Deprese u dětí a dospívajících – tak trochu jiná deprese Pavel Theiner, Markéta Žáčková Psychiatrická klinika FN a MU Brno

Deprese u dětí Dítě – od narození do 18 let Stejná diagnostická kritéria jako pro depresi u dospělých (DSM-IV i MKN-10) Předpokládá se kontinuita příznaků od dětství do dospělosti

Deprese u dětí Předpokládají se stejné etiopatogenetické mechanizmy Přesto je klinický obraz na první pohled odlišný

Historické ohlédnutí Obrazy afektivních poruch u dětí jsou uváděny již ve starých kulturách (Indie, Řecko) Z 18. a 19.stol kasuistiky depresivních dětí Později zvítězil koncept „bezstarostného dětství“

Historické ohlédnutí Oficiálně existuje dětská deprese od 70.let 20.století Až od r. 1986 názor, že projevy deprese jsou po celý život podobné a že tedy i děti trpí „dospělým“ typem deprese jako vážnou duševní poruchou (Puig-Antich, 1986). I když existují rozdíly mezi příznaky, základní symptomy se neliší.

Kontinuita psychopatologie Depresivní porucha není součástí zdravého vývoje dítěte. Není období fyziologické deprese (rozdíl od úzkostí) Vývojové odchylky o budoucích depresivních dětí

Kontinuita psychopatologie Existuje ale kontinuita psychických problémů od ranného dětství („to přejde“ neplatí!) Externalizované vs. Internalizované Častější homotypie, ale i přechody z jedné skupiny do druhé

Rizikové faktory Deprese u rodičů zvyšuje riziko deprese u potomka Deprese u otce více ovlivňuje vývoj chlapců (Ramchandani et al., 2005) Špatné vztahy se sourozenci jsou silným a samostatným prediktorem rozvoje deprese v dospělosti ( Waldinger et al., 2007)

Rizikové faktory Sociokulturní faktory: počet dětí v rodině pořadí narození stresující rodinné události (Bergeron et al., 2007) V ranné adolescenci rozvoj deprese nejlépe predikuje nízké sebehodnocení (MacPhee et al., 2006)

Psychopatologie Stejná dg. kritéria = stejná psychopatologie Modulace příznaků vývojem mozku a kognitivních funkcí Typické jsou poruchy vnímání a myšlení (již u dětí školního věku, zvýraznění v adolescenci)

Halucinace u dětí Psychotické poruchy Součást normálního vývoje Nepsychotické psychiatrické poruchy Při psychosoc. zátěži Somatická onemocnění (Edelsohn, 2006).

Psychopatologie Halucinace asi u 1/3 depresivních dětí (Malá, 2000) Typická je verbální sluchová halucinace nabádající k sebevraždě (Edelsohn, 2006).

Vývoj psychopatologie Kojenci a batolata „anaklitická deprese“ z odloučení Neklid, křik přechází do apatie, porucha spánku a příjmu potravy, zhoršení somatického stavu, zastavení vývoje či regres. U batolat dysforické ladění, inhibice zájmu o sociální okolí

Vývoj psychopatologie Předškoláci ztráta zvídavosti ztráta zájmu o okolí nehrají si podrážděnost nesoustředěnost nechutenství poruchy spánku výbuchy vzteku a pláče regrese vývoje

Vývoj psychopatologie Mladší školáci dominující psychosomatické příznaky emoční labilita porucha interpersonálních vazeb podrážděnost únava zhoršený školní výkon

Vývoj psychopatologie Starší školáci smutek nedůvěra sama v sebe neschopnost prožívat kladné em. pocity viny myšlenky na sebevraždu psychosomatické příznaky těžko srozumitelné por. chování

Vývoj psychopatologie Adolescence „dospělé“ depresivní symptomy pocity nudy celková výrazná psychická nepohoda riskantní aktivity psychotropní látky „hysterické chování“

Vývoj psychopatologie Bez vazby na věk: poruchy spánku, depresivní ladění (příp. poruchy chování), suicidální tendence (s behaviorální expresí odpovídající věku) poruchy koncentrace pozornosti.

Léčba deprese, historie Historicky se vždy zkoušely léky používané u dospělých 1995: prokázána neúčinnost TCA u dětských depresí SSRI = 1. volba Ostatní antidepresiva v dalších krocích (přestože neexistovala EBM data)

Léčba deprese 2004: metaanalýza lékových studií u pediatrické deprese a přehodnocení dosavadních postupů 2004-2005: varování, že SSRI mohou vést u dětí a dospívajících ke zhoršení deprese, neklidu, provokaci suicidálních myšlenek. Vyšší riziko syndromu z vysazení

Léčba deprese 2005: AD léčba u dětské a adolescentní deprese má nižší efekt než u dospělých, ale pro značně omezené možnosti léčby této poruchy jsou AD používána i u dětí (NICE, 2005)

Léčba v praxi – mírná deprese Ne AD v iniciální fázi 2-3 měsíce nedirektivní podpůrná PT nebo skupinová KBT Rodinná terapie Není-li efekt, pak viz středně těžká deprese

Léčba v praxi – středně těžká až těžká deprese Děti 5 – 11 let: není dostatek zkušeností, AD velmi opatrně Starší děti: PT (indiv. KBT, ITP, RT – nejméně 3 měsíce). Není-li odpověď v prvních 4-6 sezeních, pak fluoxetin a pokračování v PT případně změna PT přístupu Monoterapie AD nikoli

Léčba v praxi – středně těžká až těžká deprese Do 16 let věku by měl léčbu AD indikovat pedopsychiatr a vždy jen se současně probíhající PT Edukace dítěte i rodiny o AD terapii První 4 týdny kontroly à 1 týden – sui myšlenky, sebepoškozování Dalších 8 týdnů à 2 týdny

Léčba v praxi – středně těžká až těžká deprese Fluoxetin – jediné schválené AD (v ČR od VI/07) Dávka 10mg/d 7 dnů 20mg dle stavu po týdnu U adolescentů snad i více, ale bezpečnost ani účinnost není známa Léčba min. 6 měsíců po dosažení remise

Léčba v praxi Nevhodné preparáty: TCA paroxetin venlafaxin extrakt z třezalky tečkované nebyl doposud prokázán jejich dostatečný antidepresivní efekt relativně nejvyšší počet nežádoucích účinků

Léčba - budoucnost Gibbons et al., září 2007: Holandsko 2003-2005: snížení preskripce SSRI o 22%, zvýšení suicidality mladistvých o 49%! V USA nárůst o 14%, to je nevětší nárůst od r. 1979, kdy se suicidalita sleduje

Děkuji za pozornost