Onemocnění štítné žlázy z hlediska otorinolaryngologa Karel Podhola

Připomínka anatomie krku Největší žláza s vnitřní sekrecí. Hmotnost cca 20g 2 laloky-pravý a levý, ve 40% též 3.pyramidální lalok.Objem laloku cca 5ml Embryologicky vývoj do 14.týdne- sestup výchlipky z 1.žaberní štěrbiny ventrálně -entodermální původ. Ductus thyreoglossus.

Fyziologické poznámky- 1 Produkce thyreoidálních hormonů: T4-Tyroxin 80-90 mikrogramů/24h T3- Tyronin 5mikrogramů/24h rT3-reverzní tyronin, cca 3mikrogramy/24h Nejúčinnější je T3(5x více než T4),vzniká hl. dejodací T4 ve tkáních. Účinné jsou L formy Významn pro buněčný metabolismus a vývoj a diferenaciaci tkání.

Fyziologické poznámky 2

Fyziologické poznámky 3 Kalcitonin -produkovaný parafolikulárními C buňkami štítné žlázy. Inhibuje resorpci kalcia z kostí a zvyšuje jeho vylučování močí. Význam z ORL hlediska hl. při monitoringu Medulárního karcinomu štítné žlázy.

Cévy štítné žlázy Arteriae: 1) thyreoidea superior-větev ACE 2) thyreoidea inferior - větev a.sublavia 3) a.t. ima - přímo z oblouku aorty Vaenae: 1) th. superior - do VJI 2) th. media se lateralis- do VJI 3) th.inferior -do tr.brachiocephalicus Lymphatici: síť cév s drenáží do LU prelaryngeálních,paratracheálních(VI),hlubokých krčních (III-V) a mediastinálních( VII)

Inervace šž a vztah šž k nervům Autonomní: -hl.-regulace prokrvení -parasympaticus- větve z n.vagus -sympaticus- nervy podél arterií ze 3.krčních ganglií. Vztah k n.laryngeus recurrens- inervace m.cricothyroideus posterior- pohyblivost hlasivky ! Vztah k n.laryngeus superior-sensitivní inervace hrtanu + motorická zevního napínače hlasivek

Vyšetření štítné žlázy Aspekce - pojem STRUMA - každé zvětšení šž Palpace - bimanulání, vždy i okolí( LU,hyoides...) Endoskopie - hltan,hrtan Zobrazovací metody - USG,CT,MR Scintigrafie - MIBI metoda. Zobrazení i funkce ! Laboratorní vyšetření- hormony-hl SsTSH,fT4,protilátky mineralogram ( Ca,P) FNAB + Cytologie Histologie

Diferenciální diagnostika Zduření na krku-odlišení strumy, lymfatických uzlin,cyst,neo. Bolestí krčních-záněty šž,krvácení do cysty versus bolestivé afekce krčních struktur, projev dekomp CC syndromu,projekce z dutiny hrudní a břišní ! Poruchy hlasu- inervace NLR,NLS, útlak či invaze do hrtanu Poruchy dechu- dyspnoe-stridor !-viz výše Poruchy polykání-viz výše Poruchy sluchu- nedoslýchavost u vrozené hypothyreózy až hluchoněmost při kreténizmu

Jak a kdy se podílí ORL specialista na řešení thyreopatií ? Uložení štítné žlázy na krku v oblasti odpovídající odbornosti ORL. Podílí se v diferenciální diagnostice krčních symptomů. Operační prostor je důvěrně známý ! Operační techniky jsou jemné,precizní se zkušeností jemné i mikroskopické preparace ORL operatér zvládá řešení metastatického postižení LU krku nebo komplikace operací

Onemocnění štítné žlázy Kongenitální vady- cysty,píštěle,sinusy.-residua po ductus thyreoglossus. Heterotopická aberantní ložiska - kořen jazyka- tzv.linguální struma - nebo v laterálních krčních prostorách u VJI Záněty - Autoimunní Hashimotova tyhreoiditis ( cave karcinom!) - Subakutní granulomatózní de Quervain t-itis (cave bolesti) - Chronická fibrózní t-itis Riedlova (cave tuhá struma ) - Infekční t-itis, hnisavá ( cave- vzácná,metastatické postižení)

Hormonální poruchy- Hypothyreóza. ORL symptomy-poruchy hlasu,řeči,polykání,struma, 1)primární- pozánětlivá (Hashimoto t-itis !) pooperační ( výkony na šž i sdružené) postaktinická ( ORL pacienti po aktinoTh!) karenční- hl. jód ( + příjem lithia) 2)sekundární-léze hypofýzy-sekrece TSH 3)terciální-léze hypotalamu a sekrece TRH 4)Kretenismus 5)Myxedém

Hormonální poruchy-Hyperthyreóza Thyreotoxikóza- používaný termín (T-toxikóza) 1) Graves - Basedowova nemoc- autoimunní onemocnění s tvorbou protilátek proti TSH receptorům.Základní tris-exoftalamus,struma,tachykardie) 2) Toxický autonomní Adenom (horký uzel) 3) T3 T-toxikóza- vzácná 4)Amiodaronem indukovaná T-toxikóza 5)Těhotenská T-toxikóza 6)Farmakologicky navozená- T-toxicosis facticia)

Každé zvětšení štítné žlázy STRUMA Každé zvětšení štítné žlázy Eufunkční x Hyperfunkční x Hypofunkční Difuzní x Uzlová Nádorová x Nenádorová Benigní x Maligní Retrosternální struma Aberantní struma

Eufunkční uzlová struma Nejčastější thyreopatie v ČR především u žen středního věku,maximum v podhorských a horských oblastech.Souvisí s nedostatkem jodu a naopak se zvýšenou konzumací strumigenů ve stravě( zelí). Hodnoty T3,T4 v normě, TSH také nebo jen lehce zvýšené. Terapie- hormonální suprese .Při růstu FNAB a chirurgické řešení.

Nádory štítné žlázy 1.EPITELOVÉ -Benigní - Folikulární adenom Maligní- Papilární karcinom ( 60-70%) - Folikulární karcinom (15-30 %) -Nediferencovaný karcinom(malobb,velkobb…) (10-15%) -Medulární karcinom (1-7%) -dlaždicobuněčný rohovějící karcinom( raritně) 2.NEEPITELOVÉ -Benigní -Maligní - Fibrosarkom - NHL - jiné 3.RUZNORODÉ(SMÍŠENÉ)- karcinosakrokm -haemangioepiteliom maligní -teratom

Typy maligních nádorů šž Papilární- okultní - intrathyreoidální - extrathyreoidální Folikulární - minimální invaze do pouzdra či cév - roszáhlá invaze do pouzdra a cév Karcinom z Hürtleho buněk Medulární karcionom Anaplastický karcinom Neepitelové nádory maligní- především Lymfom ----------------------------------------------------------------------------------- Mikrokarcinom štítné žlázy- do 10mm PapiloCa-často náhodný nález!

Etiologie karcinomu šž ONKOGENY- na 10 chromozomu u Pca, P53 a RG u anaplast.Ca OZÁŘENÍ KRKU ( MH a NHL,neo ORL+ LU, Thymus,…dříve častá rtg.ozářování tonzil,mastoidů,kožní chorob-keloidů,jizev….) ENDEMICKÁ STRUMA- trvalá stimulace vyšším TSH HORMONÁLNÍ VLIVY- zvl.ženské pohl.hormony,ne zcela jasné ! HASHIMOTOVA T-ITIS - udávána jako predisponující faktor GB CHOROBA- nejednoznačné ST.P.OPERACÍCH ŠŽ - regeneráty - vyšší riziko jednoznačné DĚDIČNÉ VLIVIVY- u rodin s familiární adenomatózní polyposou,a jiné vzácnější onemocnění

Chirurgická léčba onemocnění šž - Endemická uzlová struma- rostoucí při supresivní Th - Difuzní struma- rostoucí - s vývojem mechanického syndromu -Hashimotova t-itis, rostoucí a s objevením uzlových změn -Abscedující t-itis infekční ( incize drenáž)-vzácně - G-B choroba- u častých recidiv, vždy po uvedení do subklinické hypothyreózy - Toxický autonomní adenom - Nádory šž ,

Prováděné typy výkonů TTE - totální thyreoidektomie HTE- hemithyreoidektomie nebo totální lobektomie nTTE- téměř totální thyreoidektomie ( near total TTE) nHTE- téměř totální hemithyreoidektomie( near total HTE) rozšířené výkony o krční blokové disekce, výkony na hrtanu,hltanu,svalovině, cévách,nervech, v mediastinu... ----------------------------------------------------------------------- Extirpace cysty,adenomu- se již neprovádějí Resekci isthmu- discize- neprovádějí se Termín Strumektomie -opuštěn- jedná se o near total výkony Převaha radikálních totálních výkonů!

NEZBYTNÁ VYŠETŘENÍ PRO CHIRURGICKOU LÉČBU Endokrinologické vyšetření ( z hormonů SsTSH,fT4) USG štítné žlázy a krku( i popis prokrvení šž) FNAB a cytolgie- u všech uzlových změn CT krku a mediastina- rozsáhlé procesy, mediastinální propagace USG orbit- u G-B choroby onkologický screening - rtg S+P, USG dutiny břišní,scinti skeletu LLS nebo Laryngostroboskopie

Pooperační péče - obecná i speciální ORL Eliminace rizik - léze n.laryngeus recurrens a n.laryngeus superior - pooperační hypoparthyreóza ( odstranění či poranění příšt.tělísek) - zachování radikality výkonu- totalizace , výkon na lymf.uzlinách aj. - poškození ostatních krčních struktur( průdušnice, velké cévy,nervy…) - peroperační krvácení ( USG vyš. se zaměřením na prokrvení šž) - časné pooperační krvácení ( technika,dvojité ligatury, Redonova drenáž) - vždy pooperační péče JIP( celostní sledování-monitoring, riziko TS) - prevence TEN - vždy - kontroly LLS, kalcémie+fosfatémie - přísně aseptické postupy operace a převazů s drény(hojení x kosmetika)

Závěr V péči o nemocné s onemocněním štítné žlázy má specialista ORL nezastupitelnou úlohu Podílí se na diagnostice, diferenciální diagnostice a specializovaných vyšetřeních. Provádí chirurgické zákroky a podílí se i na sledování nemocných po operaci v časném i pozdějším období- dispenzarizaci. Na ORL odd. jsou zřizovány odborné indikační thyreologické ambulance Péče o nemocné s onemocněními štítné žlázy je multidisciplinární Účastí v thyreologii je naplněn nový název oboru:

Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Děkuji Vám za pozornost