Cystická fibróza (mukoviscidóza)

CF - mukoviscidóza mucus viscidus ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ: * AR dědičnost * chronický zánět (onemocnění) dýchacích cest * insuficience zevní sekrece pankreatu * vysoká koncentrace elektrolytů v potu

CF - genetika 7.chromozóm * AR dědičnost, q7 * gen kóduje protein CFTR (CF transmebránový regulátor) 1480 amk 800 mutací, 80% mutací u nás je F508, 50% pacientů u nás jsou homozygoti s F508 na obou alelách 50% jsou combound homozygoti * Incidence: střední Evropa 1:2500 (Rómové nižší incidence), Británie 1:400 Hawai 1:100 000. U nás cca 5% populace nosiči CF genu (selekce - cholerové a tyfové epidemie ?) V ČR se narodí cca 45 dětí s CF/rok

CF - patogeneze * CFTR exprimován na epitelových bb. DC, GIT, pankreatu, žlučových cest, potních žláz, uropoetického a pohlavního traktu

CF - patogeneze * výsledkem porušeného CFTR je porucha transportu iontů a vody apikální membránou epitelových bb. Transmebránový kanál pro Cl anionty je plně funkční, ale defektním CFTR je dysregulován ve smyslu patologicky vysoké zpětné reabsorbce Cl aniontů a tím pasivně i vody - výsledkem je hustý hlen. * zahuštěním hlenu lze vysvětlit většinu klinických problémů u CF

CF - patogeneze * mechanismus chronického zánětu je komplexnější než jen vazký hlen * CFTR je i důležitým receptorem pro Pseudomonas aeruginoza a zprostředkovává indigesci tohoto pathogena, tato funkce je u CF rovněž porušena * CFTR ovlivňuje sekreci cytokinů (prozánětlivé: IL-1, IL-6, IL-8, TNF protizánětlivé: IL-10) * vazký hlen .. chronický zánět .. Elastázy, proteázy .. nedostatečná antiproteázová aktivita .. volné radikály .. destrukce plicní tkáně

CF - patologie * Dýchací cesty a plíce: stagnace hlenu, snížená clearence, chronická infekce, bronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonie, atelektázy, PNO, emgfysém, bronchiektazie. Zpočátku obstrukce DC, pak destrukce tkáně - přídává se restriktivní složka. * Paranasální dutiny: trvalá pansinusitida, hyperplasie sliznic, recidivující nosní polypy. * Pankreas: malý, cystický, postupně se nahrazuje fibrotickou tkání. Langerhansovy ostrůvky zpočátku s normálním počtem -bb., později destrukce. Recidivující pankreatitidy. * GIT: dilatace mukózních zlázek. * Biliární cesty: částečná blokáda biliárních cest, u cca 3% pacientů úplná s biliární cirhózou, dříve se většinou rozvine kongestivní hepatopatie. * Genitál: cervix uterí uspaný hlenem, endocervitis. 95% muzu má oblierované semenné kanálky. * Další: cor pulmonale, DM, kardiomyopatie, amyloidóza.

CF - klinika: * Dýchací cesty a plíce: kašel, purulentní expektorace, kolonizace DC St.aureus .. Ps. Aeruginosa .. Ps. Cepacia (Burkholderia cepacia). Rtg nález neustále progreduje .. Cor pulmonale. Komplikace: atelektázy, PNO, hemoptýza. Chronická hypoxie - paličkové prsty. 100% dětí s CF má respirační příznaky.

CF - klinika: * Dýchací cesty a plíce:

CF - klinika: * GIT: 10% novorozenců s CF - mekoniový ileus, u starších se vyskytuje tzv. ekvivalent mekoniováho ileu. Respirační příznaky má 100% dětí s CF, 85% má malabsorpci a insuficienci zevní sekrece pankreatu. Stolice kopiozní a mastné. Prolaps rekta. Malabsorpce Neprospívání

CF - klinika: * Játra: Protrahovaný ikterus a hepatopatie v kojeneckém věku. Při symptomatické biliární cirhóze - ascites, jícnové varixy, hypersplenismus. Cholelithiáza.

CF - klinika: * Pankreas: inzuficience zevní sekrece, recidivující pankreatitidy, po 10. roce života 10% pacientů má insulin dependentní DM, vývoj ketoacidózy je vzácný.

CF - klinika: * Genitál: opožděná puberta, 95% mužů má azoospermii (u „lehkých“ mutací může být i jedinným klinickým projevem). Fertilita žen snížena, ale těhotenství možné, limitou je stav respiračního a oběhového aparátu.

CF - novorozenecký screening: CF - klinika: * Potní žlázy: excesivní ztráty NaCl v horku, při průjmu mohou vést k hypochloremické alkalóze. Mapy soli na kůži. CF - diagnóza: * Potní test: pilokarpinová iontoforéza, Cl v potu > 60 mmol/l. Indikace: pozitivní RA, sono prenatálně intraabdominální masa, mekoniový ileus, chronický kašel, rec. bronchopneumonie, bronchitidy, bronchiolitidy, atelektáza, Pseudomonas ve sputu, NEPROSPÍVÁNÍ, „slané dítě“, hypochloremická alkalóza, azoospermie, rektální prolaps, MALABSORPCE, deficit vitaminů ADEK, rec. sinusitis, rec. nosní polypy ... CF - novorozenecký screening: * imunoreaktivní trypsinogen v suché krevní kapce.

CF - terapie: * Komplexní: Výživa (pankreatická substituce), dechová rehabilitace - inhalace, potírání respirační infekce, edukace rodiny, psycholog, sociální pomoc. * Monitorace bakteriologického nálezu ve sputu, pravidelné atb i.v. kůry. * Stav výživy a respirační infekce jsou spojité nádoby. * Léčba komplikací - cor pulmonale, DM. Koncentrátoy kyslíku.

CF - terapie: * ATB: různé přístupy (trvale ode dne dg., každý záchyt pathogenního mikroba, sebemenší zhoršení klinických projevů). Vždy vyšší dávky atb než běžné. * Haemophilus influenzae: penicilíny (ampi, amoxy), cefalosporiny, CHLPH, cotrimoxasol, fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin). * Staphylococcus aureus: penicilíny (oxa, dicloxa, nafcilin), cefalosporiny, fluorochinolony, makrolidy (azithro, clarithro, erythro). * Pseudomonas aeruginosa: penicilíny (ticarcilin, pipera, carbeni), cefalosporiny (ceftazidim, cefsulodin - 3.gen.), aminoglykosidy (tobra, ami, netro, genta) fluorochinolony. * Antiflogistika: steroidní (kortikoidy celkově, inhalačně), nesteroidní (ibuprofen, pentoxifyllin, alfa1antitrypsin, sérový inhibitor leukocytárních proteáz (SLPI). * Fyzioterapie: autogenní drenáže, metody usilovného výdechu, trénink dýchacích svalů, respirační pomůcky - flutter, PEP maska

CF - terapie: CF - prognóza: * ovlivění mukociliární clearence: inhalace DNAázy, gelsolinu * ovlivnění Cl kanálu: inhalace amiloridu * ovlivnění funkce CFTR: inhalace tobramycinu * pankreatická inzuficience: substituce lipázy, amylázy a trypsinu ve formě mikropelet dávka až 10.000 j.lipázy/kg/den. Vitaminy ADEK. * enterální a parenterální doplňková výživa: nasogastrická sonda, gastrostomie. Elementární výživa. * genová terapie: * transplantace: lalok, celá plíce, srdce-plíce, játra. CF - prognóza: Před 40 lety pacienti umírali většinou v prvých letech života. Dnes 90% 20 let, 50% 40 let.