Cévní mozková příhoda a její léčba MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

CMP – incidence, definice 250-400 případů na 100 000 obyvatel na našem odd. cca 600-700/rok definice podle WHO- rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu

CMP- rozdělení mozkové ischemie - 80-85% intracerebrální krvácení - 10-15% subarachnoideální krvácení - okolo 8% intrakraniální žilní trombosy

ischemické CMP- rozdělení velmi heterogenní skupina onemocnění, dělení jsou různá ex post podle časového průběhu – TIA, RIND, perm. neurol. deficit podle příčiny- lokální x celkové lokální příčiny způsobují ložiskovou hypoxii, jsou vaskulární (onemocnění velkých x malých tepen- 50 x 20%), kardiální (embolizace, cca 30%), hematologické celkové příčiny způsobují difuzní hypoxické postižení mozku, jsou hypoxické, stagnační, anemické nebo reologické mohou se různě kombinovat

ischemické CMP- rozdělení podle lokalizace lese – teritoriální infarkty, lakunární infarkty, interteritoriální infarkty podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP, perforující arterie, VB povodí tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevenci v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“

ischemické CMP- rozdělení interteritoriální infarkt teritoriální infarkt lakunární infarkt

ischemické CMP - klinika náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosa infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromy bolest hlavy není obvyklá porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

ischemické CMP - léčba - přednemocniční péče zajištění vitálních funkcí zajištění žilního přístupu péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na respirační insuf. podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120 nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110 symptomatická léčba – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika aspegic spíše ne

ischemické CMP - léčba - nemocniční péče příjem pacienta na iktovou jednotku nebo standartní neurologické odd. léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a rehabilitační je závislá na časovém faktoru a příčině

ischemické CMP - léčba - nemocniční péče - obecná léčba monitorování vitálních a neurologických funkcí zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání regulace krevního tlaku monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem monitorování tělesné teploty, antipyretika při teplotě vyšší než 37.5 st zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

ischemické CMP - léčba - nemocniční péče - specifická léčba do 3 hodin v přísně indikovaných případech systémová trombolýza do 6 hodin v individuálních případech a ve specializovaných centrech intraarteriální trombolýza časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci plná antikoagulace ve vybraných indikacích (kardiální zdroj, arteriální disekce, symptomatická stenosa přívodné tepny nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

ischemické CMP - léčba- - prevence a léčba komplikací prevence HŽT – miniheparinizace, časná mobilizace přidružené infekce – antibiotika epi záchvaty – antikonvulziva deprese – antidepresiva zvýšení nitrolební tlak – osmoterapie, event. neurochirurgický zákrok

iCMP - trombolytická léčba prakticky jediná průkazně účinná léčba přísně indikovaní pacienti, musí splňovat kritéria NINDS studie signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikací rozlišujeme intravenosní a intraarteriální trombolýzu

Intravenosní trombolýza (IVT) schválený postup studie NINDS (95) 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus jednoduchá a dobře dostupná metoda menší procento úspěšných rekanalizací necílený výkon

Lokální intraarteriální trombolýza (LIT) cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby nižší dávka trombolytika možná kombinace s PTA, stentem delší terapeutické okno nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikací zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší organizační náročnost, časová prodleva

Indikační kritéria TL léčby klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým deficitem trvajícím déle než 30 minut jasně časově definovaný počátek příznaků do 180 minut před začátkem léčby CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitu věk 18-80 let

Kontraindikace TL léčby - 1 malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující neurol. deficit velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3 povodí ACM na CT mozku CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v anamnéze epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze intrakraniální tepny CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným DM větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících

Kontraindikace TL léčby - 2 krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110 nebo nutnost jeho agresivního snížení glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l příznaky SAK i při negat. nálezu na CT arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech počet trombocytů pod 100 000/ul terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou APTT v posl. 48 hodinách klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditis

Kontraindikace TL léčby - 3 akutní pankreatitis hemorhagická retinopatie známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 dnech těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, portální hypertenze, akutní hepatitida nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení bezvědomí s GCS méně než 7 známá přecitlivělost na léčebnou látku dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

Organizace péče na našem odd. příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza) neurologické vyš. vč. NIHSS, změření TK, event. glykemie, event. doplnění anamnézy předběžné rozhodnutí o event. indikaci trombolýzy provedení náběrů, ekg, event. UZ karotid a vert. tepen odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku a zpravidla i CTAG, padá definitivní rozhodnutí o indikaci trombolytické léčby v případě intrarteriální léčby převoz pacienta na AG, v případě indikace systémové TL převoz na interní JIP

Co potřebujeme od RZP ? především INFORMACE – naprosto přesný čas vzniku, anamnéza, chronická medikace telefonní kontakt na rodinu, obzvláště u afatických pacientů rychlý převoz stabilizovaného a zajištěného pacienta

pacient č. 1 vstupní CT – 12:20 24.6.04 10:45 muž, 56 let hypertonik 24.6.04 10:45 muž, 56 let hypertonik náhle vzniklá porucha vědomí s chabou kvadruparesou s převahou dx CT negat, denzní a.basilaris

pacient č. 1 AV dx- odstupová stenosa, trombosa 13:13 uzávěr AB

pacient č. 1 ACI sin AV sin

pacient č. 1 AV dx stent AV dx- po TL

pacient č. 1 poischemické změny v crbl hemisférách bil, kmeni, basálních gangliích, sin temporálním a okcipitálním laloku

pacient č. 1 pacient nyní výrazně zlepšen, má dysartrii, frustní pravostrannou hemiparesu, inkompletní dx hemihypestesii, je schopen samostatné chůze o 2 francouzských holích antiagregační léčba

pacient č. 2 CT 11:30 23.11.04 10:20 muž, 50 let ICHS chron.-st.p.IM, hyperlipoproteinemie náhle vzniklá dx hemiplegie, globální afasie statim UZ susp. uzávěr ACI bilat. statim CT media sign l.sin, otok pariet. sin

pacient č. 2 AG- 12:30 uzávěr ACI dx (odstup) uzávěr ACI sin (C1)

pacient č. 2 LIT – celkově 14 mg rTPA, rekanalizace ACA, dobrý kolat. oběh, neplní se ACM sin

pacient č. 2 PTA+ stent do M1 sin výsledný stav

pacient č. 2 na kontr. CT jen mírné poischemické změny v BG sin do 2 cm klinicky jen porucha symbolických fcí, lehká expresivní dysfasie, hypestesie PHK dle TEE dilatovaná dysfunkční LKS, nyní warfarinizován CVR ACM dx zachovalá

Závěr trombolýza je jediná průkazně účinná léčba u pacientů s CMP dobrá spolupráce s RZP je naprosto nezbytná podmínka k jejímu provedení

Děkuji Vám za pozornost...