Bolesti hlavy - diferenciální diagnostika, kazuistika MUDr. Daniel Groh Klinika ušní, nosní a krční UK 2.LF a FN Motol Praha IPVZ subkatedra dětské otorinolaryngologie Praha přednosta doc. MUDr Z. Kabelka

Obsah Úvod Klasifikace bolesti hlavy Bolest hlavy sinogenní etiologie Zajímavá kazuistika Vítězné obrázky ze soutěže pořádané National Headache Foundation, 2001 (c) Chris Ehman, Thomas C. Lolan, Pat Mc Innes

Bolest hlavy Velmi častý, nespecifický příznak Více než 2/3 populace Banalita i vážný problém International Headache Society – Manual for Headache Diagnosis, 1988 Czech Headache Society Internet http://www.headaches.org/ http://headache.net

Klasifikace bolesti hlavy dle etiologie ? Tenzní bolesti Migréna Intrakraniální příčiny Celkové příčiny bolesti hlavy Postižení hlavových struktur oči, uši, nos, VDN, úrazy, neuralgie,… Bolest hlavy nejasné etiologie Tenzní nejčastější, druhé nejč. migréna Ostatní: Stále ještě zbývá řada případů, které nelze zařadit…

Tenzní bolesti hlavy Nejčastější – muži 69% < ženy 88% Tupá nepulzující bolest, neomezující aktivitu bez vegetativních příznaků Vyvolané stresem, svalovým napětím vertebrogenní, cervikogenní,... (c) Jodi Leigh Janet Buermann, 1998

Migréna Jednostranná, pulsující bolest zhoršovaná fyzickou aktivitou spojená s vegetativními příznaky Hereditární; Muži 6% < ženy 17%; Většinou 3. dekáda Spouštěcí faktory (stres, námaha, menstruace, světlo, léky) Může být aura (stereotypní, u dětí méně častá) Primární příčina bolesti hlavy - sterilní zánět intrakraniálních cév zprostředkovaný pravděpodobně serotoninergními receptory Léčba při záchvatu + profylaxe + odstranit spouštěcí faktory (c) Kerry Nash, 2001 I kolem 9. Roku

Intrakraniální příčiny bolesti hlavy Vaskulární příčiny TIA, RIND,cévní mozková příhoda, aneurysma Infekce CNS Tumory CNS Snížený nebo zvýšený ICT iatrogenní: po lumbální punkci, intrathekální aplikaci, … Pseudotumor cerebri IC krvácení – subdurální, epidurální hematom, !SAK!, intraparenchymové krvácení Bolest hlavy může mít příčinu intrakraniální - … Pseutotumor- městnání na fundu + negat.nález zobraz.met., zvracení s neg.nálezem

Celkové příčiny bolesti hlavy Léky, drogy, aditiva v potravinách analgetika, ergotamin, po požití/vysazení kofeinu,… „rebound fenomén“ Poruchy metabolismu hypoxie, hypoglykémie, bolest hlavy při dialýze,… Celkové infekce Hypertenze Celkové choroby: DM, RA Rebound fenomén – po vysazení léku/drogy – analgetika, kofein (c) Jessica Burhans, 2001

Bolest hlavy spojená s onemocněním struktur hlavy a krku Anamnéza frekvence, charakter bolesti, spouštěcí faktory symptomy asociované s bolestí, aura úrazy a operace, infekce užívané léky a návykové látky Vyšetření (oči, uši, nos, dut. ústní, otevírání čelisti, bruxismus, hlavové nervy, palpace svalů a aa.temporales, postoj, rozsah pohybu, palpace skalpu) ?

Bolest hlavy spojená s onemocněním struktur hlavy a krku Úrazy: krk, lebeční kosti Temporomandibulární kloub Neuralgie n. trigeminus, glossopharyngeus, postherpetická, poúrazová Arteritis temporalis - kolagenóza Bolest zubů, tváře, očí, uší, nosu, dutiny ústní (n. V, VII, IX, X) ?

Bolest hlavy rhinosinogenní etiologie 1994 –“Rhinosinusitis“ (sliznice nosu + VDN) 1997 – Kennedy (sliznice nosu + VDN + kost) Porucha ventilace VDN  bolest hlavy Predisponující anatomické faktory Ostiomeatální jednotka Ethmoidy - epicentrum zánětu International Headache Society Manual: Chronická sinusitida není považována za příčinu bolesti hlavy nedošlo-li k její akutní exacerbaci

Rhinosinusitis Etiologická agens: Empirická terapie: H. influenzae Str. pneumoniae Branhamella catarrhalis Str. pyogenes Staph. aureus Empirická terapie: Aminopeniciliny Aminopeniciliny + inhibitory ß-laktamáz Cefalosporiny Cotrimoxazol Makrolidy Poté uvedu několik běžných klinických obrázků z našeho archivu… Možná se vám zdá, že tady nikdo není, ale já ji tuším, tu bestii bakteriální. (c) Pavel Kantorek

Osteomyelitis ossis frontalis l. sin.

Pansinusitis bilat. Pansinusitis bilat.

Orbitocellulitis l.dx. Orbitocellulitis l. dex.

Meningitis Meningitis

Cystis antri Highmori l.sin.

Bolest hlavy U jednoho pacienta může být zkombinováno více příčin bolesti hlavy (např. sinusitis a migréna) Každého pacienta s bolestí hlavy je třeba zevrubně vyšetřit - ORL, neurologické, oční, stomatologické, interní vyšetření, sono, RTG, CT, MRI Doplnit?

Bolest hlavy: kazuistika MUDr. Daniel Groh, MUDr. Eva Michková, CSc. P. P., 6.5 r. Léčen ve spolupráci s I. DK UK 2. LF a FNM.

Kazuistika R.A.: bezvýznamná O.A.: fyziolog. novorozenec s norm. PM vývojem 4. – 5. rok - opakovanné bolesti hlavy, poruchy rovnováhy  MRI - cysticky rozšířená cisterna magna 2000 – časté otitidy, rhinitidy, bronchitidy  ORL vyšetření  nález AV imunologické vyšetření: mírný defekt humorální imunity XII/2000 - I/2001 protrahovaná otitida vpravo + hosp., ATB II/2001 – otitida vpravo se spont.perf., intenzivní bolesti hlavy ve frontální krajině, zvracení, masivní hnis.výtok z UP + mastoidismus  ORL klinika  I. DK (bronchopneumonie)

Kazuistika S.P.: T=38°C, pravostranný bronchopneumonický nález, hepatosplenomegalie, otoky ameningeální mozkomíšní mok: negativní FW 104/113, CRP 204 mg/l, KO: leukocytóza, posun doleva bakteriologie: nos – St.aureus, H. influenzae, ucho – Str. pneum. RTG VDN – pansinusitis RTG dle Schüllera – mastoiditis bilat.

CT Snímek zapůjčen z archivu KZM

MRT T2Wí Snímek zapůjčen z archivu KZM

MRT T2+FLAIR mok: negativní Snímek zapůjčen z archivu KZM

MRAí Snímek zapůjčen z archivu KZM

SONO Snímek zapůjčen z archivu KZM

Kazuistika Mastoiditis acuta l.dx. cum trombosis sin. sigmoideus part., sin. transversus part. et trombosis v. jugulares int.l.dex. = otogenní nitrolební komplikace T: Amoxicilin+klavulanát 100mg/kg/den + netilmycin 7mg/kg/den i.v. 12 dní, poté Trimetoprim 3 měsíce + antikoagulační léčba nízkomol. heparinem

Kazuistika Za 3 týdny po zahájení terapie zhojena otitida, vymizení trombu v. jugularis int., normalizace nálezu RTG + lab. Audiometrie oboustranně normální Tympanometrie l.dx. – C2 Po 6-týdenní hospitalizaci předán do ambulantní péče Kontrolní MRI 16. týden – normální nález

Děkuji za pozornost