Přímé stentování karotických tepen u chirurgicky rizikových pacientů je proveditelné, bezpečné a účinné Veselka J, Černá D, Zimolová P, Šramko M, Tomek A, Šrámek M. Kardiovaskulární centrum FN v Motole Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole

Úvod Implantace stentů do významných stenóz karotických tepen je standardním terapeutickým postupem především u chirurgicky rizikových nemocných. Ačkoliv se v klinické praxi implantují tyto stenty i bez předchozí dilatace stenózy balonkovým katetrem, není známa proveditelnost, bezpečnost a účinnost tohoto postupu v souboru konsekutivních indikovaných ke CAS.

Metodika Vytvořili jsme prospektivně registr pacientů indikovaných ke CAS (vysoké riziko pro CEA dle NASCET), u kterých byl DCAS metodou první volby. Všechny procedury byly prováděny s pomocí protektivních systémů (filtry).

Cíle Zjistit, zda DCAS je v krátkodobém sledování: Proveditelný (% ze všech indikovaných k revaskularizaci; % ze všech indikovaných k CAS) Bezpečný (periprocedurální MACE) Účinný (reziduální stenóza, MACE do 30. dne)

Kriteria zařazení Symptomatičtí pacienti se stenózou > 50% nebo Asymptomatičtí pacienti se stenózou > 70%

Kriteria vysokého rizika (platí pro CEA) Věk nad 79 let Kontralaterální významná stenóza nebo okluze Předchozí CEA Probíhající CMP Předchozí nebo připravující se operace srdce Anamnéza IM Koronární MVD Těžké bronchopulmonální onemocnění Renální insuficience

Kriteria vysokého rizika pro CAS (2 a více) VĚK ≥ 80 EXTRÉMNÍ TORTUOZITY OBLOUK AORTY III NÍZKÁ CEREBROVASKULÁRNÍ REZERVA MASIVNÍ KONCENTRICKÉ KALCIFIKACE DIFUSNÍ POSTIŽENÍ

Nevýhodná anatomie pro CAS (Tortuosity však nevylučují provedení CAS!) Figure 2d )A type C lesion for experienced operators. This lesion has 5 adverse morphological features; 90 degrees angulation of the internal carotid artery (ICA) from the common carotid artery (CCA), heavy calcification, severe distal tortuosity, complex plaque morphology and a severe stenosis below the bifurcation.

Nevýhodná anatomie pro CAS

Indikace k revaskularizaci Z celkového počtu 173 stenotických tepen (u rizikových pacientů pro CEA) indikovaných k revaskularizaci pro významnou stenózu bylo provedeno: 164 (95%) CAS 9 (5%) CEA

„Minimum touch – minimum contrast“ technique Neinvazivní vyšetření – klinická rozvaha Angiografie (VTK katetr) Sheath nebo guiding katetr Zavedení filtru („první dotyk“) Stent („druhý dotyk“) Postdilatace (třetí dotyk“) Odstranění filtru Angiografie

Charakteristika CAS souboru (n = 164) Age, yr 68±9 Age ≥ 80 yr (%) 14 Gender (male; %) 55 Symptoms (n/%) 30 Previous endarterectomy (%) 4 History of myocardial infarction (%) 35 Previous coronary artery bypass grafting (%) 22 Previous coronary artery intervention (%) 39 Known multivessel coronary artery disease (%) 57 Left ventricular dysfunction (%) 16 Current smoker (%) 40 Hypertension (%) 93 Hypercholesterolemia > 5 mmol/l (%) 20 Hypertriglyceridemia > 2 mmol/l (%) 29 Diabetes mellitus (%) 46 Renal insufficiency (%) 25 Chronic obstructive pulmonary disease (%)

Procedurální výsledky Provedeno 164 CAS u 137 pacientů (77 m, 68±9 let, 30% symptomatických. Implantováno 169 stentů. Všechny výkony provedeny za použití filtrů. Predilatace byla nutná u 3 procedur (1,8%). Reziduální stenóza nepřesahovala v žádném případě 30%. Primární technický úspěch DCAS byl 98%.

Neúspěšný primární DCAS

Angiografické a procedurální výsledky Lesion located in LICA/RICA (%) 53/47 Stenosis of treated lesions (%) 80±9 Residual stenosis (%) 6±9 Mean stent length (mm) 37±5 Atropine during procedure (% of cases) 56 Contralateral significant stenosis (% of cases) Vertebral artery disease (% of cases) 11 Fluoroscopic time, median/range (min) 7/ 3 - 30

Stenty Closed (53%) vs open (47%) cell design

30-denní sledování 3,6 164 0,6 2,4 Number of procedures Death (%) Major stroke (%) Minor stroke (%) 0,6 Transient ischemic attack (%) 2,4 Myocardial infarction (%) Clinically driven carotid artery revascularization (%) Primary end-point (death, stroke or transient ischemic attack, clinically driven carotid artery revascularization myocardial infarction) (%) 3,6

Je DCAS proveditelný? Ano, v souboru všech konsekutivních, chirurgicky rizikových pacientů indikovaných k revaskularizaci (CEA nebo CAS) byl proveden u 93%, což bylo 98% z pacientů indikovaných ke CAS.

Je DCAS za těchto podmínek bezpečný? Ano, hospitalizační výskyt MAE byl 3%.

Je DCAS účinný? (pouze 30-denní sledování!) Ano, reziduální stenóza byla 6±9%, MAE mezi propuštěním a 30. dnem byl 0,6%.

Závěr - Jedná se o první prospektivní analýzu chirurgicky rizikových, konsekutivních pacientů léčených pomocí DCAS („intent to treatment“). V krátkodobém sledování je DCAS proveditelný, bezpečný a účinný. - Zda přináší pro pacienty výhody oproti klasickému CAS by mělo být předmětem randomizované studie.