Neurovaskulární kongres Ošetřovatelský proces u klienta s kompletní lézí mišní a následnou paraplegií DK po luxační fraktuře Th – 4 - 5 Petra Honová V Ostravě, 6. března 2008

Klinická charakteristika onemocnění Traumatická mišní léze Jde o anatomické přerušení míchy. Při které je mícha mechanicky přerušena, resp. podléhá nekrotickým změnám v celém průřezu následkem cévních změn. Jde o nejtěžší poranění míchy. K poranění míchy dochází bez zřejmého poškození páteře a se zřejmým poškozením míchy. Co se týče mechanizmu, jde o prudký náraz, otřes, nadměrné natažení při hyperextenzi (50%), a nebo o přechodnou luxaci obratle, která se ještě v momentu úrazu reponuje.

Klinický obraz Závisí na lokalizaci a rozsahu konkrétního ložiska nebo ložisek. Symptomatologie odpovídá vertikální a horizontální mišní topice. Nejvyšší mortalitu mají zranění krční míchy (nad segmentem C 5). Plegie bývají z počátku pseudochabé. Je tendence k časnému a rychlému vzniku dekubitů. V prvních týdnech je provázen ztrátou aktivní motoriky, nepřítomnost pyramidových reflexů, ztrátou citlivosti, ochrnutím sfinkterů trofickými a vegetativními změnami a to vše pod místem léze. Hrozí zde paralitický ileus, poruchy termoregulace, uroinfekty, trofické dekubity a sepse. Přetrvává porucha volné motoriky a poruchy řeči. Mišní šok se nevyvine, jestliže transverzální léze vzniká pomalu např. z tlaku nádorů. Následkem je spastická obrna, která se však vyvíjí značně pomalu. Dochází k poruše vazomotoriky, pocení, močení, defekace, erekce apod.

Příčiny Úrazy zlomeniny obratlů (skoky do mělké vody, havárie, pády z výšky) Nádory Záněty Poškození míchy a páteře při operacích Degenerativní onemocnění

Diagnostika Diagnózu stanovíme na podkladě anamnézy a klinického obrazu. V prvním sledu provádíme neurologické vyšetření a RTG celé páteře v předozadní i boční projekci. Vyšetření CT míchy prokáže zejména fraktura a krvácení. Diagnosticky nejcennější je MR, která zachytí postižení v celém rozsahu a je výrazně citlivější. Dále doplňkové EMG evokované potencionály.

Terapie První pomoc při poranění páteře má mimořádný význam a často rozhodne o dalším osudu eventuálně o životě zraněného. Nemanipulujeme s ním, nezvedáme mu hlavu, transportujeme na tvrdé podložce a zajistíme hlavu proti pohybům do stran. Prvním krokem je RTG páteře, ověření komprese míchy laterální projekci. Fyzikální vyšetření odhalí abnormality, posuny obratlů, případné CT vyšetření k posouzení tvaru páteřního kanálu a míchy. V prvních hodinách je indikovaná neurochirurgická revize - pokus o repozici, luxaci, odstranění úlomků. Následuje odborné vedení a situovaná rehabilitace, intenzivní celková péče, která je zavedena prakticky hned po traumatu. Spočívá ve správném polohování postiženého a to každé dvě hodiny jako prevence dekubitů.

Terapie Bránění přeplnění a infekce močového měchýře, tvorbě kamenů a ledvinových komplikací. Nutné je v tomto případě pravidelné cévkování za přísně aseptických podmínek. V rámci rehabilitace léčba obsahuje dechová cvičení, aktivace svalstva trupu, posilování oslabených svalů, vertikalizace s pomůckami, otáčení, posazování, vertikalizace do stoje s pomůckami i bez nich. Nácvik chůze dle možností, pádů a vstávání. Dále samoobsluha v sedě a leže. Sed pomocí hrazdičky, samostatný pohyb na lůžku, přesun z lůžka na vozík, WC, auto apod. Nedílnou součástí terapie je psychoterapie.

Farmakoterapie V akutní fázi podáváme kortikoidy snižují šokovou reakci, edém postižených struktur antacida + H2 blokátory ANACID, RANISAN, ULCOSAN antikoaguláční léčba FRAXIPARIN, CLEXANE, FRAGMIN V postakutní fázi je léčba zaměřena na snížení elasticity myorelaxancia, Mg. Lact., MgSo4 10%

Komplikace Infekce močových cest Infekce dýchacích cest Vznik dekubitů Psychické poruchy Kontraktury

Prognóza Poranění míchy představují závažný medicínský a sociální problém. V české republice přibývá ročně 200 nových klientů s mišní lézi. Věk pacientů s poraněním páteře a míchy je většinou mezi 15 - 40 lety věku. Se zlepšující se péči o tyto pacienty se zvyšuje počet přežívajících. Úmrtnost na poranění míchy však stále činí mezi 30 - 40% postižených. Většina postižených je schopna vést normální život, založit rodinu a mít děti.

Hodnocení stavu klienta dle modelu M. Gordonové Tento model je z hlediska holistické filozofie nejkomplexnějším pojetím člověka v ošetřovatelství.

Hodnocení stavu klienta dle modelu M. Gordonové Strukturu modelu tvoří 12 oblastí: 1. Výživa a metabolismus 2. Vyprazdňování 3. Aktivita, cvičení 4. Spánek, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Sebekoncepce, sebeúcta 7. Plnění rolí - mezilidské vztahy 8. Sexualita 9. Reprodukční schopnosti 10. Stres, zátěžová situace, tolerance 11. Víra, přesvědčení 12. Životní hodnoty

Hodnocení stavu klienta dle modelu M Hodnocení stavu klienta dle modelu M. Gordonové Plán ošetřovatelské péče u pacienta Č.B. Dekubity z důvodů omezení hybnosti Cíl ošetřovatelské péče Zachování integrity kůže, zabránění tvorbě dekubitů Realizace Pravidelné polohování klienta, používání antidekubitních pomůcek. Hodnocení Kůže klienta bez známek poruch integrity kůže

Hodnocení stavu klienta dle modelu M Hodnocení stavu klienta dle modelu M. Gordonové Plán ošetřovatelské péče u pacienta Č.B. Poruchy spánku Cíl ošetřovatelské péče Zajištění vyrovnaného vnitřního psychického stavu klienta a vhodného vnějšího prostředí. Realizace Psychoterapeutická péče (respektování potřeb klienta), podávání hypnotik. Zajištění dostatečné cirkulace vzduchu v pokoji. Hodnocení Klientův spánek je jak po fyzické, tak psychické stránce dostatečný

Použitá literatura Staňková, M.: Základy teorie ošetřovatelství, Karolinium, Praha, 1997 Hrazdira, Č. L. a spol.: Speciální neurologie, Avicenum, Praha, 1980 Staňková, M.: České ošetřovatelství 3 Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe, NCO NZO, Brno, 2003 Staňková, M.: České ošetřovatelství 6 Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, Informatium, Praha, 1996 NCO NZO: České ošetřovatelství 4: Jak provádět proces, NCO NZO, Brno, 2004 Červinková, E. a kolektiv: Ošetřovatelské diagnózy, NCO NZO, Brno, 2004 Štork, A.: Lékařské repetitorium, Avinecium, Praha,1982

autor: Petra Honová spoluautoři: Jana Lazecká Petra Satke Děkuji za pozornost. autor: Petra Honová spoluautoři: Jana Lazecká Petra Satke