as. MUDr. Richard Husička UROGYNEKOLOGIE as. MUDr. Richard Husička

UROGYNEKOLOGIE ?

UROGYNEKOLOGIE : vznik v 60. letech min. století jako nový interdisciplinární obor se snahou o komplexní řešení ženské močové inkontinence zabývá se : diagnostikou a léčbou poruch držení moče, problematikou zánětů dolních cest močových, léčbou píštělí a v neposlední řadě rekonstrukční léčbou pánevního dna

Močová inkontinence : definována jako nekontrolovatelný únik moče, který představuje závažný zdravotní a společenský problém neznamená samostatnou chorobu, je pouze důsledkem určitých patologicko - - anatomických a funkčních změn

Inervace močových cest :

Výskyt inkontinence : močová inkontinence postihuje asi 14 % žen po 30. roce života s narůstajícím věkem stoupá toto procento zejména v období postmenopausy a dosahuje až 50 % inkontinentních žen

Příčiny inkontinence : multifaktoriální, prokázána spojitost s : porody dětí s hmotností více jak 4000g, operativními porody ( vakuumextraktor, porodnické kleště ) celoživotní fyzickou zátěží opakovanými záněty určitou ochablostí závěsného aparátu v důsledku postmenopausálních hormonálních změn

Faktory zajišťující držení moče: neporušená inervace močového měchýře a uretry fyziologické uložení těchto orgánů v malé pánvi správné napětí a funkce svalů pánevního dna nezánětlivé prostředí estrogeny stimulovaná sliznice močového měchýře a uretry

Rizikové faktory inkontinence: omezená hybnost léky ( hypotenziva, diuretika ) kouření delirantní stavy zvýšená frekvence porodů porody dětí s vyšší hmotností obezita diabetes mellitus centrální mozková příhoda enuresis nocturna v dětství

Klasifikace inkontinence : stresová inkontinence urgentní inkontinence - motorická - senzorická smíšená inkontinence inkontinence z neurologických příčin extrauretrální inkontinence

Stresová inkontinence : únik moče při zvýšení nitrobřišního tlaku ( kašel, smích, prudké zvednutí břemene, běh apod. ) způsobena poklesem uretry a baze močového měchýře dle ICS ( International Continence Society) definována jako nechtěný únik moče v důsledku převýšení vezikálního tlaku nad uretrálním bez současné kontrakce detrusoru

Urgentní inkontinence : únik moče spojený s pocitem silného nucení na močení, funkční porucha příčinou je zvýšená dráždivost stěny močového měchýře patofyziologicky může být způsobena nadměrnými senzorickými impulzy z receptorů ve stěně močového měchýře nebo nedostatečnou inhibicí mikčního reflexu rozdělení i na UI s neinhibovanými kontrakcemi detrusoru a SENZORICKOU UI bez neihnibovaných kontrakcí

Motorická urgentní inkontinence : přítomnost patologických kontrakcí detrusoru, které zvyšují intravezikální tlak nejméně o 15 cm H2O může být provázena výrazně zmenšenou kapacitou močového měchýře symptomy: polakisurie, nykturie, imperativní nucení na močení vliv psychické dispozice příčiny: neurologické, idiopatické, ztížení odtoku moče v důsledku zúžení průsvitu močové trubice

Senzorická urgentní inkontinence : příznaky: jsou identické zvýšená citlivost receptorů roztažení ve stěně močového měchýře vede k vyvolání mikčního reflexu u tohoto typu inkontinence může být přítomna nízká compliance ( vzestup tlaku v močovém měchýři je vyšší než 2,6 cm H2O na 100 ml náplně )

Smíšená inkontinence : únik moče vyvolaný jak zvýšenou dráždivostí močového měchýře, tak i anatomicky podmíněnými změnami baze močového měchýře a uretry

Inkontinence z neurologických příčin : únik moče při degenerativních onemocněních CNS : - Parkinsonova choroba - sclerosis multiplex po úrazech páteře s poruchou míchy

Extrauretrální inkontinence : způsobena únikem moče mimo zevní ústí uretry : - hypospadie - píštěle

Diagnostika inkontinence : anamnéza gynekologické vyšetření diagnostické testy uretrocystografie ultrazvuk cystoskopie urodynamická vyšetření

Anamnéza : cílená komplexní: dovoluje stanovit typ inkontinence a stupeň závažnosti stavu rodinná zátěž ( rozštěpové vady, anomálie v oblasti míchy ) osobní a gynekol.- porodnická: vypovídá i o příčině ( porody dětí s velkou hmotností, operativní porody, opakované cystitidy ) skorovací systém = Gaudenzův dotazník mikční deník - záznamy o mikčních návicích, epizodách inkontinence a příjmu tekutin

Gynekologické vyšetření : na stupeň inkontinence a volbu operační techniky májí vliv výrazné změny anatomických poměrů: - děložní myomatóza - sestupy rodidel

Diagnostické testy : význam v současné době omezen díky rozvoji moderních vyšetřovacích metod test vážení vložky: aplikuje se přesně zvážená vložka a po hodině, kdy jsou prováděny různé úkony, se zváží znovu, rozdíl váhy může kvalifikovat inkontinenci a její závažnost kalibrace uretry: hodnocení průsvitu - norma 24 Charrie

Uretrocystografie : rentgenová metoda, simuluje topografické změny uložení měchýře a uretry při stresové zátěži ( kašel, kýchnutí apod. ) močový měchýř se naplní kontrastní látkou a do uretry se zavede kovový řetízek, pomocí dvojexpozice v šikmé projekci v klidu a při zatlačení, hodnotíme zadní uretrovesikální úhel beta v současnosti pouze před reoperací pro genuinní stresovou inkontinenci

ULTRAZVUK : standardizace u nás provedena v roce 1997 dle přístupu dělíme na: vaginální, rektální, perineální, introitální, abdominální hodnotíme uložení a mobilitu uretrovezikální junkce při Valsalvově manévru a při maximální kontrakci svalů pánevního dna dopor. náplň moč. měchýře 300 ml tekutiny dále hodnotíme vesikalisaci a paravaginální defekt síla stěny moč. měchýře se hodnotí po jeho vyprázdnění

Cystoskopie : nezbytnou součástí komplexního vyšetření pro inkontinenci vyšetření sliznice močového měchýře a vyústění močovodů

Sliznice močového měchýře :

Urodynamická jednotka :

1. Cystometrie : měření vztahu mezi objemem a tlakem v měchýři umístění externího snímače v úrovni horního okraje symfýzy, prázdný moč. měchýř, rychlost plnění do 100 ml/min., hodnotíme: - intravezikální tlak (Pves) - abdominální tlak (Pabd) = tlak v okolí měchýře - detrusorový tlak (Pdet) = Pves – Pabd - první nucení, normální nucení a silné nucení na močení - maximální cystometrickou kapacitu - COMPLIANCE: vyjadřuje změnu objemu ke změně tlaku

2. Uretrální tlakový profil : hodnocen v klidu a při zátěži měřené parametry: - maximální uretrální tlak (Pura, max) je maximální tlak v měřeném profilu - maximální uretrální uzávěrový tlak (MUCP) je rozdíl mezi maximálním uretrálním tlakem a intravezikálním tlakem - funkční délka uretry (FUL) je délka uretry, během které intrauretrální tlak převyšuje tlak intracystický

Měření uretrálního profilu :

3. Uroflowmetrie : hodnotí množství moče, která proteče uretrou v jednotce času měření močového proudu je využíváno : - jako screeningová metoda k určení obstrukce uretry - k určení výsledku léčby, event. k určení progrese onemocnění

Měření průtoku moče :

4. Elektromyografie : znázorňuje elektronické potenciály svalstva dna pánevního

Terapie urgentní inkontinence : psychoprofylaxe a trénink močového měchýře pravidelném cvičení svalů dna pánevního a ovládání močového měchýře pomocí tzv. mikčního deníku si pacientka zaznamenává příjem a výdej tekutin cílem cvičení je dosáhnout požadovaný rozestup mezi jednotlivými akty močení

Farmakoterapie : parasympatolytika ( Oxyphenon, Spasmex, tolterodin - Detrusitol ) spasmolytika ( Ditropan, Cystrin ) sympatomimetika ( Gutron ) sympatolytika ( Xantral ) betablokátory Ca 2+ kanálů ( Isoptin ) antidepresiva ( Melipramin ) inhibitory syntézy prostaglandinů ( Indren ) antiparkinsonika ( Parlodel ) estrogeny ( Ovestin, Ortho-Gynest )

Terapie stresové incontinence : rehabilitace - posilování svalů dna pánevního, vedle řady cviků jsou s úspěchem aplikovány různé typy rehabilitačních pomůcek součástí rehabilitace je rovněž elektrostimulace, která výrazně přispívá ke zvýšení tonu svalstva dna pánevního

Konusy FEMCON :

Pesary, uretrální uzávěry : jejich účinnost je výrazně nižší použití je možné u pacientek, kde celkový zdravotní stav nedovoluje operační řešení

Kostkový pesar :

Uretrální uzávěr :

Uretrální klobouček :

Operace inkontinence : KOLPOSUSPENZE dle BURCHA: - suprapubická kolposuspenze je nejrozšířenější operací pro stresovou inkontinenci - laparotomicky či laparoskopicky TVT = tension free vaginal tape: - závěs uretry možno provádět v lokálním znecitlivění a ambulantně

Kolposuspenze dle Burcha :

Kolposuspenze dle Burcha :

TVT naložení uretrální pásky :

Píštěle moč. orgánů : vrozené či získané vady vyústění měchýře či uretry Rozlišujeme : - vezikovaginální - uretrovaginální - ureterovaginální - vezikovaginální - vezikouterinní Příčiny : - poškození při operaci - vrozené vývojové vady - rozpad tumoru - ozařování ( aktinoterapie )

Píštěle moč. orgánů : Diagnóza : - intracysticky nebo intravenózně aplikovaným barvivem ( indigokarmin ) - RTG fistulografie kontrastní látkou Léčba : - pouze operační, vytětí zevního ústí píštěle a a jeho překrytí sliznicí poševní ve dvou protilehlých vrstvách - dlouhodobá katetrizace močového měchýře ( suprapubická drenáž, Foley )

Vezikovaginální píštěl :

Záněty močových cest : poměrně časté onemocnění u žen recidivy onemocnění jsou často podmíněny životním stylem a v neposlední řadě vrozenou disposicí z hlediska průběhu je dělíme na akutní a chronické

Urethritis - etiologie : Nespecifické : - způsobené bakteriemi typu E. coli, smíšenou bakteriální florou či kvasinkami - vznikají zavlečením z okolí ( z pochvy či perianální oblasti ) Specifické : - gonorhoické či chlamidiové infekce - získané pohlavním stykem

Urethritis : Příznaky : - nucení na močení - pálení, řezání v uretře při močení nebo po vymočení - ojediněle výtok Diagnóza : - dle klinických příznaků - dle kultivačního vyšetření Léčba : - chemoterapeutika či antibiotika dle citlivosti

Cystitis : Etiologie: - dominují infekce střevními bakteriemi ( E.coli , Enterobacter ) , pseudomonádové infekce a pod. Vznik: - přestupem infekce z uretry či ledvinné pánvičky - stagnace moče v moč. měchýři při nedokonalém vyprazdňování - prochlazení - zavlečení infekce při instrumentárních výkonech

Cystitis : Příznaky: - stálý pocit na močení - velmi časté močení ( 10x i více za den ), noční - pálení a řezání při močení Diagnóza : - chemické vyšetření moče na přítomnost bílkovin - močový sediment ( bakterie, leukocyty ) - kultivační vyšetření moče Léčba : - chemoterapeutika nebo antibiotika dle citlivosti

Pyelonephritis : horečnaté onemocnění s typickou bolestivostí v oblasti bederní páteře a s pozitivním nálezem v moči poměrně často se s tímto onemocněním setkáváme u těhotných žen, zejména ve II. a III. trimestru léčba a dispenzární péče je primárně v kompetenci urologa

Asymptomatická bakteriurie : onemocnění, kdy v moči opakovaně prokazujeme nález patogenní bakteriální flory, ale žena je zcela bez klinických příznaků po tomto onemocnění je vhodné pátrat zejména v těhotenství, kdy může náhle vzplanout v akutní cystopyelitidu

KONEC