Kurz MCK4 Psychické poruchy KAZUISTIKY Kurz MCK4 Psychické poruchy Farmakologie Antipsychotika

OTÁZKY PRO ŘEŠENÍ KAZUISTIK Vyjádřete stručně jaké potíže pacient měl/má, jaká diagnóza byla stanovena 2. Jaká farmakoterapie byla zvolena? 3. Byly nějaké problémy s farmakoterapií? Jak byly řešeny? 4. Předepište léčivo, které se v tomto případě osvědčilo (nebo které byste považovali za vhodné)

1. Kazuistika-antipsychotika Podle „Psychofarmaka v medicíně“ J. Bouček, V. Pidrman, Grada, 2005

2. Kazuistika-antipsychotika Podle „Psychofarmaka v medicíně“ J. Bouček, V. Pidrman, Grada, 2005

Kazuistika-antipsychotika 3.

15. Kazuistika-antipsychotika Pacientka J., narozená 1970, vdaná, matka 2 dcer ve věku 7 a 4 roky, vyučena přadlenou, od ledna t.r. (1998) invalidní důchodkyně, předtím byla několik let na mateřské dovolené. Žila ve společné domácnosti s tchyní, vztahy nebyly dobré, tchyně jí vyčítala nemoc. Tělesně nebyla vážněji nemocná, jen operace varixů dolních končetin. V péči psychiatra je od roku 1994 po 2. porodu pro paranoidně depresivní symptomatiku, opakovaně měla suicidální pokusy. 2x byla hospitalizována na psychiatrickém oddělení (PO) Žamberk, 2x v psychiatrické léčebně (PL) Havlíčkův Brod.     První hospitalizace v PL Havlíčkův Brod byla od 8.9.1997 do 21.12.1997 pro dg schizoafektivní porucha, smíšený typ. V klinickém obrazu dominovala depresivní a paranoidní symptomatika. Byla léčena anxiolytiky, antidepresivy, lithiem, EKT, z neuroleptik užívala sulpirid, levopromazin. Domů byla propuštěna ve zlepšeném stavu na monoterapii levopromazinem 250 mg pro die.     Dne 27.12.1997, tedy 5 dnů po propuštění, spolykala v sebevražedném úmyslu léky po neshodě s tchyní. Po několikadenním pobytu na PO Žamberk byla přeložena opět do PL Havlíčkův Brod. Byla léčena sulpiridem, clonazepamem, Petylylem a EKT, po nichž se jen částečně zlepšila. Na propustce doma opět došlo ke zhoršení stavu po neshodách s manželem, který jí oznámil, že podá žádost o rozvod.     10.3. byla pacientka přeložena na doléčovací oddělení, kde jí byl po zhodnocení dosavadního nepříznivého průběhu onemocnění a vzhledem k suicidálním aktivitám polykáním léků nasazen olanzapin v dávce 10 mg pro die. Anxietu, která byla v tomto období značná, jsme korigovali alprazolamem v dávce 1,5 mg pro die. Současně byla u pacientky výrazná depresivní nálada s ranními pessimy, autoakuzace, naléhavost a perzekuční bludy. Již po týdnu od nasazení olanzapinu byla pacientka klidnější, zmizela tenze, naléhavost i bludná symptomatika. Pacientka se zapojila do práce v kuchyňce, také vyšívala, na práci se začala soustředit. V této situaci manžel pacientky skutečně podal žádost o rozvod a dokonce navrhl pacientku zbavit způsobilosti k právním úkonům, usiluje o svěření dětí do své péče. Pacientce byly povoleny volné vycházky i propustky domů, odjížděla na ně sama, za pomoci rodičů si zařídila místnost v domě svého strýce, kde bude bydlet po rozvodu, rozhodla se bojovat o děti, ačkoli v době, kdy manžel o rozvodu jen mluvil, rezignovaně tvrdila, že by o děti nežádala, protože by péči o ně nezvládla. Během hospitalizace zvládla dvě rozvodová stání, aniž došlo ke zhoršení zdravotního stavu. Vyrovnaná, normoforická, s občasnými stavy úzkosti, přiměřenými realitě rozvodového řízení, bez autoakuzací, bez bludů byla propuštěna domů s medikací Zyprexou 0-0-1 tbl. a Neurolem 1,5 mg. MUDr. Markéta Zemanová, Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/PSYCH199/12zemano.htm

16. Kazuistika-antipsychotika    Pacient A., narozený 1967, svobodný, absolvent vojenské střední školy, přesto pracuje jako pomocný dělník. Žije s rodiči, ve svém životě měl jen krátkou známost s dívkou v roce 1989 tělesně zdráv. Matka byla léčena pro schizofrenii s těžkými depresemi prakticky nepřetržitě 12 let ústavně, suicidovala. Jiná zátěž nebyla zjištěna, sestra-dvojče pacienta je dosud zdravá. Poprvé přišel do kontaktu s ;psychiatrií v roce 1995, kdy byl po vyšetření u ;ambulantního psychiatra odeslán k hospitalizaci v PL Havlíčkův Brod. Podle otce se poslední 3 roky mění. Ačkoliv má maturitu, začal pracovat jako topič, začal držet makrobiotickou stravu, uzavíral se do sebe. Před první hospitalizací se stav prudce zhoršil - pacient nejedl, nespal, tvrdil, že se celý mění... V PL Havlíčkův Brod byla stanovena dg paranoidní schizofrenie, byl zaléčen haloperidolem a levopromazinem, po nichž měl výrazný hypertonicko-hypokinetický sy, který musel být korigován Kemadrinem. Takto medikován byl po 3 měsících hospitalizace propuštěn.     Revertoval po 3 letech. V mezidobí jen několik měsíců užíval léky. Začal pracovat jako pomocný kuchař, stravoval se makrobioticky. V klinickém obrazu při přijetí dominovaly spasitelské bludy, paralogie, ambivalence, overinkluze. Byl mu nasazen olanzapin 10 mg pro die, po němž došlo rychle k výraznému zlepšení - zcela odezněly psychotické příznaky, začal jíst i normální stravu, cítil se velmi dobře - „zcela zdráv" proto byl po 3 týdnech hospitalizace propuštěn domů na monoterapii Zyprexou 10 mg večer.     Po 2 měsících se však pacient do PL znovu vrací. Cítil se tak dobře, že si myslel, že už žádné léky nepotřebuje, proto je přestal užívat. Krátce na to se rozvinula paranoidně-depresivní symptomatika, měl i suicidální myšlenky. Přestože při minulém pobytu velmi příznivě reagoval na olanzapin, byl mu nasazen na přijímacím oddělení perfenazin a levopromazin, při nichž má hypertonicko-hypokinetický sy a psychotická symptomatika odeznívá pomalu. Pacient je dosud hospitalizován na našem oddělení. Rozhodli jsme se však ponechat tuto medikaci a nevracet se prozatím k olanzapinu, protože pacient se při něm cítil natolik zdráv, že se domníval, že již žádné léky nepotřebuje.     Musíme tedy nejdříve psychoedukací dosáhnout nosognosé, a potom se vrátíme k léku, který pacient velmi dobře snáší a velmi dobře mu odstraňuje psychotické příznaky. MUDr. Markéta Zemanová, Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/PSYCH199/12zemano.htm

17. Kazuistika-antipsychotika Marii je 45 let, žije na venkově, v prvním manželství, má dvě dospělé děti, absolvovala střední školu, pracovala jako úřednice, nyní je v invalidním důchodu z psychiatrické indikace. Rodinná anamnéza Syn je léčen pro paranoidní schizofrenii. Osobní anamnéza Nikdy nebyla vážněji tělesně nemocná. Psychiatrická anamnéza První psychické potíže se objevily ve 22 letech pod obrazem akutní psychotické ataky, která odezněla při léčbě perfenazinem v dávce 24 mg denně. Po osmi měsících byla léčba ukončena a Marie nebyla dále psychiatricky sledována. Až dodatečně se ukázalo, že se po nemoci změnila, stala se uzavřenější, až příliš trpělivě přijímala manželské rozepře a pasivně se přizpůsobovala potřebám své rodiny. Sama si na nic nestěžovala a vedla stereotypní život plný povinností. Bez problémů pracovala. Neměla žádné vlastní plány. Druhá psychotická ataka s paranoidně-halucinatorním syndromem propukla ve 42 letech po ukončení psychiatrické hospitalizace jejího 22letého syna, který byl léčen pro nově vzniklou akutní psychózu. Při návštěvách syna na oddělení byla klidná, realistická, měla o něj přiměřený zájem a obavy. Po synově propuštění domů začala být agitovaná, paranoidní, bezradná, emočně nepřiléhavá, trpěla nespavostí, poklesem nálady, měla bizarní úvahy a dotazy, sluchové halucinace, dostávala se do sociální izolace, přestávala mluvit, sama požádala o propuštění z práce, kterou najednou nezvládala. Byla hospitalizována na našem oddělení (kdy se role obrátily a syn za ní chodil na návštěvy). Po měsíční léčbě olanzapinem v dávce 10 mg a sertralinem v dávce 50 mg byla propuštěna v plné normě. Při ambulantní léčbě byl při velmi dobrém stavu olanzapin postupně na naléhání pacientky snižován až na 2,5 mg denně a za 2 měsíce Marie léky spontánně vysadila. Necítila se duševně nemocná, obě psychotické ataky považovala za důsledek vnějších okolností, nepřijímala jiné vysvětlení ani potřebu doléčování, vadil jí hmotnostní přírůstek 15 kg. Nadále byla ve velmi dobrém psychickém stavu a pracovala bez problémů v původním zaměstnání. Hmotnost se postupně upravila takřka do normy. Za půl roku jí oznámil syn, který byl již také ve zcela kompenzovaném psychickém stavu, že jeho partnerka je těhotná a že se budou brát. Nynější onemocnění Během několika týdnů propukla třetí psychotická ataka. Začala být podrážděná, nepřátelská, agresivní, přestala spát, chtěla se rozvést, vyhýbala se televizi a rádiu, cítila se jimi ovládaná, popisovala sluchové halucinace, byla zcela nekritická, nezvládala práci. V bytě zasahovala policejní hlídka, která ji přivezla k přijetí. Zprvu, pod vlivem psychotické produkce, byla spolupráce velmi omezená. Opět byl nasazen olanzapin (20 mg denně). Během tří týdnů psychotické pozitivní příznaky odezněly. Obtěžovala ji však mírná sedace a emoční oploštění, obávala se vzestupu hmotnosti. Proto byla po zklidnění postupně během dvou týdnů převedena bez obtíží na aripiprazol v dávce 15 mg denně. S touto medikací byla propuštěna v plné normě domů. Neobjevily se žádné vedlejší účinky. Laboratorní hodnoty byly při medikaci olanzapinem i aripiprazolem fyziologické. V další ambulantní léčbě již Marie své onemocnění i léčbu přijala a pochopila. Dobře spolupracuje, chápe význam udržovací medikace, kterou výborně toleruje. Překonala bez obtíží další osobní a rodinné problémy (propuštění z práce, přiznání plného invalidního důchodu, další akutní vzplanutí duševní nemoci svého syna, rozvod syna, tím i ztrátu vnoučete, novou známost syna). Závěr Marie užívá aripiprazol v jedné ranní dávce 15 mg denně od června 2006. Při léčbě se již neobjevily pozitivní ani negativní psychotické příznaky. Nálada je stabilní, tempo a emotivita jsou přiměřené. Marie nemá vedlejší nežádoucí účinky. Kvalitou života je spokojená a lék bude nadále užívat. Aripiprazol v dávce 15 mg denně byl nasazen k doléčení akutní schizofrenní ataky. Léčba zajistila plnou remisi onemocnění bez vedlejších vlivů na fyzické zdraví. Medikace se osvědčila v udržovací léčbě a trvá 19 měsíců. Psychiat. pro Praxi, 2008; 9(2): 83 MUDr. Eva Kadlecová, PL Dobřany, detašované pracoviště U Honzíčka, Písek