Patologie ledvin a vývodných cest močových MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Vrozená a vývojová onemocnění 1. bilaterální ageneze absence ledvin a ureterů + další poruchy – oligohydramnion facies Potteri (oploštělý nos, nízko založené deformované boltce, hypertelorismus, deformované končetiny) 2. unilaterální ageneze chlapci, kompenzatorní hyperplázie 3. fixní dystopie kaudální pozice ledviny, krátký ureter, a. renalis z a. iliaca 4. ren migrans normální vývoj, sekundární sestup, dlouhý („kroucený“) ureter, odstup a. renalis normálně 5. malformace: „koláčová“ ledvina

Renální cysty 1. „běžné“ cysty (solitární x mnohočetné); indoletní kůra: ~ mm - 5-10 cm, čirý obsah, dif. dg. nádor Mi: kubický či plochý epitel 2. autosomálně recesivní polycystóza ledvin gen pro fibrocystin Ma: bilaterálně zvětšené ledviny + mnohočetné drobné cysty (1-2 mm) v kůře a dřeni (houbovitý vzhled) „syndrom velkého břicha“, hypoplázie plic oligohydramnion = facies Potteri Mi: elongované cysty ze sběracích kanálků klinický průběh: mrtvý novorozenec, časná smrt (renální nebo respirační selhání) ChRI + urémie, kongenitální fibróza jater  cirhóza

Renální cysty 3. autosomálně dominantní polycystóza ledvin PKD1 gen (chr. 16) pro polycystin-1, 1: 800 Ma: obrovské ledviny (1-4 kg), mnohočetné cysty 40 mm Mi: cysty ze všech částí nefronu vystlané plochým epitelem, atrofie reziduálního parenchymu klinický průběh: symptomy ve 4. dekádě, bolest, hypertenze, hematurie, renální selhání (50 let) krvácení a zánět cyst + cysty v játrech a pankreatu + aneurysma mozkových tepen (10-30%)

Renální cysty 4. renální dysplázie - + malformace VCM vývojová porucha, abnormální tvar a struktura - + malformace VCM - unilaterální (dif. dg. nádor) x bilaterální, segmentální - Mi: nezralé glomeruly (cystické) a tubuly + nezralý mezenchym (vazivo, hladká svalovina, chrupavka) 5. získaná polycystóza dialyzovaných dlouhodobá HD – mnohočetné cysty 1,5 - 2 cm 6. medulární cysty v papilách („sponge kidney“) kortiko-medulární junkce („juvenilní familiální nefronoftíza“)

Nemoci glomerulů normální glomerulus: - mesangium - bazální membrána - podocyty s pedicely - endoteliální fenestrace - Bowmanovo pouzdro dg.: světelná mikroskopie + IF + EM !!! IF: Ig (IgG, IgM, IgA, …) + složky komplementu EM: lokalizace: mezangiální, subendoteliální, subepiteliální

Postižení glomerulů – terminologie Difúzní – poškození > 80% glomerulů Fokální – poškození < 80 % glomerulů Globální – poškození celého glomerulu Segmentální – poškození části glomerulu

Reakce glomerulu na poškození proliferace: mesangiální, endoteliální, parietální bb. exsudace: leukocyty, monocyty, fibrin (srpky) ztluštění BM: depozita imunokomplexů sklerotizace: depozice homogenního materiálu v mesangiální matrix či v BM hyalinizace: pokročilé stádium – homogenní substance (glycoproteins) !!! Nemoci glomerulů jsou vždy bilaterální !!!

I. Imunitní poškození glomerulů 1. Cirkulující ImK viry, streptokoky, SLE, nádory granulární IF v G 2. In situ ImK Ag do G, Ag v G a následně Ag+Ab 3. Heymannova nephritis experimentální membranózní GN 4. Ab × BM lineární IF v G 5. ANCA protilátky pauciimunní

II. Neimunitní poškození glomerulů 1. ztráta polyaniontu BM 2. hyperfiltrace snížení počtu G  zvýšený průtok G  kapilární hypertenze  proliferace mesangiálních bb. a matrix  skleróza 3. hereditární defekty BM Alportův syndrom 4. Glomerulární ischemie kolaps a glomeruloskleróza

Nemoci glomerulů „Primární glomerulonefritis a glomerulopatie“ imunitně podmíněný nehnisavý zánět G s alterací, exsudací a proliferací Poškození G při systémových chorobách SLE, vaskulitidy, DM, amyloidóza, endokarditis

Glomerulární syndromy 1. Nefrotický syndrom: proteinurie > 3,5 g / 24 h, hypoalbuminemie, edémy hyperlipidémie, lipidurie 2. Nefritický syndrom: akutní začátek makroskopická hematurie proteinurie (variabilní) hypertenze oligurie, anurie azotemie, minerálová dysbalance

Glomerulární syndromy 3. Rychle progredující nefritický sy (RPGN): hematurie, proteinurie + rychlá ztráta renálních fcí (renální selhání) 4. Rekurentní a perzistentní hematurie: dlouho trvající makro- / mikrohematurie bez proteinurie nejsou jiné příznaky nefritického syndromu 5. Pomalu vznikající uremie: chronické poškození G = skleróza a hyalinizace

Nefrotický syndrom 1. nemoc minimálních změn 2. membranózní GN minimal change disease, lipoid nephrosis 2. membranózní GN 3. fokální segmentální glomeruloskleróza 4. membranoproliferativní GN (typ I-III) 5. systémové choroby DM, SLE, amyloidóza, léky, ...

1. Nemoc minimálních změn děti předškolního věku (75 %), 2.-4. rok selektivní albuminurie, edémy příčina ? Mi: minimální změny G lipidy v proximálních tubulech - reabsorpce IF: negativní EM: splynutí pedicel podocytů terapie: kortikosteroidy - sensitivní, dependentní, rezistentní dobrá prognóza, vzácně skleróza G

2. Membranózní GN dospělí (30-50 let), neselektivní proteinurie autoimunitní ??? nejčastější příčina NS u dospělých 80% idiopatická x 20% (SLE, RA, léky, hepatitis B, nádory) Mi: ztluštění BM (Jonesovy výběžky) IF: granulární pozitivita v BM (IgG + C) EM: subepiteliální depozita prognóza: 40 % (skleróza G) - end stage kidney

3. Fokální segmentální glomeruloskleróza dospělí a děti, neselektivní proteinurie příčina ??? idiopatická (10%) x sekundární (IgA, SLE, HIV, heroin) Mi: FSGs + hyalinóza IF: granulární pozitivita (IgM + C) EM: splynutí pedicel podocytů, odloučení podocytů od BM prognóza: 50 % renální selhání do 10 let

4. Membranoproliferativní GN (I-III) děti a dospělí idiopatická x sekundární (SLE, nádory, hepatitis B a C) MPGN I Mi: lobulární G, leukocyty, proliferace mezangia, ztluštění BM IF: granulární pozitivita (IgG + C3) EM: subendoteliální depozita, interpozice mesangia do BM prognóza velmi špatná MPGN II (nemoc denzních depozit) C3NeF v séru - autoAb × C3 konvertáze = aktivace C alter. cestou EM: depozita neznámého složení v BM MPGN III depozita variabilně v BM

Akutní nefritický syndrom 1. akutní proliferativní (postinfekční) GN 2. rychle progredující GN 3. IgA nefropatie 4. Henoch-Schoenleinova purpura

1. Akutní proliferativní (postinfekční) GN 1-4 týdny po infekci (ß-hemolytický streptokok, viry, …) děti školního věku typický nefritický syndrom makrohematurie, ± proteinurie, oligurie, azotemie, edém ASLO, únava, teplota, hypertenze, zvracení Ma: edematózní bledé ledviny s tečkovitým krvácením Mi: zvětšené hypercelulární G (mesangium, endotel, leukocyty) IF: granulární pozitivita (IgG + C3 v mesangiu a BM) EM: subepiteliální depozita („humps“) prognóza: děti – výborná, dospělí - dobrá

2. Rychle progredující GN = syndrom; NE specifická etiologická forma GN častý nález = srpky ve většině G (min. 50%) rychlé  renálních fcí (dny, týdny), hematurie, proteinurie za 1-2 měsíce – ztráta všech G !!! etiologie 1.Ab × BM (+ plíce – Goodpastureův sy): lineární pozitivita IgG 2. ImK GN (SLE, Henoch-Schoenleinova purpura, ...) 3. ANCA-pozitivní vaskulitidy mikroskopická polyangiitis, Wegenerova granulomatóza, Churg-Strauss sy Mi: těžké poškození BM G (BM) - nekróza, perforace kapilár  fibrin do močového prostoru  proliferace parietálních bb. + migrace monocytů = epitelový srpek  později fibroepitelový srpek a skleróza G prognóza ~ počet srpků, stage

3. IgA nefropatie (Bergerova choroba) světově nejčastější glomerulární choroba; Japonsko děti, mladí dospělí, 1-2 dny po respirační infekci hematurie Mi:  mesangiální bb., později skleróza G IF: IgA v mesangiu EM: depozita v mesangiu prognóza: variabilní (20-40% do 20 let renální selhání) 4. Henoch-Schoenleinova purpura děti kožní purpura, artritis, GIT, ± ledviny Mi: ~ IgA nefropatie, fokální segmentální rysy

Hereditární nefropatie Alportův syndrom většinou X-vázaný, mutace genu pro kolagen IV chlapci, 50% hluchota, 15% poruchy zraku (katarakta) hematurie, později proteinurie muži častěji a těžší postižení, renální selhání mezi 25-50 lety ženy pouze lehká perzistentní hematurie Mi: lehké proliferace mesangia, později glomeruloskleróza EM: tenké + tlusté úseky BM, rozvláknění lamina densa BM Benigní familiální hematurie (syndrom tenkých BM) EM: velmi tenké BM prognóza dobrá

Postižení ledvin u systémových chorob Systémový lupus erythematodes ženy, postižení ledvin časté a je klíčové (renální selhání) autoAb × jaderná DNA příznaky: hematurie, proteinurie, nefrotický / nefritický syndrom WHO - 6 typů: I normální G II mesangiální GN (mesangiálních bb., depozita) – 20% III FSGN (proliferace, neutrofily, fibrin) – 25% IV difúzní GN (proliferace, nekróza, srpky, „drátěné kličky“) – 50% IF různá depozita, EM: subendoteliální depozita, špatná prognóza V membranózní GN – 15% VI sklerotická GN – terminální stádium

Postižení ledvin u systémových chorob GN při infekční endokarditidě ImK – fokální GN s nekrózou části G Amyloidóza AA amyloidóza – ledviny vždy postiženy; AL - většinou Mi: amorfní materiál v G (mesangium ± BM) stěny arteriol a kapilár + peritubulární stroma) - kongo červeň + polarizace, saturnová červeň, IHC EM: fibrily v mesangiu a BM klinicky: proteinurie  nefrotický syndrom, renální selhání

Chronická sklerotická GN 30-50% pacientů na HD konečné stádium různých chorob RPGN, FSGN, MGN, MPGN, IgA nefropatie, DM, SLE mikro již nelze zjistit primární onemocnění !!! Ma: malé svráštělé ledviny s granulovaným povrchem Mi: G nahrazeny hyalinními „terčíky“ sekundární intersticiální fibróza + chronický zánět atrofie tubulů („thyroid-like“) skleróza tepen (hypertenze) klinicky: pomalu progredující renální selhání – HE + RX „END-STAGE KIDNEY“

Onemocnění tubulů a intersticia Tubuly a intersticium - „blízký vztah“ = poškození tubulů může postihnout i intersticium a vice versa Tubulointersticiální nefritis - bakteriální TIN - pyelonefritis - neinfekční TIN - metabolické choroby, léky, imunitní, ozáření Akutní tubulární nekróza ischemická a toxická

Akutní pyelonefritis bakteriální hnisavý zánět pánvičky a parenchymu L důležitá manifestace UTI + + infekce nižších částí VCM !!! etiologie: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella 2 cesty infekce ascendentní – z nižších částí VCM - nejčastější hematogenní – krví - vzácně Ascendentní cesta: rektum/perineum  uretra = uretritis (Ž : M = 10 : 1) po zákroku (katetrizace, cystoskopie) - (Ž : M = 1 : 1) retence moči = predispozice pro pomnožení bakterií v MM kongenitální anomálie, konkrementy, dysfce a nádory MM gravidita, prolaps dělohy, hyperplázie prostaty  urocystitis

z MM do ureteru – vesiko-ureterální reflux děti: kongenitální – krátký intravezikální úsek ureteru dospělí: získaný – po zánětu, průchodu konkrementu, dysfce MM infikovaná moč  ureter (ureteritis)  pánvička (pyelitis)  sběrací kanáky (intrarenální reflux) + poškozenými kalichy do intersticia (pyelonefritis) Hematogenní cesta krví z centrálního zdroje – infekční endokarditis Makro: ascendentní: unilaterální x bilaterální; + zánět pánvičky protažené žlutavé abscesy ve dřeni a kůře, edém hematogenní: bilaterální, malé abscesy v kůře

- pyonefros – pánvička a kalichy vyplněny hnisem Mikro ascendentní: bakterie a leukocyty v tubulech  destrukce  abscesy v intersticiu hematogenní: bacterie a leukocyty v arteriích a G  destrukce  abscesy v intersticiu komplikace: - nekróza papil - DM - pyonefros – pánvička a kalichy vyplněny hnisem - perinefritický absces - subkapsulárně - paranefritický absces – hnis v okolní tukové tkáni - urosepse – sepse + renální selhání klinicky: náhlý začátek, bolest v bedrech, horečka, dysurie, bakterurie, pyurie

Chronická pyelonefritis a refluxní nefropatie intersticiální zánět + jizvení parenchymu + jizvení a deformace pánvičky a kalichů chronická obstrukční rekurentní akutní záněty konkrementy, obstrukce ureteru, hyperplázie prostaty, obstrukce uretry chronická refluxní vesiko-ureterální ± infekce Makro: unilaterální x bilaterální /// difúzní x fokální difúzní = malé svráštělé L fokální = kortikální ploché jizvy („U“) na pólech + „tupé“ kalichy Mikro: atrofie kanálků („tyreoidizace“), fibróza intersticia, chronický zánět, periglomerulární fibróza, skleróza cév Klinicky: pomalý rozvoj poklesu ren funkcí, snížená koncentrační schopnost, hypertenze. Někdy se zjistí až v terminálním stádiu -častá příčina CHRI

!!! chronická pyelonefritis je častou příčinou renálního selhání !!! Mikro: - nepravidelná intersticiální fibróza + zánět - parenchym L + sliznice a stěna kalichů - dilatace tubulů s atrofií výstelky („tyreoidizace“) - arterioskleróza (hypertenze) - periglomerulární fibróza, glomeruloskleróza klinicky: - progresivní porucha fcí L - ztráta koncentrační schopnosti - hypertenze !!! chronická pyelonefritis je častou příčinou renálního selhání !!!

Neinfekční TIN rejekce akutní poléková TIN léky (ATB, PNC, diuretika, sulfonamidy, NSAID...) jako hapteny 2 týdny po expozici = hematurie + horečka, vyrážka, eozinofilie Mi: intersticiální edém, lymfocyty, eozinofily, leukocyty, změny tubulů, granulomy (vzácně) většinou kompletní úzdrava po vysazení léku (měsíce)

analgetická nefropatie Neinfekční TIN analgetická nefropatie abúzus analgetik (fenacetin, aspirin) po několik let metabolity inhibují vazodilataci – ischemie papil chronická TIN + nekróza papil Makro: svráštělé L se žlutohnědými nekrotickými papilami (pokud do pánvičky - hydronefróza) Mikro: nekrotické papily bez leukocytární reakce, intersticiální zánět a jizvení, atrofie tubulů, analgetická mikroangiopatie (BM) klinicky: chronické renální selhání, hypertenze, zvýšené riziko uroteliálního karcinomu (pánvička + MM)

Neinfekční TIN Hypokalemická nefróza Osmotická nefróza ztráta K+ (průjem) – vakuolizace epitelu distálních tubulů Osmotická nefróza hypertonické roztoky (infuze) – drobná vakuolizace epitelu proximálních tubulů Hepatorenální syndrom renální selhání u jaterních chorob (žluč v tubulech) Nefropatie při myelomu válce z Bence-Jonesovy bílkoviny v tubulech Radiační nefropatie po aktinoterapii pro nádory retroperitonea atrofie tubulů, intersticiální fibróza

Transplantační nefropatologie Hyperakutní rejekce minuty/hodiny po transplantaci již předem přítomné Ab proti štěpu Ma: cyanóza štěpu Mi: nekrotizující vaskulitis, tromby v kapilárách Akutní rejekce dny, týdny, měsíce snížení renální fcí, zvýšení dusíkatých metabolitů, azotémie T-lymfocyty + Ab Mi.: lymfocyty v intersticiu, tubulitis, endotelialitis, edém Chronická rejekce měsíce, roky G: svráštělý štěp Mi.: ztluštění intimy tepen  ischemie, intersticiální fibróza

Akutní tubulární nekróza (ATN) destrukce epitelu tubulů = ARF + oligurie < 400 ml 2 příčiny: ISCHEMICKÁ a TOXICKÁ ischemická ATN hypoperfuze (šok), sepse, pankreatitis, trauma crush syndrom (myoglobinurie), inkompatibilní transfuze toxická ATN těžké kovy (Hg), etylenglykol, herbicidy, rozpouštědla, ATB (gentamicin) patogeneze: tubulární nekróza = oligurie – blokáda nekrotickým debries, vasokonstrikce (RAA, endotelin), tubulární tekutina do intersticia - edém = kolaps tubulů, zánět (leukocyty)

Ma: bledá kůra + tmavá dřeň Mikro: ischemická ATN nekróza segmentů proximálních i distálních tubulů ruptura BM tubulů = tubulorrhexis nekrotický materiál (myoglobin, Hb) + TH protein = granulované válce v distálních tubulech a sběracích kanálcích - intersticiální edém, zánět (lymfocyty) toxická ATN podobná nekróza proximálních tubulů tubulární BM intaktní !!! někdy kalcifikace nekrotických bb.

za týden = regenerace tubulárních bb. klinicky: 3 fáze pokud není tubulorhexe pak kompletní regenerace klinicky: 3 fáze - iniciální fáze (trvá 36 hod.) snížení produkce moči, azotémie - zadržovací fáze (2. až 6. den, trvá dny až 3 týdny) moč 50-400 ml/24 hod = riziko urémie a převodněním DIALÝZA !!! - regenerační fáze moč až 3 litry / 24 hod = riziko dehydratace, minerálové dysbalance, infekce normalizace GF za 2-3 měsíce normalizace koncentrační fce za 6 měsíců přežití 90-95 %

Vzácné typy tubulární nekrózy Hypochloremická „nefróza“ opakované zvracení a průjem (děti) = hypovolemický šok s tubulární nekrózou Masivní kortikální nekróza dlouho trvající šok nebo DIC Ma: bilaterálně žlutá nekrotická kůra Mi: arteriolární trombóza – masivní nekróza klinicky: ATN s anurií

Diabetická nefropatie Ma: lehce zvětšené L, žlutavé, granulovaný povrch Cévy: akcelerovaná ateroskleróza (až na úroveň aa. arcuatae) hyalinní arterioloskleróza vas afferens et efferens Glomerulární léze: ztluštění BM (EM) difúzní glomeruloskleróza (ztluštění BM + zmnožení mes. matrix) nodulární Gsclerosis (Kimmelstiel-Wilson) – nodulární formace v mesangiu klinicky - proteinurie, nefrotický syndrom, později selhání Tubulointersticiální léze: zvýšené riziko opakovaných pyelonefritid s nekrózami papil glykogen v bb. proximálních tubulů - Armaniho bb.

Choroby postihující krevní cévy 1. stenóza renální tepny starší - ATRS x mladší - fibromuskulární hyperplázie = hypertenze dlouhodobá stenóza = atrofie 2. infarkt ledviny trombembolie ze srdce, ateroembolie z ATRS aorty trombóza při ATRS renální tepny nebo při PAN 3. arteriosklerotická nefroskleróza ARTS aorty postupující na větve renální tepny v parenchymu L = „V-shaped“ jizvy 4. benigní nefroskleróza: benigní hypertenze Ma: symetrická atrofie, jemně granulovaný povrch Mi: hyalinní ztluštění malých arterií a arteriol

klinicky: lehká porucha fcí, NE urémie = hyalinní arterioloskleróza - insudace proteinů plazmy do cévní stěny = vznik hyalinní matrix ztluštění = stenóza = ischemie = atrofie (kolaps a obliterace G) = granulovaný povrch, tubulární atrofie, intersticiální fibróza klinicky: lehká porucha fcí, NE urémie 5. maligní nefroskleróza: maligní hypertenze (dia 120) fibrinogen do stěny = poškození endotelu = fibrinoidní nekróza intimální hyperplázie (hyperplastická arterioloskleróza) = stenóza = ischemie ischemie (renin-ang.-aldos) = zvýšení tlaku = maligní hypertenze Ma: petechiální krvácení, granulovaný povrch, svráštělé L Mi: větší tepny – koncentrická proliferace hladkosvalových bb. intimy („onion skin“) arterioly - fibrinoidní nekróza, arteriolitis glomeruly – segmentální nekrózy, srpky

- edém oční papily (porucha zraku) klinicky: - diastolický tlak větší než 120 mm Hg - edém oční papily (porucha zraku) - encefalopatie (bolest hlavy, nausea, zvracení) - renální selhání + proteinurie + hematurie

Systémové vaskulitidy 1. Polyarteritis nodosa aa. interlobulares, aa. arcuatae fibrinoidní nekróza, zánět, trombóza = infarkty G nejsou postiženy ! 2. Polyangiitis microscopica (pANCA+) aa. interlobulares, vas afferens, G kapiláry fokální segmentální nekrotizující GN se srpky 3. Wegenerova granulomatóza (cANCA+) distribuce a morfologie viz výše + periglomerulární granulomy 4. Alergická granulomatóza (Churg-Strauss syndrom) fokální segmentální nekrotizující GN + eozinofily

Trombotické mikroangiopatie tromby v mikrocirkulaci klinicky: hemolytická anemie, trombocytopenie, renální selhání Hemolyticko uremický syndrom děti, infekce E.coli (verocytotoxin) = poškození endotelu krvácení (hematemeze, meléna) + hematurie + TMA jedna z nečastějších příčin akutní renálního selhání u dětí !! 25% dětí vyvine renální selhání za 15-25 let Trombotická trombocytopenická purpura dospělé ženy, + neurologické poruchy autoAb proti enzymu štěpícímu multimery vW faktoru

Renální konkrementy urolitiasis: nefro-, uretero-, urocysto-litiasis 75 % kalcium oxalát / fosfát – tvrdé, tmavé 15 % magnesium amonium fosfát - bílé 10 % uráty, cystin – kulaté, hladké, hnědé příčiny: často nejasné 1. hypersaturace moči kamenotvornou látkou - idiopatická hyperkalciurie, hyperkalcemie 2. alkalizace moči při infekci (Proteus vulgaris) - magnesium amonium fosfát 3. vysoká koncentrace kyseliny močové, event. pH <5,5 - urátové; dna, rozpad buněk 4. defektní renální transport cystinu - cystinové

Renální konkrementy predispozice dehydratation, bakteriální kolonie, deskvamace epitelu, kalcifikace = nidy pro vznik morfologie: - 80 % unilaterální - 20 % bilaterální solitární x mnohočetné, mm - cm, hladké, ostnité, odlitkové klinicky: - velké (pánvička) často asymptomatické či dysurie - malé mohou do ureteru = hydronefróza, infekce = renální kolika = hematurie

Hydronefróza = dilatace pánvičky a kalichů + atrofie parenchymu L při obstrukci toku moče náhlý x postupný vznik, kompletní x nekompletní obstrukce na jakékoli úrovni (pánvička - uretra) - pod pánvičkou = hydroureter kongenitální atresie uretry, chlopeň v uretře chlopeň v ureteru, komprese ureteru aberantní renální tepnou získaná „cizí tělesa“ (kameny, nekrotická papila, koagulum) nádory (prostata, MM, ureter, čípek, retroperitoneum, rektum) záněty (prostata, retroperitoneální fibróza, pozánětlivé striktury ureteru) neurogenní MM, těhotenství

bilaterální HN - obstrukce pod úrovní ureterů unilaterální HN – obstrukce ureteru či výše Ma: dlouhodobá HN = dilatace pánvičky (ureteru), ploché papily, atrofie parenchymu L Mi: tubulární dilatace, intersticiální edém, později atrofie tubulárního epitelu, intersticiální fibróza, Gskleróza klinicky: - náhlá bilaterální = ARF bez dilatace - náhlá unilaterální = snížení GF v postižené L, normální fce v nepostižené L - dlouhodobá unilaterální = klinicky němá dilatace !!! HN je predispozicí pro pyelonefritis !!!

Renální selhání / urémie azotémie: elevace dusíkatých látek v krvi (močovina, kreatinin - metabolity se nedostanou do LL (prerenální) - LL je nedokáží eliminovat (renální, postrenální) příčiny prerenální (hypoperfuze - šok) renální (choroby parenchymu L) postrenální (obstrukce toku moče pod úrovní LL) azotémie + klinické symptomy + biochemické změny = uremie (uremický syndrom)

Manifestace uremie - hyperkalemie = srdeční arytmie - fibrinózní perikarditis (zvýšená permeabilita cév) - fibrinózní pleuritis gastroenteritis hemoragická gastritis, Treitzova pseudomembranózní kolitis - plicní edém / uremická plíce s rysy ARDS edém mozku / uremická encefalopatie apatie, somnolence, křeče - otok obličeje - periferní neuropatie (poruchy šlachových reflexů) anemie hypoprodukce erytropoetinu

- šedá kůže (anemie, deposice pigmentu) - renální tubuly (deposice oxalátových krystalů) renální osteopatie porucha metabolismu vitaminu D hyperfosfatémie, hypokalcémie = sekundární hyperparatyreóza = demineralizace a resorpce kosti zvýšená krvácivost (fragilita kapilár) metabolická acidóza snížená exkrece H+, snížená resorpce bikarbonátu pankreatitis uremická dehydratace a inspisace sekretu

Nádory BENIGNÍ MALIGNÍ : karcinom (85% maligních nádorů L) adenom - kůra, bělavý mm uzlík, solitární/mnohočetný tubulární, papilární angiomyolipom - tuberózní skleróza (tuk, cévy, hladká svalovina) onkocytom – starší, cm, hnědý s centrální jizvou MALIGNÍ : karcinom (85% maligních nádorů L) světlobuněčný karcinom (Grawitz) 70-80% karcinomů, 5.-7. dekáda G: kůra, kulovitý, až 10 cm, žlutavý, regresivní změny, cysty invaze do perirenální tkáně, nadledviny, pánvičky a renální žíly – v. cava inf. – pravé srdce (nádorový trombus)

Mi: z proximálních tubulů, světlé bb. (lipidy, glykogen) metastázy: plíce, mozek, kosti, LU, ŠŽ, kůže, slinné žlázy klinicky: variabilní symptomy - malé nádory jako incidentalomy (UZ, CT) - velké nádory: hematurie, bolest v zádech, horečka - paraneoplastický syndrom: Cushingův syndrom, polycytemie, hyperkalcemie metastáza je často první příznak ! prognóza: stage, jaderný grade, celkově nepříznivá papilární karcinom (10-15%) – lepší prognóza chromofóbní karcinom (5%) – dobrá prognóza

Wilmsův nádor (nefroblastom) děti, 2.- 4. roky, z embryonálních tkání Ma: šedobílý, regresivní změny, cysty Mi: trifazický – nefrogenní blastém + epiteliální struktury + stromální tkáň (svaly, chrupavka) 5% okrsky anaplazie (pleomorfní jádra, atypické mitózy) klinicky: bolest, hematurie, hmatný tumor prognóza velmi dobrá ( 90 %); anaplazie – plicní metastázy uroteliální karcinom pánvičky 5-10 % maligních nádorů L Ma: plochý – invazivní exofytický - invazivní/neinvazivní, obstrukce (HN) Mi: papilokarcinom klinicky: hematurie, metastázy do LU

Nádory ureteru a močového měchýře uroteliální karcinom podobný ca pánvičky ureter = hematurie, obstrukce (HN) močový měchýř 6.-7. dekáda riziko - beta-naftylamin, kouření, chronická urocystitis Ma: plochý x exofytický, později invaze klinicky: hematurie, obstrukce ureteru metastázy do LU prognóza závisí na gradu a hloubce invaze !!!

Jiné choroby vývodných cest močových vývojové poruchy pelvis renalis duplex ± ureter duplex, ureter fissus exstrofie močového měchýře epispadie, hypospadie záněty pyelitis, ureteritis, urocystitis, uretritis příčiny: bakterie, katetrizace, cystoskopie, ozáření, léky typy: katarální, katarálně hnisavá, pseudomembranózní, hemoragická