Duplexní ultrazvukové vyšetření karotických tepen D.Václavík, D.Školoudík,I.Johannová neurologické oddělení Vítkovická nemocnice Ostrava, neurologická klinika FNSPO

Postup vyšetření

Obě společné karotidy (ACC) se vyšetřují v celém průběhu od supraklavikulárního ohybu až po bifurkaci. Obě vnitřní karotidy (ACI) se vyšetřují od odstupu až po ohyb pod mandibulou vyšetření provádíme v podélné i příčné rovině zobrazení s cílem získat kvalitní dvourozměrné zobrazení všech vyšetřovaných cév ve škále šedi, případně i barevné zobrazení toku v rychlostním a/nebo energetickém režimu.

V průběhu všech vyšetřovaných tepen je prováděn záznam spektrální průtokové křivky v pulsním dopplerovském režimu (PW doppler) pomocí vzorkového objemu umístěného do lumina. Pro měření rychlostí se provádí úhlová korekce. Úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem byl během vyšetření nižší nebo roven 60 stupňům. Posuzují se charaktery proudění (laminární nebo turbulentní), průtokové rychlosti (Vs, Vd, Vmean), indexy pulzatility (PI) a rezistence (RI) a průtokové spektrum. Během vyšetření hodnotíme aterosklerotické pláty a stupeň stenózy karotických tepen

Možnosti UZ diagnostiky při postižení karotických tepen IMT – intimomediální šíře Aterosklerotický plát Hemodynamicky významná stenóza Okluze Kinking/coiling Disekce Vaskulitida

IMT měříme 1 cm pod BIF

Měření šíře aterosklerotického plátu v podélném a příčném řezu

Stenózy karotických tepen Určení procenta stenózy

Duplexní sonografie – stenóza ACI 50 – 69 %

Stenóza nad 70%

Stenóza nad 90%

Okluze a. carotis interna

Disekce vnitřní karotidy

Patofyziologie disekce V místě natrhnutí cévní stěny – intimy, medie, krev vstupuje intramurálně a rozvíjí se intramurální hematom, který je zobrazitelný v B-obraze, zúžující pravé lumen karotidy Vlající odchlípená část intimy – intimal flap Při komunikaci defektu disekované tepny s luminem v proximální i distální části vzniká tzv. falešné lumen V místě disekce se často organizuje trombus, který může být zdrojem embolizace do intrakraniálního řečiště

Vývoj disekce Postupná resorpce intramurálního hematomu s normalizací velikosti reziduálního lumina a úpravou průtokových parametrů – až v 70% případů Přetrvávající stenóza karotické tepny Uzávěr karotidy trombem

Ultrazvuková diagnostika Senzitivita ultrazvukového vyšetření je až 95% Schopnost ultrazvukové diagnostiky disekce tepny je závislá na časovém odstupu od vzniku disekce Monitoring efektu antikoagulační terapie

Akutní a subakutní stadium disekce v B-obraze Nejčastěji homogenní hypoechogenní hematom, odtlačující odchlípenou intimu a způsobující stenózu tepny Vizualizace odchlípené části intimy – intimal flap Detekce toku v pravém i falešném luminu Tok ve falešném luminu má vysokorezisteční průtokovou křivku, bifazického charakteru, či jen systolické hroty (pokud chybí zpětný tok z falešného do pravého lumina)

Kontrola po 2 týdnech – obnovení toku

Disekce a. carotis communis

SROVNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH METOD Angiografie Duplexní sonografie CT,MR angiografie

DSA Výhody Považována za zlatý standart pro detekci a klasifikaci stenóz NASCET : residuální lumen/šíře tepny za stenózou ESCT : residuální lumen/šíře karotického bulbu

DSA Nevýhody Podhodnocení stenóz pod 50 % - odstraňuje 3 D rekonstrukce Invazivita Užití kontrastní látky Nevhodná jako screeningová metoda

Duplexní sonografie Senzitivita 77 – 95 % Výhody : nízká cena, neinvazivní,opakovatelnost Nevýhoda : závislost na personálním a technickém vybavení laboratoře

CT angiografie Udávaná senzitivita 80 – 95 % Spcificita okolo 90 % Výhoda : neinvazivnost Nevýhoda : radiační zátěž,aplikace kontrastní látky,tendence podhodnotit procento stenózy ve srovnání s DSA

Kombinace UZ a CTA nebo MRA Zvyšuje senzitivitu až na 97 % Umožňuje nahrazení invazivního DSA

ŠPATNÁ VYŠETŘITELNOST PACIENTŮ možnost použití konvexní sondy u nevyšetřitelnosti karotických tepen lineární sondou

Materiál 1008 pacientů vyšetřeno od ledna 2004 do října 2004 Přístroj : Philips HDI 5000,lineární sonda 5-12 MHz,konvexní abdominální sonda 2-5 MHz

LINEÁRNÍ SONDA KONVEXNÍ SONDA

Konvexní sonda VÝHODY Konvexní tvar sondy umožňuje zobrazení delšího úseku cévy v podélném řezu Nižší ultrazvuková frekvence umožňuje zobrazení hlouběji uložených struktur NEVÝHODY Menší rozlišovací schopnost Nelze elektronicky měnit směr insonačního dopplerovského UZ svazku ( steering)-může omezit nastavení optimálního dopplerovského úhlu ( do 60 st.)=nepřesné změření průtokové rychlosti

VÝSLEDKY

Výsledky U všech pacientů,kdy nebyly krční tepny zobrazeny lineární sondou byly zobrazeny sondou konvexní ( 100 %)

Příčiny nezobrazitelnosti lineární sondou Silný krk s hluboko uloženými cévami 42 x (87 %) Akustický stín u kalcifikací 7x (14,6 %) Tortuozity 3x (6,2 %) Těsné stenózy

ACI – SILNÝ KRK LINEÁRNÍ SONDA KONVEXNÍ SONDA

ACI silný krk Lineární sonda Konvexní sonda - průtok

ACI hluboké uložení cév Lineární sonda Konvexní sonda

ACI tortuozita Lineární sonda Konvexní sonda

Akustický stín za plátem Lineární sonda Konvexní sonda

ACI těsná stenóza Lineární sonda

ACI těsná stenóza Konvexní sonda Konvexní sonda průtok

ACI tortuozita – opakovaně lineární sondou hodnocena jako okluze Lineární sonda Konvexní sonda

ACI konvexní sonda rekonstrukce průběhu cévy

ACI konvexní sonda průtok

DĚKUJI ZA POZORNOST