Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin as. MUDr. Pavlína Piťhová

Otok Častý důvod návštěvy lékaře Nadměrné hromadění tekutiny v intersticiálním prostoru, tj. extracelulárně a extrakapilárně Klinicky: viditelné a hmatatelné prosáknutí Fyziologie: Starlingova rovnováha mezi tvorbou a odsunem tekutiny z intersticia tvorba odsun

filtrace = resorpce + odtok lymfy „Starlingova rovnováha“ Obr. : výměna tekutiny mezi kapilárou a intersticiem 10% do lymfatického systému Arteriola Venula 90% do žilního systému prekapilární odpor postkapilární odpor filtrační tlak filtrace resorpce Kapilární membrána je semipermeabilní, propouští jen vodu a soli Filtrace – hydrostatický tlak, který v průběhu kapiláry klesá Proti filtraci – resorpce – onkotický tlak plazmy (stálý) a tlak intersticia (nemění se rovněž) Lymfatická cesty - pomáhá permeabilita onkotický tlak platí rovnováha: filtrace = resorpce + odtok lymfy „Starlingova rovnováha“ tlak intersticia

Rozdělení otoků Generalizované = symetrické Místní = asymetrické především na podkladě retence sodíku a vody generalizované zvýšení permeability kapilární membrány Místní = asymetrické poruchy Starlingovy rovnováhy obstrukce, žilní a lymfatická insuficience, komprese, otoky zánětlivé či alergické

Diagnostická kritéria Anamnéza – varixy, bércové vředy, užívané léky, rodinná anamnéza Klinický obraz Laboratorní vyšetření – CB, CRP, pro-BNP Pomocná vyšetření Stemmerovo znamení – neschopnost utvořit řasu na 2.prstu nohy „Pitting“ test – po zatlačení na otok po dobu 1 min se vytvoří perzistující důlek Duplexní UZ cévního systému a podkoží Digitální fotopletysmografie CT, MR, echoKG, rtg s+p…

Fyzikální vyšetření Stemmerovo znamení – vytvoří se kožní řasa na bazi 2.prstce – positivní test znamená, že řasu nelze vytvořit „Pitting“ test – Zatlačí se prst, pokud zanechává důlek v oblasti otoku – positivní test

Generalizované (symetrické) otoky Kardiální : u chronického selhání pravého srdce ♥ perimaleolární otoky k večeru kůže napjatá, hladká, lesklá, pohmatově těstovitá, tlak prstu vytvoří důlek, který se vyrovná po delší době lokalizace dle polohy těla vertikálně x horizontálně

Generalizované (symetrické) otoky Hypoproteinemické pokles albuminu v plazmě malabsorbce, malnutrice Jaterní Snížení produkce albuminu + dochází k retenci vody a soli Renální – nefrotický sy, ak.glomerulonefritida.. Zvýšení odpadu bílkovin do moče + retence soli a vody Perimaleolární, otoky víček – lokalizace dána tenkým podkožním vazivem, nejvíce ráno

Otoky generalizované, statické, polékové 10% do lymfatického systému 90% do žilního systému Arteriola Venula Zůstává v intersticiu prekapilární odpor postkapilární odpor filtrační tlak filtrace resorpce permeabilita onkotický tlak tlak intersticia Otoky generalizované, statické, polékové

Generalizované (symetrické) otoky Statické Časté, benigní Vznikají po dlouhém stání nebo sezení v horku Typické pro dlouhé cesty, horší mobilitu – artrózy („geriatrické otoky“), paraparézy… Mizí po elevaci končetin Cyklický idiopatický edém Cyklický výskyt, nezávislé na menstruačním cyklu Častý současný výskyt jiných obtíží (bolest hlavy, nevolnost, psychické poruchy, oligurie, obstipace) Může se střídat období bez otoku s manifestovaným otokem či permanentní otok s periodickou intenzitou Otoky navozené léky NSAID, kortikoidy, Ca antagonisté, progesteron

Lokalizované (asymetrické) otoky Hluboká žilní tromboza Chronická žilní insuficience Lymfedém Lipedém Zánětlivý otok Alergický otok

Lokalizované (asymetrické) otoky Hluboká žilní trombóza Poměrně náhlý začátek Kůže napjatá, lesklá, teplá, vytlačí se a zůstává důlek Bolestivé, „plné lýtko“ Pozitivní Homan´s znamení Varovné „Prattovy žíly“ DUS otok převážně subfasciálně

Lokalizované (asymetrické) otoky Chronická žilní insuficience A/ flebedém Postižení chlopní, nedostatečná funkce svalově-žilní pumpy, zevní komprese žil (Bakerova cysta!!) Pozvolný začátek, zpočátku perimaleolární Otok měkký, lze vytlačit důlek, který rychle mizí Bolest, pocit tíhy, noční svalové křeče, otoky Zhoršení symptomů večer, po dlouhém stání, v horku, u žen před menstruací, při HAK, v graviditě Stemmerovo znamení negativní Postupný rozvoj trofických změn B/ flebolymfedém Sekundární postižení lymfatického systému při CVI Ireverzibilní otok s vysokým obsahem proteinů Stemmerovo znamení pozitivní Nemizí ani po elevaci končetin

Lokalizované (asymetrické) otoky Lymfedém Vysokoproteinový otok při dysfunkci lymfatické drenáže při normální kapilární funkci Otok je tuhý, nebolestivý Kůže bledá, chladná, ztluštělá Nedá se vytlačit důlek Nemizí ani po elevaci končetiny Sloupovitý tvar lýtka, kvadratický tvar prstů Pozitivní Stemmerovo znamení

Lokalizované (asymetrické) otoky Lymfedém A/ vrozený – primární Nedostatečný vývoj mízních cév nebo uzlin Postihuje 1 nebo obě končetiny Praecox – manifestuje se do 35let věku Tardum – manifestuje se až po 35.roce věku B/ získaný – sekundární Získaná obstrukce lymfatických uzlin a/nebo cév Malignity, trauma, záněty, chirurgické zákroky, radioterapie Začíná pod překážkou a postupuje směrem k periferii

Lokalizované (asymetrické) otoky Lipedém Není otok dorza Bývá symetricky na obou končetinách Stemmerovo znamení negativní Typický výskyt u žen, palpační bolestivost Zánětlivý otok Dolor, calor, rubor, funcio laesa…. Erysipel, flegmóna, furunkl… Alergický otok Postihuje větší plochu kůže Bodnutí hmyzem Zvýšená lokální permeabilita kapilár

Diferenciální diagnostika otoků DK AKUTNÍ OTOKY Jednostranné Flebotrombóza Tromboflebitida Bakteriální zánět Poúrazový Pooperační Artritida, artroza Oboustranné Příčiny generalizovaného otoku (kardiální, renální, jaterní, hypoproteinemický..) Oboustranná flebotrombóza Tromboza dolní duté žíly Idiopatický cyklický otok

Diferenciální diagnostika otoků DK CHRONICKÉ OTOKY Jednostranné Při CVI Lymfedém Angiodysplázie Oboustranné Příčiny generalizovaného otoku (kardiální, renální, jaterní, hypoproteinemický..) Statický – velmi častý, při horší mobilitě – artrózy, insuf svalově žilní pumpy, sedavé zaměstnání, dlouhé cesty, paraparézy.. Lipedém Navozené léky

- + ± Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin Symetrie Otok dorza nohy Tuhost podkoží Palpační bolestivost Stemmerovo znamení Pitting test Hyperpigmentace Ústup po elevaci Hematomy Projevy u žen lymfedém - + ± flebedém (CVI) lipedém

Léčba otoků dolních končetin Léčba základního onemocnění U otoků kardiálního, renálního, hypoproteinemického…. Medikamentózní terapie Venofarmaka (diosmin, hesperidin, troxerutin) Proteázy – enzymatické preparáty Kompresívní terapie Obinadla s krátkým tahem, aplikace graduovaného tlaku Kompresívní punčochy s graduovanou kompresí Chirurgické řešení Venofarmaka – antiedematozní účinky Ve všech stadiích CVI Zvyšují lymfatický průtok, kapulární rezistenci, normalizují kapilární permeabilitu

Léčba otoků dolních končetin Lymfodrenáž Manuální – obnovuje funkci kapilární mízní pumpy Přístrojová Kontraindikace: absolutní – malignita, srdeční selhání, akutní bakteriální infekce, akutní tromboza/flebitida Relativní – dekomp.hypertenze, hypotenze, hyperthyreoza Režimová opatření Elevace DK, omezení dlouhého stání/sezení Redukce hmotnosti Vhodná obuv Cvičení svalově-žilní pumpy Manuální lymfodrenáž – speciální jemné hmaty, prováděné pomalu, po dostatečně dlouhou dobu Obnovuje funkci kapilárně mízní pumpy Provádí lymfoterapeut Přístrojová – několikakomorové návleky, do nichž je postupně vháněn vzduch pod mírným tlakem