Virové hepatitidy A RNA virus Picornaviridae /Heparnavirus B DNA virus Heparnaviridae/Hepadnavirus C RNA virus Flaviviridae/Flavivirus D RNA virus HBV dependentní/Deltavirus? E RNA virus Caliciviridae G RNA virus Flaviviridae? TTV DNA virus Circoviridae?

Virus hepatitidy A Malý RNA virus (27-30 nm) Odolný k zevnímu prostředí Přenos fekálně orální cestou Vstupní brána zažívací trakt Vylučuje se stolicí Výhradně lidský patogen

Patogeneze Inkubační doba 15-45 dnů Pomnožení v buňkách střeva Viremie krátká Infikuje buňky jaterního parenchymu, vylučuje se žlučí do střeva Nevyvolává chronické infekce

Diagnostika Elektronmikroskopický průkaz viru ve stolici Lze prokázat v druhé polovině inkubační doby a krátce po začátku klinických příznaků Průkaz antigenu a RNA Ve stolici, podobně jako mikroskopie Průkaz protilátek Hlavní diagnostický marker

Průkaz protilátek anti HAV Celkové protilátky (Ig total) Rozvinutá akutní infekce Imunita po prodělané infekci Imunita po očkování Specifické IgM Akutní infekce Rekonvalescence (i více než rok)

Možnosti léčby a prevence Specifická léčba není Profylakticky lze podávat lidský gamaglobulin Preventivně vakcinace

Virus hepatitidy B DNA virus se složitým rozmnožovacím cyklem antigenní struktura důležitá pro diagnostiku citlivý k vnějším vlivům přenos krví, sexuálně výhradně lidský patogen

Schéma viru hepatitidy B HBsAg - anti HBs HBeAg - anti HBe HBcAg X nerozpuzstný - anti HBc

Průběh tvorby protilátek HBs Ag HBeAg anti HBc anti HBe anti HBs

Markery hepatitidy B Antigeny HBs Ag HBe Ag Protilátky anti HBs tvoří se v nadbytku u akutní i chronické známka nosičství HBe Ag marker akutní a aktivní inf. Protilátky anti HBs v rekonvalescenci po očkování anti HBe anti HBc celoživotní známka prodělané infekce

Diagnostika DNA HBV Kvalitativní Kvantitativní u mutantních kmenů orientačně u léčených Kvantitativní monitorování výsledku léčby

Klinický obraz HB akutní nástup parenterální výkon v anamnéze inkubační doba 2-6 měsíců průběh protrahovaný přechod do chronicity v 5-10%

Léčba VHB Imunoterapie interferonem Léčba antivirotiky

Virus hepatitidy C RNA virus, zatím nekultivovatelný odpovídá rodu Flavivirus 6 typů a asi 40 subtypů citlivý k vnějším vlivům přenos krví a sexuálně výhradně lidský patogen

Klinický obraz hepatitidy C Začátek nenápadný častá anikterická forma přechází do chronicity až v 80% na podkladě infekce HCV se rozvíjí cirhóza jater až karcinom

Diagnostika HCV Vyšetření protilátek (metodou ELISA) Konfirmace vyšetření protilátek Průkaz virové RNA Kvantitativní stanovení RNA (počet kopií)

Vyšetření protilátek Protilátky se tvoří při infekci i po úzdravě Nevypovídají o klinickém obrazu Tvoří se až za 1-3 měsíce (u akutní infekce jsou často neprokazatelné) Je to nejjednodušší diagnostická metoda

Vyšetření RNA Lze diagnostikovat i časnou akutní infekci Je technicky náročná Není běžně dostupná Kvantitativní stanovení počtu kopií RNA - monitorování aktivity viru a léčby

Léčba hepatitidy C Interferon (imunomodulační) Ribavirin (virostatikum) Kombinovaná Úspěšnost léčby se liší podle serotypu HCV

Virus hepatitidy D Dependentní virus (není schopen samostatného rozmnožování) Závislý na HBV RNA virus

Hepatitida D Koinfekce s HBV často s těžším průběhem Superinfekce chronické HBV Nikdy nemůže jít o samostatnou infekci u pacienta bez HBV! U nás vzácná Přenos krví (sexuálně?)

Diagnostika HDV Průkaz infekce HBV Průkaz protilátek IgG a IgM Průkaz virové RNA

Hepatitida E Rozšířená ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe Přenosná fekálně orální cestou Průběh závažnější než HAV U těhotných žen smrtnost až 20% Nepřechází do chronicity Cestovatelská anamnéza

Virus hepatitidy E RNA virus z čeledi Caliciviridae odolný k vnějšímu prostředí

Diagnostika HEV Průkaz protilátek Průkaz viru ve stolici na konci inkubační doby

Viry hepatitidy G RNA viry podobné HCV pravděpodobně několik typů rozlišuje se HGV a GBV (A-C) přenos krví (posttransfuzní) vyskytuje se i u zdravé populace patogenní je pravděpodobně GBV-C

Diagnostika HGV Průkaz virové RNA Průkaz protilátek není zatím spolehlivý

Virus TTV DNA virus přenos krví patogenita nejistá vyskytuje se i ve zdravé populaci častější výskyt u příjemců transfuzí diagnostika pouze PCR DNA

Ostatní viry, asociované s hepatitidou CMV EBV HSV adenovirus enterovirus

Herpesviry základní charakteristika DNA viry s lineární dvojvláknovou NK Kubická symetrie, velikost kapsidy 100nm Obalené, velikost virionu 120 - 150 nm Replikují se v jádře, dozrávají v cytoplasmě Jsou antigenně homogenní V hostiteli perzistují celoživotně Lidské Herpesviry nemají zvířecího hostitele

Herpesviridae - taxonomie Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1) Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2) Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV) Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV) Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV) Herpesvirus 6 (HHV 6) Herpesvirus 7 (HHV 7) Herpesvirus 8 (HHV 8)

Herpesviry 1-3, alfaherpesviry Primoinfekce na kůži, sliznici Neuroinfekce s občasnými slizničními projevy Perzistují v gangliích HSV 1 v Gaserském gangliu HSV 2 v sakrálních gangliích VZV ve spinálních gangliích Mohou se aktivovat

Virus Herpes simplex 1 a 2 Projevy infekce HSV1 Herpes labialis aftózní stomatitida faryngitida keratokonjunktivitida ekzema herpeticum panaricium infekce CNS generalizovaný herpes Projevy infekce HSV2 progenitální herpes infekce novorozence proctitida panaricium infekce CNS generalizovaný herpes

Herpesvirus 3 - VZV Primoinfekce Reaktivace Komplikace varicella, vyjímečně jako H. zoster Reaktivace herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII) Komplikace meningoencefalitida, pneumonie, vzácně teratogenní

Diagnostické metody Elektronová mikroskopie Kultivace na TK Průkaz antigenu Průkaz DNA Průkaz protilátek

Elektronová mikroskopie Výhody rychlá Nevýhody nízká specificita nižší citlivost drahá, vyžaduje speciální vybavení

Kultivace Výhody Nevýhody vysoce specifická ve virol. lab. poměrně jednoduchá kmen k další analýze Nevýhody pomalá z některých vzorků málo výtěžná

Průkaz antigenu Výhody Nevýhody rychlý jednoduchý málo citlivý! nižší specificita

Průkaz DNA (PCR) Výhody Nevýhody vysoká citlivost vysoká specificita rychlá metoda volby u těžkých infekcí Nevýhody vyžaduje speciální vybavení a školený personál zatím není běžně dostupná

Serologie Výhody Nevýhody jednoduchá dostupný materiál pro vyšetření lze vyšetřit i mimo akutní fázi použití pro přehledy promořenosti Nevýhody pozdní výsledek u reaktivací nespolehlivá! většinou nerozliší typ infekce

Léčba Hyperimunní gamaglobulin Antivirotika léčba varicelly u dětí v těžké imunosupresi Antivirotika Aciclovir (a jeho deriváty: valaciclovir, famciclovir, penciclovir) - netoxický, dostupný ve více lékových formách Ganciclovir - toxický (poruchy krvetvorby) Foscarnet- nefrotoxický, pouze pro rezistentní kmeny viru Virus nelze léčbou eradikovat !

Prevence Vakcína proti VZV Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2) použití hlavně u dětí s defektem imunity problematická (zatím se běžně nepoužívá Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2) v experimentálním stadiu prevence HSV 2 u žen ve fertilním věku vakcína i pro terapeutické použití

Virus Epsteina a Barrové (EBV) Infekce se přenáší slinami Virus perzistuje hlavně v B lymfocytech Má schopnost transformovat hostitelskou buňku Perzistuje celoživotně a může se akivovat Etiologicky se podílí na vzniku nádorů (Burkittův lymfom)

Patogeneze EBV infekce Vstupní branou je sliznice dutiny ústní Primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni Infekce B lymfocytů

Klinický obraz EBV infekce Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu Reaktivace s nespecifickými příznaky Fatální lymfoproliferativní syndrom u imunosuprimovaných pacientů Burkittův lymfom u dětí v rovníkové Africe

Diagnostika EBV Kultivace velmi obtížná a málo citlivá prakticky se nepoužívá Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích zatím jen ve specializovaných laboratořích

Nespecifické testy Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky IM test hemaglutinační test na podobném principu Krevní obraz a jaterní testy

Serologická diagnostika EBV Protilátky proti různým antigenům EA - časný antigen marker probíhající infekce (50-60% akutních) VCA - kapsidový antigen IgM marker akutní infekce případně reaktivace IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce EBNA IgM marker aktivní infekce IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně

Prevence a léčba Specifická prevence není dostupná Léčba infekční mononukleózy je symptomatická Léčba infekcí u imunosuprimovaných je málo úspěšná (acyklovir, interferon)

Cytomegalovirus (CMV) Virus perzistuje v buňkách sliné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí Aktivace infekce při imunosupresi je závažná Primoinfekce je většinou lehká nebo bezpříznaková Může působit závažné kongenitální infekce

CMV klinický obraz Primoinfekce syndrom infekční mononukleózy horečnaté onemocnění s lymfadenitidou hepatitida (hlavně u kojenců závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota, hepatomegalie, purpura) vzácně pneumonie, kolitida, meningitida

CMV klinický obraz Reaktivace u imunosuprimovaných horečnaté onemocnění s lymfadenitidou pneumonie septické onemocnění kolitida, oezofagitida retinitida (hlavně u HIV pozitivních) encefalitida

CMV kultivační průkaz Kultivace poměrně snadná Roste s typickým cytopatickým efektem za 5-25 dní na lidských diploidních buňkách kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí monoklonální protilátkou (24-48 hod) Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně)

CMV rychlé metody Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé) Průkaz nukleové kyseliny (PCR) rychlý a spolehlivý lze použít většinu typů vzorků lze provádět kvantitativní stanovení citlivější než kultivace

CMV průkaz protilátek Stanovují se IgG, IgM případně IgA IgG jsou anamnestické, pro diagnostiku reaktivace mají malý význam IgM i IgA jsou u akutních infekcí i reaktivací Jsou popisovány nespecifické reakce Serologie je jen orientační metodou Protilátky neznačí imunitu

CMV léčba Hyperimunní gamaglobulin Antivirová léčba ganciklovir foscarnet Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce)

CMV prevence Pokusy o vakcínu zatím neúspěšné Epidemiologická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje

HHV 6 a 7 Viry příbuzné CMV primoinfekce hlavně u dětí (exanthema subitum) ve vyšším věku onemocnění podobné infekční mononukleóze velká část primoinfekcí bezpříznaková perzistuje celoživotně

HHV 6 a 7 U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce lymfoproliferativní onemocnění dřeňový útlum horečnaté onemocnění

HHV 6 - diagnostika Kultivace Průkaz DNA Průkaz protilátek velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních kulturách Průkaz DNA lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viru Průkaz protilátek IgG a IgM metodami IF nebo ELISA problémy jako u jiných serologických diagnostik perzistujících infekcí

HHV 7 diagnostika Kultivace Průkaz DNA Průkaz protilátek neprovádí se Průkaz DNA je možný, v současné době jediná validní diagnostická metoda, není běžně dostupná Průkaz protilátek zcela zkřížený s HHV 6

HHV 8 Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV) U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk) Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich způsobuje jen latentní infekci

HHV 8 diagnostika Průkaz DNA Kultivace- neprovádí se jediná dostupná diagnostická metoda průkaz z biopsií Kultivace- neprovádí se Serologie- neprovádí se

Souhrn Herpetické viry jsou velmi rozšířené Po primoinfekci perzistují celoživotně Protilátky neznamenají imunitu Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity Většina z nich se dá léčit (ale ne eradikovat)

Virus HIV Retrovirus RNA virus Velikost 100 - 120 nm V zevním prostředí labilní Velká genetická variabilita

Replikace HIV Virová RNA - reversní trankripce Provirová DNA - integrace do genomu Replikace - virová RNA a mRNA Translace - virové proteiny, proteázy a glykosidásy Uvolnění viru

Typy viru HIV HIV 1 M A západní a centrální Afrika B Evropa, Amerika, Thajsko C jižní Afrika, Indie D centrální Afrika E centrální Afrika, Thajsko, Indie F Zaire, Brazilie, Rumunsko G Gabun, Zaire H Kamerun, Gabun O centrální Afrika HIV 2 centrální Afrika

Způsob přenosu HIV Krví a krevními deriváty Sexuální cestou příjemci krve a krevních derivátů i.v. toxikomani Sexuální cestou homo i heterosexuální Z matky na plod

Patogeneze AIDS Vstup infekce Pomnožení viru Latence receptory CD4 koreceptory (CCR5, CXCR4) Pomnožení viru lymfatická tkáň virová nálož v plasmě Latence Aktivace (při každé aktivaci infikovaného CD4) Defekt imunity indukovaná apoptóza CD4 lymfocytů

Klinická stadia A Asymptomatický průběh, akutní infekce, benigní lymfadenopatie B Malé oportunní infekce (orofaryngeální nebo vulvovaginální kandidóza, průjem, vlasatá „hairy“ leukoplakie, periferní neuropatie) C Velké oportunní infekce (CMV retinitida, pneumocystová pneumonie, toxoplasmová nebo HIV encefalitida, tuberkulóza, Kaposhiho sarkom, lymfom, kryptokokové infekce..)

Laboratorní stadia Podle absolutního počtu CD4 lymfocytů A nad 500/µl B 200-500/µl C pod 200/µl

Rezistence vůči HIV Cytotoxický efekt T lymfocytů závisí na dávce viru a genetické výbavě hostitele Cytokiny, blokující receptory pro HIV závisí na kmeni HIV Neutralizační protilátky proti konzervativním epitopům viru

Laboratorní diagnostika HIV Průkaz antigenu v akutní fázi v období rozvinutého onemocnění Průkaz protilátek základní vyšetřovací metoda Průkaz RNA (kvantitativní) stanovení virové nálože Průkaz provirové DNA

Vyšetřovací metody Průkaz protilátek Průkaz antigenu + protilátek Většinou testy typu ELISA screening i diagnostika, nutno konfirmovat pozitivní za cca 20 dní od infekce Průkaz antigenu + protilátek Pozitivní za cca 16-18 dní od infekce Konfirmační testy každý reaktivní test nutno ověřit

Epidemie HIV 1 vlna 2 vlna přenos krví, homosexuálním stykem 70-80 % infikovaných jsou muži Sev. Amerika a Evropa 2 vlna přenos především heterosexuálním stykem poměr infikovaných mužů a žen 1:1 Afrika, Asie, šíří se do dalších zemí

Prevence infekce HIV Omezení expozice Zabránění rozvoje infekce výchovné programy kontrola krve a krevních derivátů Zabránění rozvoje infekce vakcíny (zatím ve stadiu výzkumu) omezení přenosu z matky na dítě Zpomalení rozvoje choroby léčba antivirovými preparáty

Kandidátské vakcíny proti HIV Typ vakcíny Povrchové antigeny (subjednotkové) Atenuovaný virus Poxvirus s expresí HIV antigenů Problémy variabilita viru, dlouhá doba do vzniku imunity riskantní pro děti, virus přežívá v hostiteli variabilita viru HIV

Preparáty pro léčbu HIV Neutralizace receptorů Inhibitory reversní transkriptázy Antiintegrázy Inhibitory transkripce Inhibitory proteáz Antiglykozidázy Rozpuzstné CD4 neutralizační protilátky CD4 + imunoadhesiny AZT(Retrovir), ddI(Videx) 3TC(Epivir)… Ribavirine Saqinavir, Ritonavir...

Faktory ovlivňující přežívání Snížení virové nálože - léčba primoinfekce Léčba doprovodných infekcí Opatrné použití běžných vakcín Léčba ve fázi poklesu CD4 lymfocytů

Chřipka a ostatní respirační infekce Respirační infekce jsou nejčastější příčinou onemocnění I když jsou považovány za banální infekce, jsou významnou příčinou úmrtí (v ČR řádově stovky úmrtí ročně)

Virus chřipky RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae obalený virus, velikost 80-120 nm povrchové antigeny hemaglutinin (H) neuraminidáza (N) není cytotoxický kompletuje se až pučením přes membránu b. přežívají v zaschlých kapénkách hlenu při pokojové teplotě

Virus chřipky Lidské druhy A, B, C Řada zvířecích virů (kachna, kur, prase...) Jednotlivé druhy se liší nukleoproteinem Povrchové antigeny jsou proměnlivé Antigenní shift velká změna povrchových antigenů chřipky A Antigenní drift menší změna ve struktuře povrchových antigenů

Antigenní shift Změna typu povrchového antigenu ptačí viry prasečí viry lidské viry H1-H15 rekombinace H0-H3 N1-N9 lidských a ptačích N1-N2 K této změně dochází v intervalu 10-30 let

Antigenní drifty Objevují se každý rok jsou u typů A i B, méně u typu C imunita mezi driftovými variantami je částečně zkřížená

Imunita Protilátky proti povrchovým antigenům i nukleoproteinu neutralizační účinek mají hlavně protilátky proti hemaglutininu Cytotoxické CD8 lymfocyty Imunita je druhově a typově specifická není celoživotní, klesá s driftovou změnou viru

Virus chřipky A Typy podle neuraminidázy a hemaglutininu H1? N1 (španělská chřipka 1918-19) H2 N2 (asijská chřipka 1957) H3 N2 (hongkongská chřipka 1958) H1 N1 (reintrodukován 1977) V současnosti kolují typy H1 N1 a H3 N2

Klinický průběh Inkubační doba několik hodin až 2 dny Přenos kapénkovou infekcí nebo předměty kontaminovanými sekrety nemocného Náhlý začátek s teplotou přes 39 °C Bolest hlavy, kloubů, svalů, zimnice Teprve později příznaky respirační infekce Komplikace respirační a mimorespirační pneumonie, laryngotracheobronchitis myositis, carditis, postižení CNS

Diagnostika chřipky Průkaz antigenu ve výtěru z nosohltanu v laboratoři (ELISA, Imunofluorescence) záchyt agens v 50-80% bed side testy (rychlotesty v ordinaci) záchyt agens ve 40-70% důležitý je správný odběr a transport materiálu významný v případě indikace léčby virostatiky Průkaz RNA ve výtěru nebo sekretech rychlý velmi citlivý není běžně dostupný (zatím)

Diagnostika chřipky Kultivace na tkáňových kulturách na kuřecím embryu virus roste bez cytopatického efektu prokazuje se monoklonálními protilátkami nebo hemadsorpcí záchyt závisí na odběru a transportu materiálu na kuřecím embryu prokazuje se hemaglutinací

Serologická vyšetření KFR z párových sér význam hlavně pro epidemiologické účely stanovení etiologické diagnózy HIT citlivý test, ale rovněž spíše pro účely epidemiologického sledování Průkaz IgG, IgM, IgA možnost urychlení diagnostiky

Epidemiologie chřipky A V době vzniku antigenního shiftu vznikají velké pandemie s vysokou smrtností Při pandemii španělské chřipky zemřelo 20 milionů osob, při pandemii asijské chřipky (1957) několik milionů. Každoročně vznikají epidemie při kterých zemřou v ČR stovky až tisíce osob Vysoká nakažlivost pro vnímavé osoby Vysoké riziko pro staré a chronicky nemocné

Chřipka B Působí menší epidemie lokálního charakteru Nebyly popsány shiftové, jen driftové změny Klinický průběh je obvykle méně závažný Výskyt komplikací je nižší Smrtnost je nízká

Chřipka C Působí většinou sporadická onemocnění Průběh onemocnění je lehký Klinicky se spíše podobá ostatním infekcím horních cest dýchacích

Léčba chřipky Většinou symptomatická antivirové preparáty amantadin, rimantadin k léčbě a profylaxi chřipky A inhibitory neuraminidázy k léčbě a profylaxi chřipky A a B léčba komplikací

Možnosti prevence Jedinou účinnou prevencí je vakcinace vakcína se připravuje každoročně podle zachycených kmenů chřipky a odhadu cirkulace viru v příští sezóně vakcína subjednotková, split, usmrcená připravuje se živá pro intranasální podání obsahuje kmeny chřipky A a B Profylaktické podávání antivirotik

Ostatní virové respirační infekce Viry parainfluenzy (typy 1-4) RS virus Adenovirus Coronavirus Rhinovirus (více než 100 typů) Enterovirus (některé typy)

Běžně diagnostikované respirační infekce Adenovirus kultivace je poměrně snadná průkaz antigenu (případně i DNA) dostupný serologie je dostupná a spolehlivá RS virus Kultivace obtížná ale možná průkaz antigenu (RNA) obtížnější serologie je dostupná a poměrně spolehlivá Parainfluenza 1-3 Kultivace a průkaz antigenu obtížný serologie málo spolehlivá

Agens u nichž není běžně dostupná diagnostika Rhinoviry je jich více než 100 typů (serologie typově specifická), kultivace je obtížná, závažnost infekcí obvykle menší Coronaviry závažnost infekcí je obvykle malá, kultivace ani serologie se neprovádí

Taxonomie Picornavirů Picornaviridae Enterovirus (71 typů) Poliovirus typy 1-3 Coxsackie A Coxsackie B ECHO Rhinovirus (113 typů)

Charakteristika Enterovirů RNA viry Malé (27-30 nm), neobalené viry Kubická symetrie Odolné k pH 3-10, éteru Cytopatické

Cirkulace Polioviru Virus Nasopharynx Tonsily Sliznice střeva Lymfatické uzliny Peyerské plaky, uzliny Krev CNS

Klinický obraz infekce poliovirem Chřipková fáze nespecifická trvá 2-3 dny Meningeální fáze za 4-7dní po prvé fázi Paralytická fáze za 2-3 dny po meningeální fázi

Vakcinace proti Polio Salkova vakcina (1955) Sabinova vakcina (1959) neživá injekční dobře imunogenní drahá Sabinova vakcina (1959) živá atenuovaná perorální dobře imunogenní levná

Diagnostika - mikroskopie Elektronová mikroskopie mozkomíšního moku orientační méně citlivá nespecifická (nerozliší typy enterovirů) drahá a přístrojově náročná

Diagnostika - kultivace Kultivace na tkáňových kulturách vybavená virologická laboratoř technicky poměrně snadná lze kultivovat ze stolice, výtěru z nosohltanu, mozkomíšního moku virus lze dále typizovat, zjišťovat genetické vlastnosti, invazivitu apod.

Diagnostika - průkaz RNA Průkaz RNA Enteroviru metodou PCR rychlý (2-8 hodin) vyžaduje zařízenou laboratoř pro molekulárně biologické metody cena se v poslední době snižuje v prvním kroku neodliší typy Enteroviru Mol. biologická typizace kmenů pro epidemiologické účely

Diagnostika - serologie Průkaz typově specifických protilátek pracný spolehlivé testy jsou pracné každý typ se vyšetřuje zvlášť není to časná diagnostická metoda z vyšetření v akutní fázi se často protilátky neprokážou nutno opakovat za 3 týdny a za 3 měsíce

Epidemiologie Poliovirů Člověk je jediný hostitel Přenos fekálně orální cestou Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje Onemocnění lze importovat z rozvojových zemí Program eradikace polio WHO virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami vyšetřování kontaktů povinné hlášení podrobná analýza izolátů

Další infekce, způsobené Enteroviry Meningitida (Coxsackie A, B, Echo) Paralytické onemocnění (Cox. A, B, Echo) Horečka s exantémem (Cox. A, B, Echo) Akutní infekce HCD (Cox. A, B, Echo) Myokarditida, perikarditida (Coxsackie B) Pleurodynie (Coxsackie B) Enteritida (Echo)

Příčiny neuroinfekcí Enteroviry Virus klíšťové encefalitidy Adenoviry Herpetické viry Další sporadická agens (Bunyaviry, Areanviry, Influenza virus, importované infekce) Objasní se méně než 50% případů !

Infekce horních cest dýchacích Infekční rýma Akutní faryngitida - chronická faryngitida Akutní tonzilitida - chronická tonzilitida Akutní otitis media - chronická otitis media Akutní sinusitida - chronická sinusitida Akutní epiglotitida Akutní laryngitida

Zásady odběru vzorku z HCD Pro bakteriologickou diagnostiku Výtěr z krku - z tonzil a zadní stěny faryngu punktát z paranasálních dutin výtěr z nosu (vyjímečně) Pro virologickou diagnostiku Výtěr z nosohltanu (častěji výtěr z faryngu + nosu, ne tonzil) Pro serologickou diagnostiku sražená krev

Transport vzorku z HCD Bakteriologické vyšetření Virologické vyšetření Suchý tampon nutno zpracovat do 2 hodin Tampon v transportním mediu zpracovat do 24 hodin, uchovávat při pokojové teplotě Virologické vyšetření Tampon vždy v transportním mediu, uchovávat v +4° C, transport co nejrychlejší Serologické vyšetření Sraženou krev lze uchovávat v v +4° C 24 hod.

Infekční rýma Virový původ Bakteriální superinfekce rhinoviry, coronaviry, adenoviry a další Bakteriální superinfekce vzácná Diferenciální dg. - alergická rýma Léčba -symptomatická, antibiotika nepodávat! Prevence specifická prevence není, přenos lze omezit zvýšenou hygienou

Akutní faryngitida Původci viry ve více než 70%(většina respiračních virů) bakterie - Streptococcus pyogenes, méně často jiné bakterie HCD Laboratorní vyšetření -při podezření na streptokokovou etiologii výtěr z krku na bakterologii Příznaky horečka, bolest v krku, rýma, zvětšené uzliny (krční), kašel Léčba - jen streptokokovou inf. (Penicilin) jinak symptomatická

Chronická faryngitida Původ - často na podkladě alergie, mechanického nebo chemického dráždění, bakterie mohou spolupůsobit, ale nejsou většinou hlavní původce Klinický obraz -vleklý průběh (více než 2 měsíce) Laboratorní vyšetření - vyšetření alergologem imunologem, výtěr z krku při podezření na bakteriální původ Léčba - klidový režim, inhalace…antibiotika jen vyjímečně při prokázaném bakteriálním původu

Akutní tozilitida Původci Bakterie - Str. pyogenes, vyjímečně jiné Viry - Adenovirus, EB virus Klinický obraz - bolest v krku, sytě červené hrdlo, horečka, zvětšené mandle, krční uzliny Laboratorní vyš. - výtěr z krku na kultivaci nebo rychlý test (Str. pyogenes), případně další vyšetření Léčba - streptokoková infekce - penicilin, jiné bakterie podle citlivosti, viry symptomatická.

Chronická tonzilitida Původ - nejčastěji smíšená infekce s alergickou složkou Klinický obraz - pobolíváni v krku, únava, subfebrilie, zvětšené nebolestivé uzliny Vyšetření - bakteriologické při exacerbaci Léčba - individuální, podle doporučení ORL odborníka

Akutní otitis media Původci - viry, z bakterií Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae Klinický obraz - horečka, neklid, bolestivost ucha, otoskopický nález Diagnostika - otoskopie, posouzení sekretu, výtěr na bakteriologické vyšetření Léčba - paracentéza, lokální léčba, ATB podle výsledku bakteriologického vyšetření (orientačně podle toho, zda je sekret čirý nebo hnisavý).

Otitis media chronica Původ - na podkladě opakovaných akutních zánětů a individuální dispozice (nejčastější nálezy S. aureus, Ps. aeruginosa) Klinický obraz - nedoslýchavost, šelesty, bolest Diagnostika - ORL, výtěr ze středouší na bakteriol. vyšetření Léčba - chirurgická, lokální, celkově ATB jen při akutní exacerbaci

Akutní sinusitida Původci viry, Str. pneumoniae, H. influenzae, anaeroby, alergie, cizí těleso Klinický obraz - bolesti, výtok z nosu, bolest hlavy, zvýšená teplota Laboratorní vyšetření - RTG, punktát (včetně mikrobiologického vyšetření) Léčba - dekongesce, reflexní terapie, ATB při prokázaném původci (při horečce empirická)

Chronická sinusitida Původ - alergie, smíšená bakteriální flóra Klinické příznaky -trvalá sekrece, zatékání sekretu do nosohltanu, hyposmie, blokáda nosní průchodnosti Diagnostika - RTG, alergologické, stomatologické, bakteriologické vyšetření sektretu Léčba - dekongesce, lokálně kortikoidy, antibotika při prokázaném původci, chirurgická

Akutní epiglotitida Původce - Haemophillus influenzae typ b Klinický obraz - vysoká horečka, nemožnost polykat, dušnost, poloha v sedu. Jde o život ohrožující onemocnění! Diagnostika - na pohled prosáklá epiglotis. Neprovádět výtěr z krku (riziko spasmu), hemokultivace . Léčba - intenzivní péče (JIP), antibiotika (aminopeniciliny)

Akutní subglotická laryngitida Původce - virová inf. (influenza, RS virus, adeno, parainfluenza) Klinický obraz - náhlý začátek, kašel, dušnost, zatahování jugula, cyanóza Diagnostika - klinická, mikrobiologický průkaz většinou neúspěšný Léčba - jako první pomoc ochlazení, kortikoidy, hospitalizace

Infekce dolních cest dýchacích Tracheitida Akutní bronchitida Akutní exacerbace chronické bronchitidy Bronchiolitida Komunitní pneumonie Nosokomiální pneumonie Ventilátorová pneumonie

Zásady odběru vzorku z DCD Sputum - vykašlané sputum je nejsnáze dostupné. Nutno zhodnotit validitu vzorku (leukocyty, epitelie, kontaminující nasofaryngeální flora) Bronchoalveolární laváž - z bronchoskopie nebo od intubovaného pacienta Ostatní invazivně získané vzorky Krev na hemokultivaci Krev na průkaz protilátek Výtěr z nosohltanu na průkaz virů

Tracheitida Etiologie - většinou virová (influenza, RS, Adeno, parainfluenza), méně často bakteriální (H. influenzae, S. pneumoniae) Klinický obraz - bolest za sternem, horečka, kašel Diagnostika - většinou klinická, vyloučit pneumonii Léčba - symptomatická, ATB jen při hnisavé expektoraci

Akutní bronchitida Etiologie - respirační viry (u dospělých více než v 50%, u dětí v 80-90%), z bakterií Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, u dětí B. pertussis a parapertussis Klin. obraz - kašel bez expektorace, subfebrilie až febrilie Vyšetření - fyzikální nález, bakteriologické vyšetření při hnisavém sputu Léčba - antipyretika, mukolytika, ATB jen při hnisavé expektoraci (pokud možno podle bakteriol. nálezu)

Akutní exacerbace chronické bronchitidy Etiologie - většinou bakteriální (H. influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis (méně často Klebsiela pneumoniae, S. aureus, chlamydie, mykoplasmy, Ps. aeruginosa) Klin. obraz - zhoršení dušnosti, zvýšení expektorace, hnisavé sputum (zvýš. teplota) Vyšetření - sputum na bakteriologické vyš., serologie, RTG, pneumologické vyšetření Léčba -antibiotika (přednostně podle citlivosti, empiricky aminopeniciliny),

Bronchiolitida Etiologie - virová (60-90% RS virus, parainfluenza) Klin. obraz - z banální infekce vznikne dušnost, tachypnoe, tachykardie, alterace stavu, horečka Diagnostika - rychlý průkaz (příp. kultivace) RS viru klinická diagnotika Léčba - často je nutná hospitalizace, léčba symptomatická. Preventivně pro rizikové skupiny (nedonošence) monoklonální protilátky na doporučení perinatologického centra.

Komunitní pneumonie dospělých - typická Etiologie - Str. pneumoniae (30-50%), H. influenzae M. catarrhalis, méně často enterobakterie, S. aureus, vzácně anaeroby (aspirační pneumonie) Klin. obraz - horečka, produktivní kašel, poslechový nález, vysoký CRP Diagnostika - kultivace sputa, hemokultivace (klinická a RTG diagnóza) Léčba - antibiotika (aminopeniciliny, cefalosporiny stabilní vůči beta laktamázám), symptomatická

Komunitní pneumonie dospělých - atypická Etiologie - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp., viry (Influenza) Klin. obraz - kašel dráždivý, málo sputa, poslechový nález malý, typický RTG obraz, zvýšený CRP Diagnostika - serologie mykoplasmat, chlamydií a virů, průkaz antigenu influenzy, legionelly Léčba - při bakteriální etiologii makrolidy, tetracykliny, jinak symptomatická

Komunitní pneumonie u dětí Etiologie - častěji atypická a virová (Mycoplasma, Chlamydia, RS virus, Adeno, Influenza), z bakterií Str. pneumoniae, H. influenzae, bordetely Klin. obraz - horečka, bolest na hrudi, kašel Diagnostika - RTG, CRP, hemokultivace, serologie (sputum se u malých dětí nedá získat) Léčba - ATB podle výsledku vyšetření nebo empiricky a podle epidemiologické situace, symptomatická léčba

Mycoplasma pneumoniae Charakteristika - bakterie s genetickým defektem buněčné stěny Diagnostika - kultivace obtížná, trvá cca 7 dní, průkaz DNA je perspektivní, zatím není běžně dostupný. Průkaz protilátek je nejdostupnější a citlivý: KFR (párové vzorky), průkaz IgG, IgM, IgA metodou ELISA. Léčba - ATB makrolidy a tetracykliny (primárně rezistentní na beta laktamová ATB)

Chlamydia pneumoniae Charakteristika - intracelulární bakterie s defektem metabolismu, množí se jen v hostitelské buňce Diagnostika - kultivace na tkáňových kulturách obtížná, průkaz DNA perspektivní, není běžně dostupný. Průkaz protilátek je nejpoužívanější. ELISA méně citlivá, většinou není druhově specifická. Nejcitlivější imunofluorescence (MIF) ve třídách IgG, IgM, IgA. Léčba - makrolidy, tetracykliny, (částečně účinný amoxycilin)

Nosokomiální a ventilátorové pneumonie Původci i klinický obraz různý podle základního onemocnění a epidemiologické situace Pacienti oslabení Diagnostika je vhodná invazivními metodami (bronchoalveolární laváž, chráněný seškrab cytobrushem, transtracheální punkce, hemokultivace) Léčba cílená podle mikrobiologického nálezu

Vyšetřovací metody - přehled 1 Výtěr z krku - Streptococcus pyogenes cílené vyš. - Arcanobacterium haemolyticum Corynebacterium diphteriae N. meningitidis, NGO Výtěr z nosu, nosohltanu - cílený B. pertussis, B. parapertussis Výtěr z hltanu a nosu na virologické vyš. Influenza, Adenovirus,RS virus,(Parainfluenza)

Vyšetřovací metody - přehled 2 Punktát z paranasálních dutin mikroskopie a kultivace bakteriologická, cílená anaerobní kultivace, mykologická kultivace Punktát ze středouší kultivace případně mikroskopie bakteriolgická

Vyšetřovací metody - přehled 3 Sputum získané expektorací mikroskopie a posouzení validity vzorku kultivace bakteriologická, mykologická, TBC Bronchiální sekret, BAL (laváž) mikroskopie a kultivace bakteriologická speciální kultivace (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma) průkaz antigenu a kultivace virů (resp. viry, CMV) speciální vyš. (Pneumocystis carinii…)

Vyšetřovací metody - přehled 4 Vyšetření hemokultury Vyš. antigenu z moče (Legionely, Pneumokoky) Protilátky z krve (serologie) Bordetella pertussis, parapertussis Respirační viry Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Vyšetřovací metody ve virologii Kultivační Mikroskopické Průkaz antigenu Průkaz nukleové kyseliny Průkaz protilátek

Mikroskopické metody Průkaz viru imunohistochemicky v buňkách Elektronmikroskopický průkaz viru

Kultivační metody Kultivace na buněčných (tkáňových) kulturách klasická s cytopatickým efektem zrychlená s vizualizací viru imunochemicky Kultivace na kuřecím embryu Pokus na zvířeti

Průkaz virového antigenu Prokazujeme přítomnost jednoho nebo úzké palety agens Zjišťujeme zda je nebo není přítomno, někdy lze kvantifikovat Metodicky jde o reakci antigen-protilátka

Průkaz nukleových kyselin Prokazujeme jedno nebo několik málo agens Rozlišujeme metody amplifikační (PCR, LCR, NASBA) - citlivé bez amplifikace (genové sondy) - méně citlivé Rychlý a perspektivní

Průkaz protilátek Prokazuje reakci imunitního systému na infekci Lze prokazovat imunoglobuliny v jednotlivých třídách (IgG, IgM, IgA) V počáteční fázi infekce se protilátky ještě netvoří Není vhodný k monitorování léčby