Management infekcí způsobených multirezistentními baktériemi na ICU Základy intenzivní medicíny Management infekcí způsobených multirezistentními baktériemi na ICU Autor: Jan Maláska & spol.

Schopnost rychle se šířit Proč tolik vadí? Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... Schopnost rychle se šířit Zejména v prostředí vysokého selekčního tlaku ATB Jsou virulentnější (kromě MRSA) Rezistence k ATB a řadě desinfekčních prostředků Eradikace mnohem obtížnější

Přehled ATB rezistence Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... Nozokomiální kmeny: S. Aureus: Meth/Ceph (MRSA) – vanco S. koag. negat.: Meth/Ceph (MRCNS) G-baktérie: AGs – ESBL – karbapenemy – FQs Enterococcus: Vanco (VRE), Ampi +Vanco (VAREC) – Synercid CMV: ganciclovir Candida: fluconazole –Ampho B

Rezistentní kmeny ve FNB Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) VRE (vancomycin-resistant Enterococcus spec.) multirezistentní G- tyčky - ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) – Kl. Pneumoniae, E. Coli, Acinetobakter baumanii, etc. - multi-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa (MDRPA )

omezené možnosti léčby => vysoká mortalita Proč tolik vadí? Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... omezené možnosti léčby => vysoká mortalita nákladná ATB => vysoké náklady MRSA léčba navýšení o 38. 000 $ X náklady na prevenci 5000 $

zdrojem infikovaný nemocný či nosič Epidemiologie Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... zdrojem infikovaný nemocný či nosič nosní sliznice, kůže (MRSA), krk či DÚ (ESBL –KP) přenos: RUCE PERSONÁLU!!! vyšetřovací pomůcky (manžety, bronchoskopy) není vyloučen přenos vzduchem (silná bakteriální nálož)

Rizikové faktory dlouhodobý pobyt v nemocnici zejména na ICU Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... dlouhodobý pobyt v nemocnici zejména na ICU invazivní procedury a vstupy léčba ATB (Ceph., Makr., FQ) imunosuprese (DM, CHRI na HD, onko, transpl.) porucha integrity kůže (dekubity, ischemické defekty) akutní chirurgické výkony na GIT UPV

MRSA (methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus) Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

MRSA Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

VISA – vankomycin intermedius SA VRSA – vankomycin resistant. SA MRSA Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... Rezistentní k oxacilinu (methicilinu) a všem ostatním β-laktamovým ATB včetně karbapenemů VISA – vankomycin intermedius SA VRSA – vankomycin resistant. SA

Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... www.earss.rivm.nl

je nepravděpodobná z hlediska dlouhodobé účinnosti Eradikace nosičství Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... je nepravděpodobná z hlediska dlouhodobé účinnosti částečná a časově omezené eliminace pouze před rizikovou procedurou (chirurgický výkon) nasální mupirocin – Bactroban (není t.č. k dispozici) desinfekční prostředky účinné na MRSA (Braunol, etc.) Neléčit kolonizaci!!!!

Terapie MRSA infekce glykopeptidy - vankomycin (Edicin)1 g á 12 hod. Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... glykopeptidy - vankomycin (Edicin)1 g á 12 hod. - teikoplanin (Targocid) 400 mg á 12 hod. linezolid (Zyvoxid) - 600 mg á 12 hod. quinupristin-dalfopristin (Synercid) - 7,5 mg/kg t.hm. á 8 hod. daptomycin (Cubicin) trimethoprimum/sulfamethoxazolum (Biseptol) - 960 mg á 12 hod.

VRE (vankomycin-rezistentní enterococcus) Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

VRE Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

E. feacalis (80% infekcí) x E. faecium VRE Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... E. feacalis (80% infekcí) x E. faecium VRE - rezistentní ke glykopeptidovým ATB 1. VanA (rezistentní k vankomycinu a teikoplaninu) 60% 2. VanB (rezistentní jen k vankomycinu) 40% 2. VAREC - rezistentní ke glykopept. + AMP

Léčba VRE infekce VRE VanA VanB 2. VAREC ampicilin: 2-4 g á 4-6 hod. Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... VRE VanA ampicilin: 2-4 g á 4-6 hod. teikoplanin (Targocid): 400 mg á 12 hod. linezolid (Zyvoxid): 600 mg á 12 hod VanB 2. VAREC linezolid (Zyvoxid): 600 mg á 12 hod. quinupristin-dalfopristin (Synercid): 7,5 mg/kg t.hm. á 8 hod.

Klebsiella pn. s širokospektrou β-laktamázou (ESBL-KP) Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

ESBL-KP Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

ESBL-KP širokospektrá ß-laktamáza hydrolyzuje CFS, PNC, aztreonam Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... širokospektrá ß-laktamáza hydrolyzuje CFS, PNC, aztreonam mediovaná plazmidem rezistence k aminoglykosidům a trimethoprim-sulfamethoxazole často bývá na stejném plazmidu (AmpC) často spojená s rezistencí k FQ ESBL může být nejen u Klebsielly pneumoniae ale i E. coli, Proteus mirabilis, Citrobacter, Serratia etc.

ESBL-KP - léčba Lékem volby: Karbapenemy: vysoce stabilní vůči ESBL Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... Lékem volby: Karbapenemy: - meropenem (Meronem): 1-2 g á 8 hodin( aplikace 3 hod.) - imipenem/cilastin(Tienam): 500 mg á 6-8 hod. - ertapenem (Invanz): 1 g á 24 hod. vysoce stabilní vůči ESBL problémem je začínající rezistence vůči karbapenemům (karbapenemáza) - Stenotrophomonas sp. nebo Pseudomonas sp. - kolistin (Colomycine): 1-2 MIU á 8 hodin

Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa (MDRPA ) Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

Pseudomonas aeruginosa - MDRPA Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

Pseudomonas aeruginosa - MDRPA Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... rezistentní minimálně ke 3 ATB ze skupin: beta-lactamy karbapenemy aminoglykosidy fluorochinolony

Pseudomonas aeruginosa - MDRPA Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... dle citlivosti: ceftazidim (Fortum): 2g á 8 hod. meropenem (Meronem): 1-2 g á 8 hodin (aplikace 3 hod.) amikacin (Amikin): 15 mg/kg/den (obvykle 1g, max. 1,5g/den) ciprofloxacin (Ciprinol): 400-600 mg á 8 hod. záložní ATB: kolistin (Colomycine): 1-2 MIU á 8 hodin

Opatření při výskytu (epidemiologická) Základy intenzivní medicíny: Management infekcí...

1. Izolace pacienta izolace nemocného na samostatném boxu Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... izolace nemocného na samostatném boxu označení boxu nápisem „Izolační box“ vysvětlení nemocnému (pokud je lucidní) i jeho příbuzným daná opatření je třeba informovat konziliáře překlady/převozy omezit na nejmenší možnou míru. v případě nutnosti musí být  předem informováno pracoviště, kam bude pacient převezen (CT, COS apod.) - do OP zařadit vždy jako posledního vyčlenění personálu + minimalizace vstupu

2. Zásady vstupu osob a manipulace Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... individuální pomůcky, přístroje a léky pouze pro jednoho nemocného nevytahovat z boxu žádné zařízení, pokud nebylo řádně dezinfikováno před vstupem do pokoje si vždy obléci jednorázový oděv, čepici, ústenku a rukavice - bariérový přístup odložit použitý oděv, rukavice aj. do infekčního odpadu před odchodem z pokoje dezinfekční prostředek k antisepsi rukou  je  třeba použít vždy před opuštěním boxu dokumentace – striktně dodržovat pravidla lokálně stanovená dle provozních možností

3. Propuštění Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... předem sdělit mikrobiologickou situaci při domlouvání překladu a vždy uvádět v dokumentaci důkladná dekontaminace veškerých předmětů, pomůcek, přístrojů provést sanitární úklid boxu včetně tzv. „vystříkání“ po závěrečné dezinfekci se nechá místnost 24 hodin uzavřená a neobsazená provádění kontrolní stěrů kritických míst boxu po domluvě s hygienou

Prevence Racionální použití ATB Hygienické návyky Základy intenzivní medicíny: Management infekcí... Racionální použití ATB Hygienické návyky Denně zvažovat potřebu invazivních vstupů Aktivní mikrobiologická surveillence