Sepse .. co to vlastně znamená ?

Vážení kolegové, ještě než si tu prezentaci pustíte, chci vám zopakovat, že je určena jen vám (t.j. medikům 5. ročníku 3. LF UK) a nikomu dalšímu. Je to mimo jiné i z toho důvodu, že ke snímkům patří náležitý slovní komentář. Pro toho, kdo komentář neslyšel, mohou být samotné snímky nedostatečnou informací nebo mohou být i zavádějící. Dávám vám to jen proto, abyste při přednášce nemuseli opisovat z tabule a mohli spíš věnovat svou pozornost tomu, co se vám snažím sdělit. Jiří Beneš, 2006

Definice Sepse = otrava krve (baktérie se množí v krvi)- ?? Sepse – stav, kdy se v organismu vytvoří ložisko, z něhož jsou periodicky nebo trvale vyplavovány mikroby do krevního oběhu. Tato bakteriální invaze vyvolá celkovou alteraci organismu a naopak lokální příznaky vzniklé přítomností ložiska ustupují do pozadí. Schottmüller, 1914

Patogeneze zánětu Zánět = lokální odpověď na noxu  vazodilatace  chemotaxe leukocytů  zvýšená permeabilita kapilár  aktivace hemokoagulace Dolor, rubor, calor (+ purulentní exsudace)

Patogeneze zánětu Signální molekuly: peptidoglykan makrofágy lipoproteiny komplement lipopolysacharidy HF, kininový systém

Úloha makrofágů, APC toll-like receptory (PG, LP  TLRs 1,2,6; LPS  TLR 4)  aktivace, fagocytóza  prezetace antigenů  tvorba mediátorů zánětu TNF-: aktivace endotelií, zvýšená permeabilita up-regulace hemokoagulace proteokatabolismus podpora apoptózy (tumory, infikované bb) IL-1: horečka, aktivace PMN, bílkoviny akutní fáze aktivace specifické imunity

Kaskáda prozánětlivých mediátorů: mediátory 1. řádu: TNF-, IL-1, IL-6 mediátory 2. řádu: PAF (platelet activating factor), INF-gamma, IL-2, GM-CSF mediátory 3. řádu: prostaglandiny (tromboxany, leukotrieny, prostacykliny) mediátory 4. řádu: NO, H2O2, superoxidy, ... Změny mikrocirkulace:  vasodilatace  zvýšená permeabilita kapilár  aktivace hemokoagulační kaskády

Komplementová kaskáda Rozpoznání cizorodých látek: classical pathway: C1 + C2 + C4  C142 alternative pathway: C3 aktivace C3 Amplifikace: C3, C5 prozánětlivé mediátory (C3a, C5a) vasodilatace, chemotaxe PMN označení nebezpečných buněk (C3b, C5b) Efektorová funkce: C6 + C7 + C8 + C9  C6789

Další kaskády Hagemannův faktor: hemokoagulace antikoagulace fibrinolýza Kininová kaskáda: kallikrein  bradykinin

Patogeneze sepse Lokální zánět vs. generalizovaný zánět generalizovaná vazodilatace zvýšená permeabilita kapilárního řečiště únik tekutin do intersticia intersticiální edém hypovolémie, pokles TK pokles tkáňové perfuze  septický šok

Definice Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): = systemic response to stress.  2 criteria: tělesná teplota > 38°C nebo < 36°C tepový frekvence > 90/min dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2 < 32 mm Hg leukocyty > 12.000/mm3 nebo < 4.000/mm3 nebo > 10 % nezralých forem (tyčí) Sepsis = systemic response to infection Severe sepsis Septic shock

Definice Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): tělesná teplota > 38°C nebo < 36°C tepový frekvence > 90/min dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2 < 32 mm Hg leukocyty >12.000/mm3 nebo <4.000/mm3 nebo >10 % nezralých forem (tyčí) Sepse = systémová odpověď na infekci Severe sepsis = sepse + hypotenze, hypoperfuze, orgánová dysfunkce (oligurie, dyspnoe, alterace CNS, ..) Septic shock = sepse + hypotenze neodpovídající na adekvátní přívod tekutin. Nutné vazopresory. Refractory septic shock = hypotenze trvající >1 hod navzdory podání vazopresorů

Patogeneze sepse Kontraregulační mechanismy: SIRS – systemic inflammatory response syndrome TNF-, IL-1, INF-gamma, IL-6, PAF, ..... CARS – compensatory anti-inflammatory response syndrome IL-4, IL-10, kortizol, A1AT, AT III, ...

Patogeneze sepse Metabolismus v sepsi A) energetický výdej: akutní sepse + 50 % chronická sepse + 2 % rekonvalescence + 60 % B) zdroje energie při hladovění (muž 75 kg) jaterní glykogen (75 g) 4 hodiny tělesný tuk (15 kg) 90 dní bílkoviny mobilizovat. (6 kg) 15 dní v sepsi se utilizují jen některé AK

Patogeneze sepse Význam proteinů / aminokyselin zdroj energie nástroje boje s mikroby (PMNs, bílkovny akutní fáze, protilátky, ...) rekonstrukce poškozených tkání Zdroje: trávicí trakt (stažení AK z oběhu pro trávení) svaly a pojivové tkáně  septický autokanibalismus (až 300 g svalové tkáně/den !)

Bílkoviny akutní fáze opsonizační funkce: CRP – váže polysacharid pneumokoků fibronektin LPS binding protein inhibitory kaskád: A1AT (alfa-1-antitrypsin) AT III (antitrombin III – inhibuje FII, FXa, FIXa) boj o železo (měď): haptoglobin (váže Hb) hemopexin (váže hem) transferin (váže Fe) ceruloplasmin (váže Cu)

Hormonální změny stres  aktivace IL-1, TNF alfa katecholaminy, glukagon, STH, inzulin kontra-regulační hormony kortikosteroidy luxusní hormony (sekrece potlačena) tyroxin, T3, androgeny, estrogeny ? potlačení vyšších mozkových funkcí

Stadia sepse A kompenzovaná sepse B porucha mikrocirkulace zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO, zvýš. spotřeba O2, proteokatabolismus, glukoneogeneza, mikrocirkulace bez poruch, RAL B porucha mikrocirkulace další zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO, pokles spotřeby O2 tkáněmi, pokles a-v diference O2 stoupá glykémie, laktát, katabolismus. RAL+MAC C selhávání orgánů další zvýšení Tf, ale pokles kontraktility a MO, zhoršení utilizace živin, autokanibalismus, RAC+MAC D septický šok

Klinická diagnostika sepse horečka (hypotermie) zimnice, třesavky hypotenze tachykardie tachypnoe zchvácenost porucha funkce CNS oligurie splenomegalie (embolizace do kůže)

Laboratorní diagnostika sepse leukocytóza (leukopenie) známky leukocytární aktivace (hrubé granulace, tyče) bílkoviny akutní fáze hypalbuminémie hyponatrémie hyperglykémie zvýšený odpad urey (proteokatabolismus) pozitivní hemokultury

Léčba sepse A) eliminace baktérií (mykotických agens) antibiotika chirurgie (odstranění ložiska) B) zastavení kaskád prozánětlivých mediátorů inhibitory jednotlivých mediátorů neúčinné význam má podání nespec. inhibitorů (AT III) C) dodání vody, minerálů a energie živiny: AK (VLI) > glukóza > roztoky lipidů Septický autokanibalismus nelze zrušit, jen kompenzovat! D) monitorace orgánových funkcí, podpora selhávajících orgánů (JIP)

ATB v léčbě sepse Nejprve hemokultury/ hnis/ vzorky tkáně na kultivaci! Význam mikroskopie, evt. PCR, HS. Vyšetřování kvantitativní citlivosti k ATB (MIC). Bactericidní ATB, bactericidní dávkování. Individuální farmakokinetika (Vd, t1/2). Měření hladin ATB.

Nejčastější zdroje sepse plíce břicho (tlusté střevo) močový trakt měkké tkáně, rány i.v. katétry jiné průnik baktérií = selhání bariér, spíše než selhání imunity

Orgánové dysfunkce po šoku MODS – multiple organ dysfunction syndrome MOF – multiple organ failure Selhávají orgány, které nebyly noxou přímo postiženy. Selhávání nastává za 24-48 hodin po působení noxy (rozvoji šoku).

Orgánové dysfunkce v sepsi plíce – ARDS (adult respiratory distress syndrome) ledviny – renální selhání srdce – kardiální selhání (játra – jaterní selhávání) střevo – sekundární sepse, endogenní !! mozek – porucha vědomí nadledviny – selhání nadledvin pankreas (B-buňky) – manifestace/dekompenzace diabetu koagulační systém – DIC leukocyty (PMNs) – neschopnost vzplanutí

Závěry Sepse není jen infekce, nýbrž infekcí navozená dezintegrace organismu. Komplexní problém, nutnost komplexní péče. Point of no return ...