MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Předmět DET/VC061, 2013/2014 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP v Olomouci Mgr. J. Potomková, Ph.D. Knihovna LF UP v Olomouci Mgr. K. Langová, Ph.D. Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci 1 DSP 2009

Struktura předmětu Úvod do problematiky: základní pojmy, osobnosti, vývoj názorů. Kazuistika a formulace klinické otázky Formát PICO Vyhledávání důkazů, informační zdroje. Časopisecký klub – kritické hodnocení meta-analýzy. Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v Olomouci Kolokvium, závěr.

Kontakty Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. mihalv@fnol.cz Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc mihalv@fnol.cz Mgr. Jarmila Potomková, Ph.D. Vedoucí oborové knihovny LF UP v Olomouci jarmila.potomkova@upol.cz Mgr.- Kateřina Langová, Ph.D. Odb. asistentka Ústavu lékařské biofyziky LF UP v Olomouci katerina.langova@upol.cz

Použité zkratky EBM Evidence Based Medicine EBP Evidence Based Practice EBHC Evidence Based Health Care PICO Patient – Intervention – Comparison – Outcome CASP Critical Appraisal Skills Programme

Úvod do problematiky

BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; http://learning.bmj.com Evidence based practice (EBP) Praxe založená na důkazu BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; http://learning.bmj.com

5 základních kroků Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v praxi (Applying) 5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing) Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc 2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf

Uplatnění důkazů v praxi Ptát se Hodnotit intervenci Získat důkaz Změnit chování Použít novou znalost Hodnotit důkaz Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

Archibald L. Cochrane (1909-1988) Ředitel Centra epidemiologického výzkumu (Cardiff, UK) Kniha Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London, 1972. „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ O něm: http://en.wikipedia.org/wiki/Archie_Cochrane

A. Cochrane Effectiveness & Efficiency 1972                  .         “I had considerable freedom of clinical choice of therapy: my trouble was that I did not know which to use and when. I would gladly have sacrificed my freedom for a little knowledge. I had never heard then of 'randomised controlled trials', but I knew there was no real evidence that anything we had to offer had any effect on tuberculosis, and I was afraid that I shortened the lives of some of my friends by unnecessary intervention." Published 1972 Click button for sound. 10

Randomizovaná kontrolovaná studie Design Intervenční skupina Délka trvání studie Kontrolní skupina Délka trvání studie RANDOMIZACE Náhodné přiřazení subjektů jednotlivým režimům, např. léčebným. Pojem vznikl v oblasti klinických studií, kde jsou různé typy léčby pacientům přiřazovány náhodně. Pacienti Náhodné rozdělení (randomizace) Srovnání výsledků

Randomizovaná kontrolovaná studie Historie: Streptomycin 1948

Formulace klinické otázky Kazuistika Chlapec, 2 roky Zánět středního ucha (otitis media); Horečka, bolest ucha, nespal celou noc; Matka přichází do ordinace PLDD; Farmakologická anamnéza antibiotika v posledním půlroku neguje; pneumokoková vakcína nebyla Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě? Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31

Randomizovaná kontrolovaná studie Příklad : akutní zánět středouší u dětí (1) Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, Colborn DK, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S, Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine TL, Barbadora KA. N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15. PMID: 21226576 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article

Randomizovaná kontrolovaná studie Příklad : akutní zánětu středouší u dětí (2) Randomizace = náhodné rozdělení do skupin 291 dětí Věk 6 - 23 měsíců Akutní otitis media Diagnóza podle přísných kritérií Léčba Intervence amoxicillin-clavulanate /10 dnů Kontrola Placebo/10 dnů Sledování Symptomatická odpověď Míra klinického selhání léčby N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.

Gordon H. Guyatt (1) Definice EBM 1991 „for the clinician, evidence-based medicine requires skills of literature retrieval, critical appraisal, and information synthesis“ „…medicína založená na důkazu vyžaduje od lékaře dovednost vyhledávat literaturu, kriticky ji hodnotit a provádět informační syntézu… Profesor klinické epidemiologie a biostatistiky McMaster University, Hamilton, Ontario/Canada http://en.wikipedia.org/wiki/Gordon_Guyatt Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club 1991;14(suppl 2): A-16.

David L.Sackett Definice EBM 1996 “the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” „svědomité, jasně formulované a uvážlivé použití aktuálního nejlepšího důkazu v péči o konkrétního pacienta“ Založil: Oddělení klinické epidemiologie McMaster University, Hamilton, Kanada a Centrum pro EBM, Oxford, UK BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2 Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996;312:71.

Gordon H. Guyatt (2) Vývoj názorů : základní principy Systematické zpracování důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy) Hierarchie důkazů Hodnoty a preference pacienta „The evidence does not tell you what to do“ 6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference, Cordoba (Spain), 2008 https://encuentros.isciii.es/cordoba2008/en/docs/programa_en.pdf

Systematické zpracování důkazů Systematický přehled Meta-analýza Cílem je vyčerpávajícím způsobem identifikovat, vyhodnotit a syntetizovat relevantní studie na dané téma. Časté použití je testování jedné nebo více hypotéz. Přehled, který používá specifické statistické techniky pro syntézu výsledků několika studií do jednoho kvantitativního celku. Výsledkem je např. velikost účinku. Hendl J. Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově? Čes Kinant 2007; (2):5-11.

Hierarchie (pyramida) důkazů Design studií Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje výsledky: 1. Primárního výzkumu (klinické studie) 2. Sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). Systematické přehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn. Evidence Based Medicine Course. A Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid. http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm

Gordon H. Guyatt (3) Vývoj názorů : zavádění do praxe „Změna chování není snadná ….“ Lokální shoda Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé) Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí Interaktivní vzdělávací programy Propagace Audit a zpětná vazba. 6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference, Cordoba (Spain), 2008 https://encuentros.isciii.es/cordoba2008/en/docs/programa_en.pdf

Gordon H. Guyatt (4) Vývoj názorů : „pre-appraised“ evidence Evidence based healthcare (EBHC) – zdravotnictví založené na důkazu 2nd Conference of International Society for EBHC 6th International Conference for EBHC Teachers and Developers Taormina(Itálie), 30.10. - 2.11.2013 Výzva Cinicians need: „pre-appraised“ evidence guidance on applying that evidence http://www.ebhc.org

Konference Taormina 2013 Plenární zasedání 3 – Evidence Chairman G Konference Taormina 2013 Plenární zasedání 3 – Evidence Chairman G. Guyatt

Cochrane Collaboration (1) Základní údaje http://www.cochrane.org Založena 1993 Mezinárodní síť odborníků pro podporu praxe založené na důkazu Cochrane Library Digitální knihovna systematických přehledů a meta-analýz ≥4 900 zpracovaných témat

Cochrane Collaboration (2) Zásady Rovné partnerství Spolupráce bez hranic Demokratické řízení Podpora rozhodování založeného na důkazu (evidence-based decision making) Nezávislost Oficiální vztahy s WHO

KLINICKÁ OTÁZKA, FORMÁT PICO

5 základních kroků Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v praxi (Applying) 5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing) Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc 2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf

Formulace klinické otázky Kazuistika Chlapec, 2 roky Zánět středního ucha (otitis media); Horečka, bolest ucha, nespal celou noc; Matka přichází do ordinace PLDD; Farmakologická anamnéza antibiotika v posledním půlroku neguje; pneumokoková vakcína nebyla Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě? Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31

Transformace klinické otázky Formát PICO Patient (pacient/problém/populace Otitis media u dětí mladších 3 let Intervention (intervence/expozice) Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin) Comparison (srovnání intervencí) Placebo; „Wait and see“ Outcome (výsledek) Účinnost zvolené intervence

Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu Doporučení typu studie pro řešení této klinické (terapeutické) otázky: Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.). BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008; http://learning.bmj.com

Příprava na časopisecký klub Studium publikace:“Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data“ Analýza pomocí formuláře pro „Rychlé kritické hodnocení systematických přehledů“