Porodnická analgezie a rizikový porod Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Těhotenství Žena během těhotenství postupně přizpůsobuje své fyziologické funkce a vytváří rezerv pro vývoj plodu a pro zvládnutí porodu

Porod specificky exponované období v životě ženy (i v případě, že předchází plné zdraví těhotné)

Porod Jakmile žena není schopna zvládnout fyziologické nároky přechází exponované období v období rizikové nebo dokonce kritické

Vyčerpání rezerv těhotné Příčiny: specificky porodnické ostatní, většinou interní povahy

Vyčerpání rezerv těhotné Specifické porodnické příčiny: předčasný porod poruchy placenty komplikace spojené s vícečetným těhotenstvím porucha glycidového metabolismu preeklampsie, HELLP sy hepatopathie

Vyčerpání rezerv těhotné Ostatní příčiny: Ženy, které trvají na těhotenství navzdory špatné prognóze, dokonce navzdory život ohrožujícím okolnostem např.: astma bronchiale, transplantace orgánů, zejména ledvin, implantace umělých chlopní, hematologické komplikace, zejména vysoké riziko TEN

Vyčerpání rezerv těhotné nezletilé dívky ( 14 – 17 let) ženy toxikomanky ženy s maladaptivním chováním (bezdomovkyně z komunit squatterů)

Úkol managementu porodu per vias naturales Zamezení eskalace rezerv rodičky Ochrana před nadměrným stresem Ochrana makrohemodynamiky

Porodní bolest vyvolává změny STRES psychické respirační kardiovaskulární endokrinní metabolické Negativní účinky na dělohu a plod

fyzická zátěž, psychická zátěž Porodní bolest fyzická zátěž, psychická zátěž Matka Hyperventilace Výdej kortizolu a katecholaminů Respirační alkalóza Vazokonstrikce děložních cév Metabolická acidóza Lipolýza Hyperglykémie Posun disociační křivky Hb doleva Volné mastné kyseliny Placentární průtok Placentární výměna O2 transfer Volné mastné kyseliny plodu Fetální hyperglykémie + hypoxie Plod Metabolická acidóza plodu Možné ohrožení plodu v důsledku nadměrné porodní bolesti

Ochrana před nadměrným stresem a nežádoucími změnami makrohemodynamiky Porodnická analgezie

Metody porodnické analgezie nefarmakologické farmakologické - systémové - regionální

Metody porodnické analgezie Posledních 50 let Subtilní analýza z hlediska bezpečnosti pro matku a plod/novorozence

Analgetická účinnost 100 %

Nefarmakologické metody Předporodní příprava Relaxační masáže Hydroanalgezie TENS Akupunktura,akupresura Audioanalgezie Hypnóza Abdominální dekomprese

Nefarmakologické metody Byly by výhodné, kdyby by byly analgeticky účinné …jsou proto určeny pouze pro fyziologické porody

Systémová (celková) analgezie perorální intramuskulární intravenózní inhalační

Systémová (celková) analgezie pethidin - depresivní účinek na plod/novorozence (nejen dýchání, ale i chování), pokud probíhá kojení i několik dní po porodu ( 3-4 dny ) N2O - inhibuje syntézu methioninu - v CNS plodu inhibuje aerobní metabolizmus a syntézu DNA

Vyžádáno společností BMS Bristol-Myers Squibb Vyžádáno společností BMS

Regionální analgezie Infiltrační analgezie/anestezie Pudendální analgezie Paracervikální analgezie Kaudální analgezie epidurální analgezie Subarachnoidální analgezie Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie

Paracervikální analgezie Výhody - vysoká analgetická účinnost Nevýhody - bradykardie plodu - chybí možnost kontinuálního podání farmak - není možnost přechodu k anestezii pro operační porod

Neuroaxiální analgezie epidurální analgezie subarachnoidální analgezie kombinovaní subarachnoidální a epidurální analgezie

Účinná regulace porodního stresu Možnost přídavných dávek a „ téměř“ neomezená délka účinku Možnost přechodu k anestezii v případě operačního porodu

Indikace ze strany plodu předčasný porod placentární insuficience, IUGR poloha plodu koncem pánevním vícečetné těhotenství

Indikace ze strany matky porodní bolest – úzkostná nebo vyčerpaná rodičky kardiovaskulární choroby plicní choroby oční choroby neuropatie epilepsie hepatopatie metabolické choroby, zejména diabetes preeklampsie nikotinizmus, alkoholizmus, narkomanie

Jiné porodnické indikace indukovaný porod, zejména prostaglandiny dystokie, protrahovaný porod stav po operaci děložního hrdla rizikový porod, kdy lze očekávat operační ukončení ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru porod mrtvého plodu

Kardiovaskulární choroby Pokud kardiolog svolí s porodem per vias naturales epidurální analgezie napomáhá vyřadit nežádoucí účinky způsobené bolestí a stimulací sympatiku

Kardiovaskulární choroby Pokud kardiolog indikuje sníženou zátěž rodičky ve II. době porodní „Odlehčující forceps“ Epidurální analgezie se rozšíří ve vhodný okamžik na epidurální anestezii

Plicní onemocnění Těhotné s astma bronchiale, bronchitis, infekcí horních cest dýchacích Epidurální analgezie navodí ochranu od zátěže vyvolané hyperventilací

Oční choroby nitrooční tlak v těhotenství (progesteron,HCG,relaxin ) porod (nadměrná zátěž ) refrakční vady, patologie retiny, st. p. keratoplastice, konjuktivalní vazospazmy a Hemorrhagie epidurální analgezie metoda volby

Neurologická onemocnění Míšní léze a senzoricko-motorické poruchy: epidurální analgezie - snižuje výskyt hypertenzních komplikací způsobených autonomní hyperreflexií - omezuje vzestup intrakraniálního tlaku, snižuje riziko krvácení do CNS - je indikována u sklerosis multiplex a myasthenia gravis – vyšší pravděpodobnost operačního ukončení

Epilepsie Hyperventilace následovaná metabolickými změnami v CNS (neuronů) může být významným epileptogenním podnětem. Epidurální analgezie účinně redukuje hyperventilaci( epileptogenní pohotovost) během porodní činnosti

Diabetes mellitus i u dobře kompenzované rodičky s diabetem hrozí energetické vyčerpání a placentární dysfunkce omezení uteroplacentárního průtoku a transportní kapacity je spíše pravidlem plánované ukončení – indukce, většinou prostaglandiny – zvyšuje porodní stres epidurální analgesie významně snižuje porodní stres epidurální analgezie zlepšuje uteroplacetární perfúzi anestezie pro ošetření porodních poranění

Preeklampsie epidurální analgezie významně zlepšuje uteroplacentární perfúzi (Doppler,radioizotopové vyšetření)

Nikoninizmus,akoholizmus a narkománie epidurální analgezie zlepšuje uteroplacetární perfúzi, která je často snížena vnímání bolesti je zachováno nebo dokonce zvýšeno a to při jinak zvýšené toleranci k běžným analgetikům epidurální analgezie je metodou volby (pouze u osob léčených od závislosti na opiátech by se mělo podávat samotné lokální anestetikum)

Předčasný porod Epidurální analgezie – metoda volby psychická úleva zvýšené prokrvení a relaxace pánevního dna jemné a šetrné (atraumatické) vedení porodu per vias naturales

Placentární infucience, IUGR epidurální analgezie – metoda volby významně zlepšuje uteroplacentární perfúzi

Poloha koncem pánevním a porod dvojčat Zvýšená pravděpodobnost operačního ukončení epidurální analgezie nabízí možnost přechodu v peridurální anestezii Cave! …zachování eutokie…dávkování farmak

Indukovaný porod uterokinetika (oxytocin) uterotonika (prostaglandiny) porodní bolesti vyšší intenzity Porodní analgezie –metodou volby

Dystokie, protrahovaný porod Častá a primární příčina = nadměrný porodní stres epidurální analgezie by měla předcházet pokusům o farmakologickou léčbu často se podaří normalizovat nekoordinovanou děložní činnost operační ukončení – přechod k epidurální anestezii

Distres plodu Pokud není jednoznačná indikace k operačnímu ukončení Epidurální analgezie metodou volby zlepšuje uteroplacentární perfúzi zabraňuje vyčerpání metabolických a energetických zásob umožňuje přechod k epidurální anestezii v případě příslušné indikace

II/II,termín, branka 4cm, VP čirá

Porod mrtvého plodu a ukončení těhotneství ve II. a III. trimestru Epidurální analgezie – metoda volby Cave! Fetus mortuus – kadaverózní působky – hrozicí koagulopapatie – komplexní hematologické vyšetření

VVV a fetus mortuus

Porod mrtvého plodu a ukončení těhotenství ve II. a III. trimestru Péče demonstruje vyspělost zdravotnické úrovně příslušné země

Rizikový porod porodnická analgezie ( správná metoda, správně indikovaná a správně provedená) může zachovat podmínky per vias naturales Snížení sectio Caesarea

Management rizikového porodu Nejvýhodnější podmínky - metody neuroaxiální analgezie