including the TGF-β superfamily members depicted here; it is thus likely that individual cells are exposed – and respond – to very different ligand ‘cocktails’ depending on their relative position within the growing follicle and whether they express receptors of appropriate specificity. The secretory activity of different follicular cell types (theca cells, mural granulosa cells, cumulus granulosa cells, oocyte) will generate intrafollicular concentration gradients of intraovarian signalling molecules, including the TGF-β superfamily members depicted here; it is thus likely that individual cells are exposed – and respond – to very different ligand ‘cocktails’ depending on their relative position within the growing follicle and whether they express receptors of appropriate specificity. Likewise, proximity to thecal capillaries will influence access to systemic signals such as gonadotrophins and insulin. Knight P G , Glister C Reproduction 2006;132:191-206 ©2006 by Society for Reproduction and Fertility

Schematic of expression and interactions of local organizers and external impact factors that control ovarian follicular development. Schematic of expression and interactions of local organizers and external impact factors that control ovarian follicular development. Follicular development is dependent on sequential changes in local organizing factors (listed vertically for each stage of follicular development), cell-cell interactions as well as on external impact factors such as the pituitary gonadotropins FSH and LH. Formation of primordial germ cells (PGCs) occurs as a consequence of signals (Bmp4 and Bmp8) from the extraembryonic ectoderm (EEE) as well as cell-cell interactions via gap junctions, connexin 43. Somatic cells of the embryonic gonad determine gonadal sex and viability of the oocytes. Some factors involved in this process include Kit ligand KL, SF-1, Wilms tumor suppressor 1 (WT1), and Wnt 4 as well as connexin 43. After gonadogenesis, oocytes within primordial follicles express various factors that help initiate follicle growth. Among these are Figα, a transcription factor obligatory for expression of zona pellucida proteins (ZP1,2,3), connexin 37, GCNF, Dazla, c-kit receptor. At a slightly later stage of development, oocytes control another critical event, the formation of the basal lamina and the appearance of theca cell layer, the latter of which is a target of GDF-9, a TGFβ family member (indicated by the heavy red vertical arrow) (also see Fig. 2). The oocyte and the surrounding cumulus cells form one microenvironment in the follicle. The growth of these small follicles is regulated by other factors from granulosa cells such as MIS, SF1b (NR5A2), WT1, GATA-4, and Wnt4. As follicles continue to grow, additional growth supporting factors begin to appear. These include IGF-1, ERα/β subtypes, FSH receptor, and cyclin D2. Once the follicle reaches a critical size, a consequence of granulosa cell proliferation, the granulosa cells attached to the basal lamina become distanced from the oocyte-cumulus complex and establish a second microenvironment in the follicle. At this time, the follicle becomes dependent on FSH and external factors to maintain these outer cells by interactions with the local factors such as IGF-1 (Fig. 3), whereas the oocyte-cumulus complex continues to reside as a special microenvironment. Ultimately, granulosa cells of preovulatory follicles begin to differentiate and express genes such as aromatase/CYP19, LH receptor and activin, inhibin, and Sgk. Theca cells differentiate to produce androgens via P45017α. These changes increase steroidogenesis and ultimately lead to the positive feedback of estradiol to trigger the LH surge. Following the impact of the LH surge, genes associated with ovulation (both cumulus expansion and follicle rupture) and luteinization are induced (Fig. 3). Richards J S Endocrinology 2001;142:2184-2193 ©2001 by Endocrine Society

Dělení chromozomů

Spermie a hormony

Detail spermie

Značené akrozomy spermií

Předání RNA vajíčku bičíkem

Figure 1 Regulation of intracellular pH changes in mammalian oogenesis and embryogenesis. Regulation of intracellular pH changes in mammalian oogenesis and embryogenesis. Cartoon outlining the major milestones of oocyte development and early embryogenesis in mammals, indicating the relative level of pH regulation capacity displayed by the oocyte. Note that times indicated are for mouse, the most closely studied mammal in terms of pHi regulation. Granulosa cells are indicated in green, and the germinal vesicle as a dotted line. Further details are in text and in Table 1. FitzHarris G , Baltz J M Reproduction 2009;138:619-627 ©2009 by Society for Reproduction and Fertility

Víte, že… Spermie překoná na cestě k vajíčku 100 tis. krát svou délku? Pouze 1 z 10 milionů spermií dorazí k vajíčku?

Klíčový poznatek Plodnost ženy, na rozdíl od muže, je vysoce závislá na věku a klesá velmi významně již po 30. roce života, dramaticky se snižuje po 35. roce, po 42.roce je šance na otěhotnění již mizivá. Z výzkumů embryologů je známo, že nejkvalitnější je vaječná buňka kolem 24. roku věku ženy.

Některé zajímavé novinky Spermie jsou navigovány jako „ řízené střely “ tepelně ( pochva vejcovod ) „ forsáž “ mechanismus Cat Sper cestou progesteronem aktivovanými iontovými kanály ( vstupem Ca iontů do bičíku spermie) Korelace AMH ( antimülleriánského hormonu )s počtem kvalitních vajíček ve vaječnících

Úloha proteinu IZUMO při proniknutí spermie do vajíčka ( blokující protilátka tomu zamezuje ), úloha imunity Enzym SGK1 v děložní sliznici mí vliv na přijetí oplodněného vejce ( vysoká hladina – sterilita, nízká – potraty ) Možnost vypěstování spermií z kmenové buňky

Vyváženost rodiny ??!! Technologie MicroSort umožňuje třídit spermie podle pohlaví ( X je větší než Y – více DNA ) Prenatální genetická diagnostika ( PGD ) umožňuje vyšetření všech chromozomů S možností umělého oplodnění jsme inženýry života…

Je správné zasahovat do podstaty lidského života jenom proto,aby byly uspokojeny touhy neplodných párů? Vyvstávají také otázky, zda nebudou kompletně přepsána pravidla lidského rozmnožování.

Příčiny neplodnosti Historie – vinu nese žena Dnes – rozvoj biologie a medicíny Mužský faktor 35% Ženský faktor 35% Oba partneři 20% Neobjasněno 10% Je tomu skutečně tak?? Neobjasněnost více jak 50%!!!

Příčiny ze strany muže Nízká biologická kvalita spermií Poruchy vývoje varlat ( genetika, sestup varlat ) Záněty a pozánětlivé změny ( varlata, nadvarlata, vývodné cesty a prostata ) Varikokéla ( křečové žíly šourku ) Poruchy potence a ejakulace ( psychika, léky, diabetes, ateroskleróza ..)

Příčiny ze strany ženy Nízká kvalita vaječných buněk ( jejich počet je dán jako konečný již od narození ) Hormonální poruchy způsobující anovulační cykly a poruchy vývoje folikulu – účastní se nejen sexuální steroidy a jejich řídící hormony, ale i poruchy jiných endokrinních žláz ( štítná žláza, nadledvinky,hypofýza )

Poruchy průchodnosti cest pro pohlavní buňky a oplozené vajíčko ( anatomické anomálie, srůsty po zánětech, imunologické mechanismy ) Endometrióza Poruchy imunity ( protilátky proti spermiím, autoagrese vůči vlastním tkáním – vaječníky )

genetické poruchy psychogenní sterilita Frigidita

Psychogenní sterilita Její diagnóza per exclusionem Psychosociální stres snižuje plodnost Poruchou hypotalamoovariální osy Aktivací osy hypofýzy – nadleviny ( kortikoidy ) Změnou aktivity tzv neurotransmiterů ( dopamin, noradrenalin, serotonin, endogenní opiáty )

Alterací imunitních mechanismů souvisejících s ovariálními funkcemi a implantací embrya Indukcí zvýšené hladiny prolaktinu změnou sexuálního chování páru U muže vede stres ke zhoršení kvality spermií Stres vede ke zhoršení úspěšnosti IVF

Diagnostika Vždy je nutno začít u muže, jelikož to je vyšetření nejsnazší, nejméně zatěžující, nejrychlejší a nejlevnější a mnohdy vyloučí další zbytečná vyšetření!!! ( a také promarněný čas, nervy a peníze… )

Spermiogram Vlivem životního prostředí kvalita spermií rychle a trvale klesá Názor na normospermii se vyvíjí 50. léta – 70 – 80 mil./ ml 70. léta – 50- 60 mil./ ml 90. léta – 20 mil./ ml Nově – 15 mil. / ml Normospermie neznamená automaticky normální plodnost!!!

Vyšetření u ženy Průkaz ovulace ( stanovení hormonu LH a progesteronu a ultrazvukové měření folikulu ) a stanovení dalších hormonů Zjištění průchodnosti vejcovodů a stavu orgánů malé pánve ( laparoskopie a hysteroskopie ) Imunologické a genetické vyšetření ( stanovení protilátek proti spermiím a vaječníkům a chromozomální vyšetření )

Klasická léčba Indukce ( vyvolání ) ovulace Používá látku klomifencitrát – léčí ambulantní gynekolog FSH ( hormon hypofýzy stimulující folikuly) - léčí centra ( CAR ) – úspěšné, ale možnost závažných nežádoucích účinků Snížení hladiny prolaktinu, normalizace činnosti štítné žlázy, léčba hyperandrogenního stavu – syndrom PCO

Mimotělní oplodnění IVF – ET ( KET ) – po umělé hormonální stimulaci mnohočetné ovulace se punkcí odeberou vajíčka, mimotělně se oplodní spermiemi ( možno injektovat spermii do vajíčka – metoda ICSI, PICSI ) a oplodněné vajíčko se přenese do děložní dutiny. Úspěšnost se pohybuje okolo 40% na jeden stimulovaný cyklus, nepoužitá oplodněná vajíčka se dají zamrazit a použít v dalším pokusu jako kryoembryotransfer

Mimotělní oplodnění Nejúspěšnější metoda ( pro některé diagnózy a věkový limit žen jediná potenciálně úspěšná ) Stává se metodou první volby Odpovídá charakteru a rytmu naší doby ( „ svobodný “ člověk má přeci „ nárok “ na početí dítěte v době, kterou si určí ) Je ekonomicky náročná ( 300 – 350 tis. Kč na 1 početí)

Je ženami stále více vyžadována ( někdy až absurdní požadavky ) Nastoluje závažné etické otázky dárcovství gamet a embryí surrogátní mateřství věk ženy Výběr embryí ( PGD ) a fetocida

Další metody léčby Intrauterinní inseminace - podstatou účinnosti je timing, výplň mezi IVF cykly Imunologická léčba - potlačení tvorby protilátek aplikací malých dávek kortikoidů, miniheparinizace, bariérová antikoncepce Operační léčba – endometrióza, vývojové anomálie, myomy, odstranění poškozených vejcovodů ( mikrochirurgie vejcovodů opuštěna )

Neplodnost a přípravky ENERGY Co můžeme příznivě ovlivnit? Je známa ( alespoň částečně ) příčina neplodnosti? Podaří se nám přesvědčit ke spolupráci i partnera? Známe možnosti a limity naší pomoci?

Co můžeme příznivě ovlivnit Vývoj a kvalitu pohlavních buněk - je to cestou molekulárně biologických mechanismů, které podléhají regulaci systému neuro – endokrinně – imunitního ( sice tomu nerozumíme, ale ono to někdy funguje ) Pomoci obnovit ovulační cykly Zlepšit činnost endokrinních žláz ( hypofýzy, nadledvin, štítné žlázy…)

Příznivě ovlivnit některé imunitní mechanismy účastnící se procesů početí a tolerance embrya Snížit dopad stresových reakcí zvýšením adaptability „ Připravit “ organismus ženy před IVF Změnit náhled páru na léčbu neplodnosti

Klinické obrazy Nepravidelná menstruace Recidivující vaječníkové cysty Syndrom polycystických ovarií s anovulací Funkční poruchy žláz s vnitřní sekrecí „ Vystresovaná “ žena Špatná kvalita spermiogramu Idiopatická sterilita ( neznámá přičina )

Co nejde ovlivnit Genetické syndromy Anatomické anomálie Poruchy funkce orgánů bez regulačních rezerv ( autoimunita s destrukcí ) Stavy po těžkých zánětech ( frozen pelvis ) Těžké formy endometriózy Chybění či těžké poškození gamet

Jak fungují přípravky Energy DETOXIKACE REGENERACE SUBSTITUCE To vše vede k HARMONIZACI prostředí a funkcí

Neplodnost a TCM Nejčastější příčiny jsou poruchy na orgánu ledviny a špatná kvalita krve Vlhkost v „ dolním ohništi “ ( dráha tří ohřívačů , dolní větev ) Chlad v děloze Stagnace energie Qi Blokáda krve v děloze

Neplodnost a ledviny Nedostatečnost YANG příznaky: slabá a opožděná menstruace, bolesti v bedrech, zimomřivost, slabost v kolenou, bledý vzhled, únavnost, asthenický habitus, hojně světlé moči Výsledkem je sterilita nebo časné těhotenské ztráty

Nedostatečnost YIN příznaky: obdobné + noční pocení, sucho v ústech se žízní, malé množství tmavé moči, závratě, poruchy paměti a koncentrace, pití jen po doušcích… Výsledkem jsou těhotenské ztráty do 12 týdnů gravidity

Dráha ledvin

Dráha početí

Dráha tří ohřívačů

Dráha sleziny

Dráha vládnoucí

GYNEX Upravuje nepravidelný menstruační cyklus a navozuje ovulaci Preventuje vznik vaječníkových funkčních cyst Odstraňuje emoční stres a frustraci, která je častá při léčbě neplodnosti Urychluje regeneraci a zkracuje rekonvalescenci po instrumentálních zákrocích provázejících léčbu neplodnosti Dávkování: 3x5 – 3x7 kapek denně

„ GYNEXOVÉ DĚTI “

RENOL Příznivě ovlivňuje činnost ledvin a minerální hospodářství Má vysokou detoxikační účinnost Má vliv na dobrou kondici pánevních orgánů a zárodečných buněk Výrazně pomáhá ženám s urogynekologickými záněty Preventuje opakované potrácení Dávkování: 3x3 – 3x5 kapek denně

FYTOMINERÁL Dodává v biologicky nejdostupnější formě i „vzácnější“ prvky ( již nedostupné v běžné potravě ) Příznivě ovlivňuje enzymatické systémy ( prvky součástí koenzymů ), a tím metabolismus hormonů s příznivým dopadem na kvalitu gamet a navozením ovulace Podporuje regenerační a harmonizační účinky Gynexu a Renolu, s nimiž je dobé jej podávat Dávkováni: 30 kapek denně

KING KONG Harmonizuje hormonální činnost u muže Zlepšuje parametry spermiogramu u lehčích a středních patologií Má přirozený anabolický účinek zlepšuje fyzickou i psychickou kondici muže, má příznivý vliv na potenci Dávkování: 3x7 kapek denně

B!OMULTIVITAMIN Přirozené zdroje vitaminů Nespecifické mechanismy podpory vývoje a kvality zárodečných buněk Zlepšuje kondici organismu Urychluje účinek regeneračních preparátů Dávkování: 1x1 kapsle denně

VITAMARIN Výhodný a účinný poměr nenasycených mastných kyselin z oleje japonského očka Má příznivý vliv na cévní a nervový systém Má stabilizační účinky na membrány a působí protizánětlivě Je prokazatelně účinný u poruch štítné žlázy (hlavně subklinické formy ) Je vhodné jej podávat u obézních Dávkování: 2x2 – 3x2 kapsle denně

CHLORELLA Má výrazné detoxikační účinky Zabraňuje překyselení organismu Mimo vitaminů a minerálů je přirozeným zdrojem kyseliny listové a nukleových kyselin s reparačními funkcemi Obsahuje chlorella růstový faktor CGF, který zlepšuje přirozené dělení buněk Dávkování: 3x2 tablety denně

Ostatní vhodné produkty KOROLEN REGALEN VIRONAL KRÉMY PENTAGRAMU, HLAVNĚ CYTOVITAL A ARTRIN CYTOSAN DRAGS IMUN IMUNOSAN…a ostatní…

Jak určit vhodný preparát? Anamnéza z hlediska dispozic, proběhlých nemocí a příznaků z pohledu konvenční i východní medicíny Zřetel na současnou probíhající léčbu klasické medicíny Vytestování preparátu SUPERTRONIKEM

Neplodnost a dnešní svět Je to problém vyspělé civilizace Environmentální znečištění - toxiny, xenoestrogeny a hormonální dysruptory Všudypřítomný stres a jeho nezvládání Změna životního stylu následkem změny základních priorit … a přesto nás právě na Zemi přibývá ( 7 miliard k 31.10.2011 ) … a bude dále

hyperindividualismus? A něco filozofie … co nám přináší hyperindividualismus?

Jaký bude genofond západní populace ?

Není to náhodou regulační mechanismus MATKY PŘÍRODY ?

Dojde ke střídání civilizací ?

Neplodnost je opravdu nemocí mnoha příčin, je i nemocí celé společnosti

Ale nebuďme jen pesimisté… Jsou i tací, kteří si tyto problémy uvědomují… Jsou ochotni pro sebe i pro společnost něco vykonat… Mohou ostatním nabídnout pomocnou ruku…

Přípravky ENERGY a také filosofie, o kterou se opírají může pomoci neplodným párům k jejich vytouženému cíli – zdravému dítěti, ve kterém bude život rodičů dále pokračovat

Děkuji za pozornost