Kazuistika: Crohnova nemoc, možnosti léčby Prezentuje: Petra Langerová 5.ročník, LF UP v Olomouci

Pacient : Jakub, 16 let Pacient vedený v gastroenterologické poradně pro Crohnovu nemoc, diagnostikovanou před 3 lety. Přijat pro relaps základního onemocnění.

Nynější onemocnění Na dosavadní terapii byl dosud bez obtíží, ale před 14 dny se objevily: Bolesti břicha. Občasné vyklenutí břicha v dolním kvadrantu vlevo. Potíže s vyprazdňováním (stolice co 5 dní). Bolest na začátku defekace. Ve stolici příměs čerstvé krve.

Rodinná anamnéza Kardiovaskulární nemoci u prarodičů. Jinak bezvýznamná.

Osobní anamnéza I. Ze 2. fyziologické gravidity, v termínu, SZ, PH 3200g, PD 51 cm, perinatálně bez problémů. Kojen 3 týdny, prospíval dobře, D dostával. Psychomotorický vývoj fyziologický. Očkován dle kalendáře, neštovice překonal. V roce věku orchidopexe.

Osobní anamnéza II. Ve věku 13 let teploty do 38oC, nechutenství, úbytek na váze, zácpa. Vysoké ukazatele zánětu, vysloveno podezření na Crohnovu nemoc (CN) : ANCA, ASCA nad 300 U/ml. Pasáž GIT– zánětlivé změny terminálního ilea. Koloskopie – terminální ileitida, ulcerace, indurace, afty, erytém. Histologicky suspektní CN, granulomy nezastiženy. Dispenzarizován.

Trvalá doporučená léčba Pentasa 3x500 mg Helicid 20 mg tbl., 1-0-0 Vitacalcin tbl., 2x1 Maltofer gtt., 50 gtt. večer Mg B6: 2x1 tbl. probiotika Nutridrink 1-2 denně

Percentilový graf tělesné výšky v závislosti na věku

Percentilový graf : BMI v závislosti na věku

Klinický nález při přijetí Věk 16 r.6 měs., výška 177cm, BMI=15,9 kg/m2, -2,5 SDS. Puberta III st. dle Tannera (Te 10ml, Pu 3, A 3, G 3). Bledší kůže, jazyk povleklý, nosohltan lehce zarudlý, srdeční akce pravidelná, dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů a plíce. Otoky nemá, hydratace v normě. Břicho volně prohmatné, palpačně citlivé pod pupkem, bez známek organomegalie, anus klidný. Večer má bolesti levé poloviny břicha - - úlevová poloha v klubíčku.

Laboratorní vyšetření (pouze patologické hodnoty) CRP: 150,0 mg/l Fe-S: 3,2 umol/l (16,3-28,3) Hb: 115 g/l (130-180) MCV: 71,3 fl (82-96) MCH: 23,7 pg (27-34) RDW: 19% (11,3-14,3) Lymfocyt: 19,80 % (20,3-31,1) Monocyty absolutní počet: 0,7 . 109/l (0,02-0,11) Humorální laboratoř: ASCA Ig A S 250 U/ml (0-15)

Další vyšetření Stolice: aerobní kultivace - Klebsiella oxytoca po pomnožení. Irrigografické vyšetření: nález na tračníku t.č. v mezích normy. RTG vyšetření - pasáž: žádné stenózy ani dilatace, bez zánětlivých změn v oblasti terminálního ilea.

Irrigografické vyšetření Copyright: Fakultní nemocnice Olomouc 2007

RTG vyšetření - pasáž Copyright: Fakultní nemocnice Olomouc 2007

Průběh hospitalizace K léčbě přidán Entizol, Imuran. Elevace CRP na 213 mg/l =>nasazeny kortikoidy zpočátku i.v. (Solu-Medrol), po týdnu p.o. (Prednison) =>ciprofloxacin inj.- Ciplox (2 dny), poté Ciphin p.o. (bakteriologie stolice - Klebsiella oxytoca) =>podpůrná parenterální a enterální výživa. Vzhledem k progresi depresivního syndromu - sertralin.

Závěr Klinický stav se zlepšuje: stolice á 2-3 dny, bez příměsi krve. Jakub neudává bolesti břicha. Vývoj hladin CRP: 213 ->131 –> 12 –> 2,0 mg/l.

Při podrobnějším rozhovoru Jakub uvádí, že „teď už léky bude brát pravidelně.“ Potvrzena domněnka o non-compliance v léčbě jako příčině relapsu základního onemocnění.

DISKUZE Crohnova choroba obecně Klinická otázka (konkrétní pacient): Může psychologická terapie u adolescentního pacienta s Crohnovou chorobou přispět k řešení problému non-compliance ?

CROHNOVA CHOROBA obecně (granulomatózní kolitida) Definice: Chronické zánětlivé onemocnění střevní, které může segmentálně postihovat celý GIT, nejčastěji terminální ileum. Prevalence: v západní Evropě: 20-40/100 000 (v ČR 18-22/ 100 000), severojižní gradient. Incidence: u dětí stoupá! Incidence v Evropě: od 0,7 (Chorvatsko) do 9,8 (Skotsko) nových případů / 100 000 obyv./rok von Roon et al. 2006

Etiologie a patogeneze Souhra multifaktoriálních vlivů: -zevního prostředí ( infekce: mykobakterium avium, jídelníček: vysoký příjem cukrů, kouření), -střevní mikroflóry, -genetické predispozice, -abnormální slizniční imunoregulace vedoucí k zánětlivým změnám GIT von Roon et al. 2006

Klinický obraz a diagnóza I. CN může u dětí začít již kolem 5.-6.r. (výjimečně i dříve). Většina dětí je dg. po 12. r. věku. Lokalizace procesu je obvykle ileocékální (80%). Kromě klasických klinických příznaků (průjem, bolesti břicha, úbytek hmotnosti,eventuelně pyróza, dysfagie,bolesti v epigastriu) je u dětí charakteristické opoždění růstu (50%) provázené opožděním sexuální zralosti. (Mnohdy předchází ostatní klinické příznaky.) Lukáš a kol.1999

Klinický obraz a diagnóza II. Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření: (KO - anémie, leukocytóza, trombocytóza, sedimentace Ery, CRP, sérové železo, ferritin, sTR, ev. změny ve spektru bílkovin a minerálů) UZ břicha (stěna střevní) Endoskopie a biopsie Histol. vyš. bioptických vzorků. Radiologie (tenké střevo - enteroklýza, pasáž, tlusté střevo-irrigigrafie) Stožický, Pizingerová 2006

Klinický obraz a diagnóza III. Extraintestinální manifestace Kloubní: artralgie, artritidy, ankylozující spondylitidy Oční: konjunktivitidy, episkleritidy, uveitidy, iritidy Pozn.:katarakta a glaukom jako NÚ léčby steroidy Kožní: erytema nodosum, pyoderma gangrenosum, psoriasis vulgaris Slizniční: aftoidní vředy na sliznici ústní, gingivitida Jaterní, biliární Skeletální: osteoporóza, paličkovité prsty Riziko vzniku karcinomu 4-20x vyšší než u běžné populace! Stožický, Pizingerová 2006

Struktura konvenční terapie Indukce remise: Aminosalicyláty Kortikosteroidy Metotrexát Azathioprin 6-merkaptopurin Infliximab Zbořil 2004 Profylaxe: Aminosalicyláty Azathioprin Léčba komplikací Metotrexát 6-merkaptopurin Infliximab Cyklosporin A

Aminosalicyláty Mesalazin: v dávce 30-50mg/kg/den, i topicky ve formě klyzmat, pěny a čípků Sulfasalazin: podávání se většinou opouští (mnoho vedlejších účinků) Mesalazin: indukce remise u ileocékální a pravostranné formy Sulfasalazin: benefit oproti placebu (2 studie) u levostranné formy. Kocián, Kociánová 1999 Konečný 2007 (nepubl.)

Kortikosteroidy Tlumí zánětlivou aktivitu onemocnění. U dětských pacientů se doporučuje přechod na alternující způsob podávání – který méně omezuje nebo vůbec neruší růst. Nejzávažnější NÚ: růstová retardace, osteoporóza Na opoždění růstu se podílí pravděpodobně alterace v ose růstový hormon RH---IGF-I. Budesonid: topicky účinný, počet nežádoucích účinků nižší. Sýkora 2000

Rezistence na standardní terapii Malý, ale signifikantní, počet pediatrických pacientů s CN je rezistentní na standartní farmakologickou terapii (5-ASA,ATB,enterální výživa). Imunomodulační léčba (azathioprin, 6-MP, methorexát) je často používaná k navození remise a k léčbě kortikosteroid - dependentního a perianálního onemocnění. Homan 2005

Antibakteriální léčba Při neznalosti etiologie – empirická. 1. Redukuje množství antigenních vyvolavatelů. 2. Specifický účinek proti mikroorganismům. 3. Účinky nesouvisející s ATB účinkem. (imunosuprese u metronidazolu) Obvykle aminoglykosidové ATB (gentamycin) v kombinaci s clindamycinem, cefoxitinem, metronidazolem k pokrytí anaerobních bakterií. Širokospektrá ATB - při hnisavých komplikacích. Při perianání formě - dlouhodobé podávání metronidazolu.

Imunosupresiva AZATHIOPRIN (Imuran) je metabolizován na 6-MERKAPTOPURIN Indikace: chronické aktivní onemocnění, fistulující forma NÚ: horečka, pankreatitida, GI intololerance, infekce KI: pankreatitida! (celoživotní KI) Pravidelný laboratorní monitoring: Leu, amyláza v séru Nástup účinku: s latencí 2-9 měs! CYCLOSPORIN A - zvláště u nemocných s píštělemi.

Nutriční terapie Zvláště u těch, u kterých se malabsorpce podílí na opoždění růstu Podávání stravy obsahující oligopeptidy, popř. polymerní dieta Ostatní p.o. příjem je vyloučen, povolena: - neslazená minerálka, čaj - žvýkačka k prevenci parotitidy Pozn.: Dlouhodobá nutriční terapie: doplňkové podávání oligomerní nebo polymerní stravy, většinou během noci sondou. Hrodek 2002

Dietní opatření Doporučuje se dieta se zvýšeným množstvím bílkovin, rozpustné vlákniny (pektiny), zvýšeným přívodem železa (maso, zelenina), vápníku (zakysané mléčné výrobky, sýry), vitaminu B (obiloviny, hovězí a vepřové maso, játra, mléko, vejce, mléčné výrobky), vitaminu C (ovoce, zelenina) a omezením tuku. Pavlíčková 1999

Probiotika, vitamíny, stopové prvky Lactobacillus GG, E. Coli Nissle, Saccharomyces Baulardii. Substituce vit. B12, B6, A, E, D, C, kys.listové, železa, kalcia, magnézia, zinku, selenu.

KLINICKÁ OTÁZKA Může psychologická terapie u adolescentního pacienta s Crohnovou chorobou přispět k řešení problému non-compliance ? Zvláště u adolescentů je důležitá komunikace s pacientem, popř. psychologické vyšetření a vysvětlení nutnosti pravidelné medikace. Adolescent se jen velmi obtížně smiřuje s chronickým onemocněním.

Význam psychoterapie Psychoterapie je jednou z důležitých částí léčby. (Chronické celoživotní onemocnění stresuje pacienta.) Prospektivní, randomizovaná, multicentrická studie k výzkumu možnosti snížení lékařské péče u pacientů s psychologickou péčí: Studie probíhala na 69 náhodně vybraných pacientů ze souboru 488 pacientů s CN léčených kortikosteroidy. Cíl: vliv psychoterapie a relaxace ve srovnání se standardní terapií glukokortikoidy. Délka trvání 1 rok. Posuzoval se počet dnů, kdy pacienti museli být hospitalizováni nebo jim musela být udělena pracovní neschopnost. Deter et al. 2007

Studie demonstruje jasný benefit této doplňkové terapie. Výsledek studie: Signifikantní pokles využití lékařské péče u pacientů s psychologickou terapií. Studie demonstruje jasný benefit této doplňkové terapie. Deter et al. 2007

Závěr Crohnova nemoc je chronické onemocnění provázející pacienta po celý život. Strategie léčby je u každého pacienta individuální a v krajním případě lze využít i možnosti nekonvenční terapie. Cílem léčby: Ovlivnit zánětlivý proces ve střevě. Snížit počet nových vzplanutí choroby. Ulevit nemocnému symptomaticky. Udržet dobrý stav výživy. Zajistit dobrou kvalitu života. Kocián, Kociánová 1999

Použitá literatura Bortlík M. Gastroenterologický seminář, Olomouc, září 2007 (nepubl.) Bureš J et al. Udržovací léčba po resekci střeva u nemocných s Crohnovou chorobou. Čes a slov Gastroent. 2000; 54(2):A7. Deter HC et al. Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease.Inflamm Bowel Dis. 2007;13(6):745-742. Homan M, Baldassano RN, Mamula P. Managing complicated Crohn’s disease in children and adolescents. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;2(12):572-9. Horký K. Lékařské Repetitorium. Praha: Galén; 2003. Hrodek O a kol. Pediatrie. Praha: Galén; 2002. Kocián J, Kociánová J. Léčba Crohnovy choroby. Čas Lék čes. 1999;138(18):552-556. Konečný M., Gastroenterologický seminář, Olomouc, září 2007 (nepubl.) Lukáš K a kol. Idiopatické střevní záněty. 2. vyd. Praha:Triton;1999. Lukáš M. Biologická terapie a idiopatické střevní záněty. Čes slov Gastroent Hepatol. 2005;59(5):217-226. Pavlíčková J. Crohnova choroba - dietní opatření. Výž a Potrav. 1999; 54(3):85. Stožický F, Pizingerová K. Základy dětského lékařství. Praha: Karolinum; 2006 Sýkora J, Pomahačová R, Stožický F. Poruchy růstu u dětí s onemocněním zažívacího traktu. Čes slov Pediat. 2000;55(10):620-623. Vokurka M a kol. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf; 2005. von Roon AC et al. Crohn’s disease. Clin Evid. 2006;11:416. Zbořil V. Idiopatické střevní záněty - moderní terapeutické přístupy. Vnitř Lék. 2004;50(S1):S94-S97.