Naše zkušenosti s nízkoprůtokovými EC-IC anastomózami - Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J., Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J. Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové

EC/IC anastomóza Bypass mezi STA /MCA (OA/PCA) Prevence ischemické CMP /TIA Okluze ICA 1967 –Yasargil, Donaghy

Barnett 1985 (n=1377) N Engl J Med 1985;313:1191-1200 Konzervativní léčba (714) ASA 4x325 mg Sledované období (9+30) Lehké ikty: 3.4% Těžké ikty: 1.3% Úmrtí: 1 nemocný Chirurgická větev (663) Všichni ASA (-KI) Cerebrální či retinální ischémie : 12.2% (4.5% velký iktus) Perioperační mortalita: 1.1% V dalším sledování byla incidence iktů a smrti vyšší.

Nový zájem o EC/IC bypass Schmiedek, Grubb, JPN, Beneš Zjevné nedostatky studie + indikací 80-tých let (rozsáhlé ischemie, amaurosis, M1) Pokrok v invazivních přístupech a zobrazovacích a funkčních metodách

CVRC Detekce nemocných s kolísajícím neurologickým nálezem na podkladě hemodynamické patologie Detekce pacientů, kteří jsou zvýšeně ohroženi novým iktem po uzávěru velké přívodné tepny

Vyšetření CVRC TCD, SPECT, PET, perfuzní CT, XeCT, BOLD f MRI, VCMRA, pMRA, Klidové vyšetření Zátěžové vyšetření – CO2, Acetazolamid (Diamox), Dipiridamol, NTG Umožňují určit CVRC v různých oblastech zájmu (Roi) porovnáním klidového a zátěžového vyšetření

Soubor 21 pacientů (od II/02) do současnosti 14 mužů, 7 žen Věk 19 – 69 let, 50% mezi 61-71 roky TIA 15, RIND 6× Časový odstup od prokázaného uzávěru k operaci: 2 měsíce – 17 let

Algoritmus vyšetření Klinika – recidivující TIA z povodí uzavřené ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou reziduální klinikou) CT mozku UZ karotid DSA – charakter kolaterálního řečiště Pohovor s pacientem a rodinou SPECT mozku (klidové a zátěžové vyšetření s CO2, event. perfuzní CT, UZ –duplexní sono Jícnové ECHO – vyloučení embolie Interní zhodnocení

Soubor - anamn. údaje Hypertenze 9 ×, DM 10 ×, HN + DM 8 ×, poruchy lipidového metabolismu 8 ×, operace pro ICHDK 5 ×, IM v anamn. 3 ×, Podezření na vaskulitidu (neprokázána) - 2 × Endarterektomie oboustranné (jiné pracoviště) 1 × s pooperační okluzí a násled. opak.TIA

Spolupráce s intervenční radiologií PTA a zavedení stentu v ACI kontralaterálně 1 × Stent do odstupu těsně stenosované ACE předoperačně 1 ×

Soubor - AG Okluze ACI v blízkosti bifurkace - 17 × Restenosa v kaverznosním úseku ACI po zavedení stentu s následnými TIA 1 × Okluze CCA i ICA 1 × Okluze nad odstupem a.oftalmica 1 × Okluze A1 a M1 1 × Okluze vlevo 16 ×, vpravo 5 ×

Operace Přístup z lineárního řezu nad probíhající STA - 9 × Vypreparování STA z rozsáhlejšího FTP laloku 12 × STA - MCA anastomosa 18 ×, EDAMS 1 ×, STA - MCA + EDAMS 2 × Peroperační sledování: UZ u posledních 11 pacientů.

Postup operace

Pooperační péče Na JIP v průměru 3 dny (polymorbidní pacienti, péče o adekvátní TK, Clexane, ANP,Plavix) Péče o ope ránu Pooperační UZ na JIP, poté duplexní sono, u 10 pacientů pooperační AG, dále kontroly po 3 měsících s UZ

Výsledky Bez nové CMP - 18 pacientů 1 pacient se nedostavuje na kontroly Mortalita: 1 pacient zemřel 4. pooperační den na IM 1 × krvácení do bazálních ggl na kontralater. straně 1,5 roku po operaci Pacientka po EDAMS (uzávěr CCA i ICA) několik atak kolapsových stavů během 2 let( před operaci několik denně) Ostatní – vymizení symptomatologie či zlepšení (fatické poruchy, hemiparesy)

Komplikace Hojení rány – opožděné s okrajovými nekrosami 2 ×, povrchové drobné nekrosy v centru laloku 1 × Nekrosa laloku 1 ×, řešeno 2 operacemi lalokovou plastikou Časná reoperace pro náhle vzniklé bezvědomí u pacientky s EDMS (nefunkční CT, negat. revize, další průběh normální)

Peroperační UZ

AG před a po operaci (pan J.)

SPECT klidový, zátěžový, 2 týdny po operaci (pan J.)

Duplexní sono – kompresivní test (pan M. ) (podle Umemura et. al Duplexní sono – kompresivní test (pan M.) (podle Umemura et. al. 2002 –změna hemodynamiky po našití bypassu)

Duplexní sono – paní Ř.

Závěr – existují reálné indikace k EC-IC anastomose 1) klinika – recidivující TIA z povodí uzavřené ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou reziduální klinikou), hemodynamický poklad, větší profit u pacientů pod 70 let 2) CT –normální nález či hypodenzita ve watershed zoně (ne rozsáhlé ischemické změny se ztrátou funkční tkáně) 3) charakter kolaterálního řečiště u pacienta s okluzí ICA (DSA, CT angio, MR angio) 4) porucha CVRC (TCD, SPECT,PET atd.) 5) Interní zhodnocení 6) Elektrofyziologické testy (EEG, SEP) 7) Psychologické vyšetření