Projekt EU ve Fakultní nemocnici Olomouc „INNOMED – Vývoj informačního systému medicíny založené na důkazech pro zlepšení kvality lékařské péče“ Řešitelská pracoviště: University of Patras (Řecko) Fakultní nemocnice Olomouc Centro Multimediale di Terni (Itálie) Garant v ČR : Prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D. herman@fnol.cz URL: http://www.inno-med.net

EBM Evidence-Based Medicine Medicína založená na důkazech Základní principy a vyhledávání v databázi DynaMed V. Mihál, J. Potomková, J. Strojil Lékařská fakulta UP v Olomouci, Knihovna Lékařské fakulty UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc mihalv@fnol.cz Přednáška pro Nemocnici Prostějov, březen 2007

Archibald L. Cochrane (1909-1988) Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services. London, 1972. „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ Cochrane Collaboration Cochrane Library URL: www.cochrane.org/

Evidence-Based Medicine: Filozofie - hnutí - metodologie? 80. léta: McMaster University (Hamilton/Ontario, Canada) How to Read Clinical Journals? – cyklus článků publikovanýchv časopise Canadian Medical Association Journal (www.cmaj.ca) 1991: termín EBM použit poprvé Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club 114(1991):A-16.

Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club, 1991. For the clinician, evidence-based medicine requires skills of literature retrieval, critical appraisal, and information synthesis. It also requires judgment of the applicability of evidence to the patient at hand and systematic approaches to make decisions when direct evidence is not available“

Význam EBM KLINICKÝ (standardy) VZDĚLÁVACÍ PRÁVNÍ (zanedbání péče) ETICKÝ (alternativní medicína) EKONOMICKÝ („cost-and-benefits“)

Zdravotnictví založené na důkazu Evidence Based Health Care (EBHC) Velmi mnoho pacientů Velmi mnoho problémů Informační přetížení Přístup k informacím, kvalita a cena „Co nečíst a proč?“

Překážky aplikace EBM Hlavní překážky využití vědeckých dat: Nedostatek času (74%) Nedostatečné dovednosti při vyhledávání důkazů (41%) Omezený přístup ke zrdojům důkazů (43%)

Nástroje EBM Zavádění EBM pro zlepšení zdravotní péče vyžaduje: základní orientaci v problematice EBM schopnost získat důkazy vysoké kvality pro klinická rozhodování

Proces EBM Inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky: formulovat zodpověditelné otázky (asking) získat nejlepší informaci (accessing) posoudit přesvědčivost a významnost informace (appraising) Využít důkazy v péči o pacienta (applying)

Jasná formulace klinické otázky „Background“ otázky začínající slovy Co to je ? Jak funguje…? Odpovědi nalézáme v učebnicích, při studiu, konzultacích. „Foreground“ otázky, které jsou specifické a relevantní pro vytváření správného klinického rozhodnutí.

Vzájemný vztah dvou typů klinických otázek v průběhu profesního života „Foreground“ otázky „Background“ otázky

Konstrukce otázek PICO(T) Patient – Intervention – Comparison – Outcome – (Time) populace / pacient / nemoc s klinickým problémem intervence / zákrok porovnání intervencí výsledek

Co je EBM v praxi? Vidět pacienta Položit otázku Vyhledat nejlepší důkaz pro tuto otázku Zhodnotit kvalitu důkazu Aplikovat důkaz a monitorovat změnu

PICO v praxi P/Pacient: muž, 72 let, bez potíží, se zájmem o prevenci kolorektálního karcinomu. I/Intervence: test okultního krvácení ve stolici C/Srovnání: rutinní péče bez screeningu O/Výsledek: snížení mortality

Šest kroků k vytváření EBM rozhodnutí transformace klinického problému do jasně formulované otázky vlastní know-how: využití interního důkazu (vzdělání, atestace, praxe..) hledání externího důkazu kritické zhodnocení externího důkazu integrace interního a externího důkazu zhodnocení průběhu vytváření rozhodnutí Porzsolt F et al.,EBM, 8, 2003: 165-166.

Greenhalgh T. How to Read a Paper – The Basics of Evidence Based Medicine. 2001, BMJ Books: London. Z anglického originálu přeložili: Prof.MUDr.V.Janout, CSc a MUDr.M.Hrdlička. 2003, Grada: Praha.

Znalostní minimum z klinické epidemiologie Klinická epidemiologie a EBM Klinické rozhodovací procesy Epidemiologické studie Hierarchie důkazů

Janout V. Klinická epidemiologie-nedílná součást klinických rozhodovacích procesů. 1998, Grada: Praha. „Znalost principů klinické epidemiologie lékaři umožňuje kriticky sledovat nové poznatky v medicíně a posoudit, které informace z diagnostiky, léčby, prevence a dalších oblastí stojí za to, aby si je osvojil a používal je ve své práci….“

Poslání klinické epidemiologie Metodologický základ pro EBM Správná interpretace metodologických principů klinické epidemiologie

Epidemiologické studie I. PŘÍČINA NÁSLEDEK rizikový faktor nemoc dg. test rozlišení nový lék zlepšení prognostický faktor přežívání preventivní faktor zábrana vzniku včasný záchyt zábrana komplikací

Epidemiologické studie II. znát výhody a nevýhody designu epidemiologických studií rozumět základním ukazatelům, např. relativní riziko odds ratio senzitivita a specificita pozitivní a negativní prediktivní hodnota likelihood ratio number needed to treat umět posoudit vliv náhodné chyby, systematické chyby (bias) a zavádějícího faktoru (confounding).

Hierarchie důkazů Systematické přehledy a meta-analýzy. Randomizované kontrolované studie s  validními výsledky (tj. intervaly spolehlivosti, jež se nepřekrývají s prahem klinicky významného účinku, méně než 20% ztrát probandů). Randomizované kontrolované studie s  méně validními výsledky (tj. výstup ze studie naznačuje klinicky významný účinek, ale  intervaly spolehlivosti se překrývají s prahem pro tento účinek). Kohortové studie. Studie případů a kontrol. Průřezové studie. Kazuistiky.

Pyramida důkazů Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). Systematické přehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum

Vyhledávání důkazů Kde vyhledávat (multizdrojový přístup) Jak vyhledávat Rešeršní strategie (terminologie) Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory – AND, OR, NOT) Hodnotit kvalitu vyhledaných důkazů Hierarchie důkazů (typologie publikací) Kritická analýza Bibliometrie (citační ohlasy, impakt faktor časopisů) Gruppen LD et al., A Controlled Comparison Study of the Efficacy of Training Medical Students in Evidence-Based Medicine Literature Searching Skills. Acad Med 80(10), Oct. 2005:940-944.

Internetové zdroje pro EBM Knihovna Univerzity Britské Kolumbie (Vancouver, Kanada) zpracovala přehled nejpoužívanějších internetových zdrojů pro EBM http://weblogs.elearning.ubc.ca/ Volně dostupné Licencované (za poplatky)

Se svolením EBSCO Publishing Office, Praha http://www.dynamicmedical.com free trial Se svolením EBSCO Publishing Office, Praha Září 2006

DynaMed – EBSCO Publishing http://www.dynamicmedical.com Syntetický produkt je k okamžitému použití pro klinickou praxi, výuku na lékařských fakultách a celoživotní vzdělávání 2000 témat dle MKN-9 Průběžná aktualizace 500 časopisů (přes databázové služby) 150 časopisů (ruční vyhledávání) Bohatý odkazový aparát do databáze PubMed resp. plných textů článků Přidaná hodnota: označení úrovně důkazu (1.2.3) Vyhledávání (klíčová slova v textu)

Standardní struktura zpracovaných témat v databázi DynaMed Popis nemoci (včetně kódu MKN-9) Příčiny a rizikové faktory Komplikace Anamnéza Fyzikální nález Diagnóza Prognóza Terapie Prevence & Screening Použitá literatura (včetně přehledových článků a praktických postupů - guidelines) Pacientské informace

DynaMed Ukázka vyhledávání

Klinická otázka pro dnešní den rozšířená o populaci Význam pneumokokové vakcíny pro prevenci výskytu zánětu středního ucha (otitis media) u dětí do 2 let věku P = otitis media – děti do 2 let I = pneumokoková vakcína C = bez vakcíny O = prevence výskytu OM

Vyhledání tématu v databázi DYNAMED Find pneumococcal vaccine otitis media Acute otitis media Prevention and Screening Kvalitativní hodnocení „Levels of evidence“ – úrovně důkazu