Výživa a hydratace ve stáří Mudr. Jurašková Božena, Ph.D Subkatedra geriatrie LF v HK Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice v Hradci Králové Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

Poruchy vnitřního prostředí ve stáří Podíl vody s postupujícím věkem klesá Nad 6O let činí celková tělesní voda 52 % tělesné hmotnosti u mužů, u žen 46% během onemocnění dochází ke ztrátám vody z organismu, vzhledem k celkovému podílu vody v organismu jsou starší pacienti daleko citlivější k jakýmkoliv změnám

Dehydratace věkem podmíněné příčiny iatrogenní příčiny psychologické příčiny

Věkem podmíněné příčiny strach z většího přísunu tekutin-inkontinence snížená mobilita snížení pocitu žízně

Iatrogenní poškození Polypragmasie : interakce léčiv intoxikace léky dyspeptické obtíže

Psychologické příčiny Deprese - atypický obraz - chronické stesky - nezájem o okolí, rodinu, záliby - snížení psychomotorického tempa -poruchy koncentrace Příčiny: sociální nejistota, polymorbidita, pocit nepotřebnosti

Bilance tekutin Dospělý jedinec- 2000-2500 ml vody 1500 ml přijato ústy, zbytek oxidací živin Ztráty – cestou ledvin,plic, kůží a GIT Potřeba tekutin v akutním stavu se zvyšuje: Zvýšením teploty o l st. C-100-300 ml Středně silné pocení: 500 ml Silné pocení a horečka: 1000-1500 ml Hyperventilace. 500 ml Otevřené rány- 500-3000 ml

Hypertonická dehydratace Nedostatek přísunu čisté vody, přísun sodíku je norm. Při horečce, zvracení, průjmech, onemocnění ledvin Projevy: slabost, oschlý jazyk, snížený kožní turgor, zvýšení tělesné teploty Terapie: slabý čaj, stolní voda, infuze nízkoprocentních cukerných roztoků

Izotonická dehydratace Ztráta vody a sodíku Příčiny: zvracením, píštělemi, průjmy, diuretiky, výpotky Projevy: svalová slabost, kolapsové stavy, apatie, poruchy vědomí Terapie: dostatek tekutin, solí, slané polévky, ovocné šťávy, minerálky

Hypotonická dehydratace Ztráty vody a sodíku, ztráty sodíku převažují Příčiny: velké dávky diuretik a projímadel, při dlouhodobé neslané dietě Projevy: pokles TK, snížení kožního turgoru, horečka, bolesti hlavy, poruchy vědomí Terapie: přísun tekutin a solí

Důsledky dehydratace urologické- infekce moč. cest, lithiasa gastrointestinální- chronická zácpa, neprůchodnost střevní dyspeptické obtíže-intoxikace léky onemocnění CNS- CMP, dekomp. AS lokomoční- snížení mobility, zhoršení artrozy, osteoporózy z inaktivity

Malnutrice ( podvýživa) Stav, k němuž dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba Vzniká při: sníženém příjmu a neměnících se potřebách sníženém příjmu a zvýšených potřebách

Fyziologické změny v metabolismu Snížení netukové hmoty těla buněčné hmoty, pokles kostní denzity,hmotnosti tělesného svalstva a obsahu vody, podíl svalstva na celkové hmotě klesá mezi 70-80. r. na l5% Stoupá celkový podíl tukové tkáně ze l4% na 30% Obsah vody klesá na 53% Dochází k větší úmrtnosti a morbiditě Dochází ke snížení energetických potřeb a ke snížení zásob proteinů v organismu- snížení odolnosti organismu k jekékoliv zátěži, dochází k imobilitě a imunosupresi

Příčiny malnutrice polymorbidita užívání četných léků defekt chrupu postižení slinných žláz onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT a jater psychické poruchy- deprese, demence ( malnutrice často není v centru pozornosti) nedostatečná stimulace , pomoc okolí snížená chuť k jídlu omezená hybnost

Mechanismy vzniku malnutrice Malnutrice – stav vzniklý nedostatkem živin Pokročilé stadium proteinové a enrgetické malnutrice- kachexie Nejvyšší stupeň kachexie- marasmus

Změny složení těla ve stáří Odpad kreatininu do moči- metabolit svalového kreatininu. Stanovení metylhistidinu- ukazatel katabolismu svalových proteinů Energetická potřeba ve stáří klesá: bazální energetická potřeba rozdíl mezi hodnotou v mládí a ve stáří – 200 kcal na den Spotřebovaná energie na denní aktivity- rozdíl 400-500 kcal na den ve stáří snížení příjmu energie- snížení biologicky hodnotných proteinů a některých vitamínů a stopových prvků, 6% jedinců starších 70 let – některá forma malnutrice

Metabolismus ve stáří Při hospitalizaci dochází k větší potřebě energie- závislost na tíži onemocnění, průměrně 400-600 kcal na den ve stabilizovaném stavu celková energetická potřeba pacienta ve stabilizovaném stavu – zvýšena o 20 kcal na kg tělesné hmotnosti a den , u pacienta v těžkém stresu o 35 kcal /kg/den

Potřeba jednotlivých nutrientů expertní závěr WHO- bezpečná dávka bílkovin ve stáří v rozmezí 1,0-1,25 g na kg tělesné hmotnosti a den ( WHO z roku l985) Studie- 80% přísunu proteinu během dne- zlepšení anabolismu proteinů u starších žen Povede redukce úbytku svalové hmoty způsobené stárnutím organismu ke zlepšení funkční zdatnosti?

Potřeba jednotlivých nutrientů přívod – 55-60% celkové potřeby energie, ve větší míře komplexní sacharidy-škrob na úkor jednoduchých cukrů. Doporučeno zvýšení hrubé vlákniny – zlepšení glukosové tolerance, zmírnění inzulinové resistence a hyperinzulinemie, snížena kumulace tuku v organismu, zlepšení střevní pasáže, prevence kolorektálního karcinomu, zlepšení trofického stavu tračníku, zlepšení funkce střevní bariéry Minimální potřeba vlákniny by měla být l5-20 g za den, optimální 20-35 g vlákniny

Potřeba jednotlivých nutrientů ve stáří NÚ zvýšeného přívodu vlákniny- snížení resorpce železa, kalcia a zinku Tuky: Doporučeno snížení na 30% celkového energetického přísunu s ohledem na kardiovaskulární poruchy AH, DM, HLP

Vitamíny ve stáří Kumulace volných radikálů, jejich působení Dieta bohatá na kys. askorbovou a alfa tokoferol potlačuje negativní vliv aktivních forem kyslíku- zpomalení procesu stárnutí a snížení výskytu chorob vázaných na vysokou koncentraci aktivních forem kyslíku Potřeba vitamínů a mikroelementů ve stáří stoupá

Potřeba vitamínů nad 5O let Vitamin A : 800-1000 mikrogramů/ zvýšená resorpce ve střevě, snížení vychytávání v játrech Vitamin D: 5 mikrogramů, snížená expozice slunci, snížený počet receptorů ve střevě, snížená endogenní synthéza Vitamin E: 8-10 mg Vitamin K: 65-80 mikrogramů Thiamïn 1-1,5 mg Riboflavin: 1,2-14 mg Niacin 13-15 mg Vitamin B6 1,6-2 mg Kyselina listová: 180-200 mikrogramů

Potřeba vitamínů ve stáří Vitamín Bl2: 2 mikrogramy- snížena při atrofické gastritidě a dysmikrobii střevní Kyselin askorbová: 60 mg, deficit je spojován se vznikem katarakty Biotin 30-100 mirkogramů Kyselina pantotenová 4-7 ,g

Stopové prvky v gerontologii mikrolementy-jod, železo, selen ultramikroelementy: arzen, fluor, mangan , molybden, , nikl, křemík, vanad Vápnik: zhoršení absorpce při achlorhydrii, snížení přívodu do těla, nedostatek vitamínu D, potřeba vápníku činí u mužů nad 65 let a u postmenopauzálních žen 1500 mg/den Železo: nedostatek přísunu, krevními ztrátami- abusus analgetik, NSA, revmatická on. , artrozy, snížení absorpce při achlorhydrii při atrofii sliznice žaludku, odmítání masa, denní dávka lO mg pro ženy, l4 mg pro muže

Stopové prvky v gerontologii Zinek.: významná úloha pro funkci řady enzymů- při proteosyntéze, vliv na hojení ran, imunitní reakce, absorpce zinku klesá s věkem, průkaz – plasmatická hodnota neodpovídá skutečné hodnotě zásob v organismu Doporučení denní dávka: 15 mg pro muže, l2 mg pro ženy

Stopové prvky v gerontologii Měď: anemie nereagující na přívod preparátů železa a kyseliny listové Doporučená dávka : 2-3 mg denně ve stáří pro muže i pro ženy Selen: pro regeneraci glutathionu, ochrana polynesaturovaných kyselin před lipoperoxidací, dop. dávka 70 mikrogramů pro muže, pro ženy 55 mikrogramů na den

Stopové prvky v gerontologii Chrom:zvýšení aktivity Insulinu, zlepšení glukozové tolerance, vzestup HDL, doporučená denní dávka 50-250 mikrog. Vyžaduje přívod 3000 kcal na den- příliš vysoká- nutno revidovat Hořčík: denní doporučení dávka bez ohledu na věk 4,5 mg na kg

Adaptace organismu na hladovění zvýšení glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu- v játrech stoupá tvorba kontraregulačních hormonů: glukagonu, hydrokortisonu a katecholaminů

Další kompensační mechanismy Dochází k lipolýze v tukové tkáni Tvorba energie ve formě cukrů v játrech proteolýze v kosterních svalech snížení energetického výdeje až o 4O% snížení tělesné aktivity postupné snížení aktivity kontraregulačních mechanismů

Mechanismy kompensace snížení katabolismu bílkovin redukce tukové tkáně redukce kosterní svaloviny

Sekundární projevy hladovění 1. Postižení imunitního systému nejprve buněčné složky- snížení absol. počtu lymfocytů později i humorální složky-snížení sérových imunoglobulinů

Sekundární projevy hladovění 2.Poruchy hojení ran a regeneračních procesů klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání

Sekundární projevy hladovění 3. Postižení kardiovaskulárního aparátu atrofie srdeční svaloviny deplece K,P, Mg- riziko vzniku arytmií

Sekundární projevy hladovění 4. Plicní komplikace zvýšená slabost dýchacích svalů-pokles hmoty svalstva , snížení svalové síly, dechového svalstva-hypoventilace postižení obranyschopnosti organismu bronchopneumonie- příčina fatálních komplikací dlouhodobého hladovění

Sekundární projevy hladovění 5. Porucha termoregulace snížení bazálního metabolismu snížení tvorby trijodtyroninu pokles tělesné teploty- zimomřivost

Sekundární projevy hladovění 6. Poruchy GIT střevní atrofie- snížený přívod substrátů-hladové průjmy snížená funkce pankreatu poruchy GIT způsobují zhoršení realimantace

Sekundární projevy hladovění 7. Renální poruchy deplece K- poruchy tubulárních funkcí snížení resorpce Na- hypovolémie, šok

Sekundární projevy hladovění 8. Poruchy krvetvorby nedostatek vitamínů ( B6, B12, kyseliny listové) a stopových prvků ( Cu, Fe) sideropenická , megaloblastická anemie, pancytopenie

Sekundární projevy hladovění 9. Poruchy metabolismu elektrolytů snížení exkrece sodíku zvýšené vylučování draslíku poruchy srdečního rytmu parézy, zástava dechu

Sekundární projevy hladovění 10. Poruchy kostního metabolismu osteoporóza skeletu deplece vitamínu D - k osteomalácii

Sekundární projevy hladovění snížení koncentrace plasmatických a transportních proteinů- pokles onkotického tlaku plasmy- vznik otoků

Indikace k nutriční podpoře Pacient není schopen příjmu potravy p.o. Pac. není schopen příjmu během 2-3 dní dalších Pac. jeví jasné známky malnutrice ( pokles hmotnosti o lO% za měsíc)

Nejčastější problémy při příjmu potravy Pacient necítí stravu v ústech Špatně kouše Drží stravu v ústech Zapomíná polykat Kašle, fouká do jídla Poruchy polykání Časté záněty průdušek- aspirace

Nutriční podpora ve stáří A/ úplná B/ doplňková A/ přísun potřebných živin v celém rozsahu nitrožilní cestou B/ kombinace nitrožilního přívodu živin s přívodem perorálním nebo výživovou sondou

Potřeba nutričních substrátů v PV CUKRY: min. mn.- 100-150 g denně, největší spotřebitel glukozy –CNS-150 g denně Denní dávka glukozy v PV 0,1g/kg/den cca 170g G na 70 kg hm. na den- 0,25 g /kg /hod./den, tj. cca 400 g / 7O kg/den, rychlost přívodu nesmí překročit O,5 g na kg hm., a hod.za norm. okolností nemusí být vykryta Insulinem, pouze pří poruše tolerance a u diabetiků

Potřeba nutričních substrátů u PV Tukové emulze: 30-35% denního přísunu energie. Kys. linolenová a linolová- součástí buněčných membrán, prekurzory prostaglandinů a tromboxanů. Tuky transportovány v plasmě ve formě lipoproteinů. Tukové emulze pro PV – co největší podobnost lipoproteinovým částicím- chylomikronům. Stabilizace pomocí fosfolipidů- sojový a vaječný lecitin Při stavech, kdy chceme snížit tvorbu tromboxanů- pro agregaci a vasokonstrikci- část tuku nutno zaměnit za TAG MCT- není vliv na regulační mechanismy

Potřeba nutričních substrátů pro PV Tukové emulze s polynesaturovanými mastnými kyselinami- ω 3 PUFA- vasodilatační, antiagregační, proitizánětlivý účinek- vyšší resistence nemocného proti sepsi, ARDS, multiorgánové dysfunkci Nežádoucí účinky: zimnice, třesavka, vzestup TAG, přechodný ikterus Doporučená denní dávka 2g/kg/den, s rychlostí do 0,15g/kg/hod

Potřeba nutričních substrátů pro PV Aminokyseliny základ pro výstavbu proteinů. Celkem 2O aminokyselin , z nichž 8 je esenciálních. Důležitá dávka a poměr . Slouží pro energetickou potřebu , farmakologická role a metabolická funkce. Např. orgánově specifické aminokyselinové přípravky- terapie jaterního selhání, sepse, insuf. imunity Doporučená denní dávka do 2 g /kg /den s rychlostí do 0,l g/kg / hod.

Potřeba iontů v PV rehydratace souběžně s přísunem energie Celková potřeba elektrolytů a tekutin – dle odpadů minerálů do moči za 24 hodin+ ztráty extrarenální- např. zvracení, průjem, pocení apod.. Nutná monitorace CVT tělesné hmotnosti potřeba tekutin 30-40 ml vody /kg/den , v kritických stavech až lOO ml/kg /den, stanovujeme dle diurézy + extrarenální ztráty

Potřeba hlavních minerálů v PV Kalium: 50-100 mmol denní potřeba, a denní dávka50-100 ml koncentrovaného roztoku Kcl Natrium: 100-200 mmol denní potřeba, 60-120 ml potřeba koncentrovaného roztoku NaCl Chloridy: denní potřeba 100-200 mmol, denní dávka roztoku koncentrovaného 60-120 ml Hořčík: denní potřeba 7-10 mmol, 17-25 mmol koncentrovaného roztoku lO% MgSO4 Fosfor: denní potřena 10-14 mmol, denní dávka konc. Roztoku 10-14 ml Kh2 PO4, 30-16 ml Na2 HPO4

Nežádoucí účinky PV Nadměrný přísun glukozy, zv. TAG, steatosa jaterní, steatosa svalstva, hyperprodukce CO2- respirační insuf., snížení imunitních funkcí- granulocytů Přetížení krystaloidy: při dobré funkci ledvin málo pravd., expanze v extracelulárním prostoru, rychlé vylučování vody a iontů do moči zabrání oběhovému přetížení Tukové emulze- nutnost dodržování doporučených dávek a rychlosti podání, NÚ tlak v bederní krajině, zimnice, nevolnost, dlouhodobé přetížení větším mn. Poruchy hemokoagulace, krvácení, ikterus, vzestup jaterních enzymů