DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY seminář Původní verze: Jan ŠIMÁK Revize: Oskar PŠENÁK říjen 2003 Toto je návrh náplně semináře pro III. ročník. Uvítám připomínky. Na foliích je hodně textu aby se lépe učilo, studenti nemusí opisovat, jeden výtisk by měl být k dispozici každému kroužku k ofocení. Teoretický základ jsem podal v přednášce, jejíž folie studenti dostali. U folií je rovněž několik vysvětlujících poznámek. Z diagnostických metod jsem vypustil řadu testů, se kterými jsem se již v civilizovaných zemích příliš nesetkal a tradují se v učebnicích patofysiologie, na druhé straně vycházím z běžně dostupných vyšetření VFN a jiných nemocnic v Čechách. Jistě jsem na něco zapomněl, a proto budu vděčný za každou připomínku. Šimák

HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHA CÉVNÍ STĚNA ENDOTEL KREVNÍ DESTIČKY PLAZMATICKÝ KOAGULAČNÍ SYSTÉM KOAGULAČNÍ, FIBRINOLYTICKÝ, KALIKREIN-KININOVÝ Toto je na úvod - základní systémy jejichž kooperací je udržována hemokoagulační rovnováha. HEMOSTÁZA JE INTEGRÁLNÍ SOUČÁSTÍ ZÁNĚTOVÉ ODPOVĚDI

STANOVENÍ ČASU KRVÁCENÍ A REZISTENCE KAPILÁR Stanovení času krvácení (Duke) Měří se čas potřebný pro spontánní zastavení krvácení ze standardního vpichu do ušního lalůčku. Norma: 2 - 5 min. Prodloužený čas signalizuje poruchu primární hemostázy: trombocytopatie, trombocytopenie (<20 000/l), vonWillebrandova choroba (kvant. nebo kval. změny vWf). Stanovení rezistence kapilár ( Rumpel, Leede) Zjisťuje se počet petechií, které se vytvoří na určité ploše předloktí (4x4 cm) po nafouknutí manžety pro měření TK na 10,5 kPa po dobu 10 min. Počet petechií > 5 signalizuje zvýšení fragility kapilár. Praktický význam: diagnostika vaskulopatií, např. hereditární purpura (m.Weber-Rendu-Osler). Pro stanovení času krvácení se používají jednorázové lancety s pružinou, které po přiložení na předloktí a odjištění provedou automaticky standardní řez (Simplate systém). Standardnost provedení se zvyšuje umístěním tonometrické manžety nafouknuté na 40mmHg nad místo řezu.

Metody vyšetření srážlivosti plné krve u lůžka Lee-Whiteův test - koagulační čas plné krve odebrané bez antikoagulancí v polystyrenové nebo skleněné zkumavce při 37oC. Normální hodnoty 4 - 10 min. Praktický význam: hrubý orientační test funkce koagulačního systému v akutních stavech. Trombinový čas plné krve - koagulační čas plné krve odebrané bez antikoagulancií ve zkumavce se standardním množstvím trombinu. Praktický význam: rychlá orientační kontrola přítomnosti fibrinogenu (+/-) v krvi při dekompenzaci akutní DIC.

Vyšetření poruch krevních destiček Počet krevních destiček (PLT): norma 150 000-300 000/l, pro chirurgické výkony žádoucí > 100 000 / l. Spontánní krvácení: při těžkých trombocytopeniích < 20 000/l Střední objem destiček (MPV): norma 6 - 9 fl, velké destičky - u některých hereditárních trombocytopatiích. Agregometrie - fotometrickým nebo impedančním měřením se v kyvetě agregometru stanoví agregace destiček v citrátové plazmě bohaté na destičky nebo v plné citrátové krvi po přidání aktivátoru - ADP, trombinu, kolagenu. Diagnostika především hereditárních trombocytopatií. Průtoková cytometrie - imunologické stanovení receptorů na destičkách. Protilátky proti destičkám - diagnostika imunitních trombocytopenií Stanovení vWf - imunologicky nebo funkčně jako ristocetin kofaktor agregometricky. Ristocetin je antibiotikum, u kterého bylo prokázáno, že interakcí s GP Ib na destičkách a s vWf přítomným v plazmě indukuje konformační změny umožňující vazbu vWf na GP Ib a dochází tak k agregaci. To je nejdůležitější používaný funkční test pro diagnostiku vW-choroby.

Vyšetření poruch plazmatického koagulačního systému (PKS) Krev odebraná do citrátu sodného se odstředí a získá se tak citrátová plazma chudá na destičky, která se použije k testu. Základní rutinní vyšetření: PT - protrombinový čas PT (Quickův test) APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas PT a APTT jsou probrány důkladně na dalších foliích a k názornosti popisovaných testů bude k dispozici ještě několik obrázků, které nemám v ppt

Protrombinový čas PT (Quickův test) Princip metody: test simuluje hlavní cestu aktivace PKS - cestu tkáňového faktoru (vnější cesta aktivace). Do citrátové plazmy se přidá přebytek tkáňového tromboplastinu (tkáňový faktor v negativně nabitých fosfolipidech) a CaCl2. V koagulometru se měří čas vzniku fibrinového vlákna. Normální hodnoty: PTN = 12 - 15 s Prodloužení PT: deficit FV nebo vit. K dep. FII, VII, IX, X (hepatopatie, cholestáza), těžký deficit FBG, vysoké FDP, porucha konverze FBG, většinou nebývá ovlivněn léčbou heparinem Zkrácení PT: protrombotický stav Praktický význam testu: -screeningový test -řízení orální antikoagulační terapie antagonisty vit. K -test jaterní proteosyntézy

Vyjadřování výsledků Quickova testu: a) % protrombinového komplexu b) poměr PTP/ PTN c) mezinárodní normalizovaný poměr INR=(PTP/ PTN)ISI ISI = mezinárodní index senzitivity užitého tromboplastinu (většinou > 1) PTP = Quickův test pacienta PTN = Quickův test směsi plazmy od 20 zdravých dárců Praktický význam INR: řízení orální antikoagulační terapie dikumaroly (Warfarin) terapeutické rozmezí INR = 2 - 4 a) hluboká žilní trombóza b) prodělaná plicní embolie c) fibrilace síní d) náhrada srdečních chlopní

Aktivovaný parciální tromboplastinový čas APTT Princip metody: test simuluje kontaktní cestu aktivace PKS (vnitřní cestu). Do citrátové plazmy se aplikuje kontaktní aktivátor (např.kaolin) pro aktivaci kontaktního systému a negativně nabité fosfolipidy pro umožnění tvorby FX- a FII- aktivačních komplexů. Plazma se rekalcifikuje CaCl2 a v koagulometru se měří čas do vzniku fibrinového vlákna. Normální hodnoty: APTTN = 27 - 35 s Prodloužení APTT: -deficit FII,V, IX, X, XI, XII, PK, HMWK -FVIII (hemofilie A, B, C) -lupus antikoagulans -těžký deficit FBG, vysoké FDP, porucha konverze FBG -může být ovlivněn Warfarinem (přes společný cílový FX) Zkrácení APTT: protrombotický stav

Praktický význam testu: -screeningový test -diagnostika deficitu faktorů “vnitřního“ systému -diagnostika lupus antikoagulans -řízení heparinové terapie Vyjadřování výsledků APTT: -APTT pacienta/APTT kontroly (normálu) -při heparinové terapii terapeutické rozmezí APTT: 1,5 - 2,5-krát normy

Další koagulační vyšetření FBG - stanovení koncentrace fibrinogenu v plazmě (norma:2-4 g/l). -hypofibrinogenemie (např. při akutní DIC) -hyperfibrinogenemie (při zánětu, FBG je protein akutní fáze) FDP - imunologické stanovení celkových degradačních produktů fibri(noge)nu (norma: < 1000 g/l), ELISA nebo latexaglutinační semikvant. metody. -zvýšené při nádorech prostaty, DIC, plicní embolii, trombolytické léčbě D-dimery - degradační produkty fibrinu (norma < 500 g/l). -zvýšené: vysoce senzitivní pro diagnostiku DVT/PE, DIC, avšak málo specifické

AT - funkční test stanovení aktivity antitrombinu v plazmě (norma: 80 - 100% aktivity kontrolní plazmy ). -Při dysregulaci trombinu se AT spotřebovává v inhibičním komplexu TAT, kofaktorem je heparin. -Primární nebo sekundární deficience AT (< 75%) představuje riziko trombofilie až rozvoje DIC. TT - trombinový čas potřebný ke sražení plazmy po přidání trombinu (norma 11-15 s) - prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, vysoké hladině FDP (působí antipolymeračně), při heparinové terapii.

Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity Etanolový test - orientační test na přítombost FDP a fibrinových monomerů v plazmě. V přítomnosti etanolu disociují antipolymeračně působící FDP z přítomných fibrinových monomerů a dochází k tvorbě fibrinového polymeru - vlákna. Normálně je test negativní, pozitivní je při dysregulaci trombinu a plazminu (DIC). Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kys. octovou euglobulinová frakce obsahující plazminogen, frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží CaCl2. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku alfa2 antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fibrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší. Normální čas lýzy je 240 - 120 min. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému. Tyto testy je možno klidně vynechat, nejsou téměř k ničemu, ale stále se v ČR provádějí.

Speciální vyšetření PKS -protein C (APC rezistence pomocí real-time PCR na mutaci FV - Leidenův faktor), protein S -aktivátor plazminogenu tPA a jeho inhibitor PAI-1 -plazminogen a jeho inhibitor alfa2AP -lipoprotein Lp (a) -lupus antikoagulans (LA) -antikardiolipinové protilátky -aktivita jednotlivých faktorů PKS pomocí APTT testu s použitím selektivně deficitní plazmy - diagnostika hemofilie A (FVIII), B(FIX), C (FXI) a dalších deficiencí

Pravděpodobné výsledky laboratorních testů při různých poruchách hemostázy (I)

Pravděpodobné výsledky laboratorních testů při různých poruchách hemostázy (II) Porucha PLT BT APTT PT TT FBG FV-def. N N P P N N FII-def. N N P P N N FVII-def. N N N P N N Vit.Kdef./OA N N P P N N FBG-def. N N P P P L Heparin N P/N P N/P P N

PORUCHY HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY - TROMBÓZY A EMBOLIE TROMBÓZA V MIKROCIRKULACI ŽILNÍ ARTERIÁLNÍ K symptomatologii poruch hemokoagulační rovnováhy je nutné zdůraznit, že řada poruch má trombo-hemoragické projevy i v jedné fázi onemocnění. Je to především DIC, ale o DIC bude seminář na podzim, a proto ji probírat nebudu. Patří sem ale přítomnost antifosfolipidových protilátek například při SLE. Antifosfolipidové protilátky se projevují jako lupus antikoagulans a na druhé straně inhibují protein C systém a působí tak protromboticky. OBECNÉ PŘÍZNAKY - ISCHEMIE TKÁNÍ - OBĚHOVÉ SELHÁNÍ PLICNÍ SYSTÉMOVÁ EMBOLIE

ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC (TEN) INZULT min.- hod. DVT distální (infra)popliteální oblast DVT proximální iliofemorální oblast Příklad tromboembolické nemoci je uveden v klinické symptomatologii proto, že je epidemiologicky velmi závažná, a také proto, aby se zdůraznila možnost klinicky latentní fáze od inzultu k symptomu. roky hod. - dny Posttrombotický syndrom Plicní embolie (PE)

Rizikové faktory TEN a PE Klinické: vyšší věk imobilita zánět malignita (ca pankreatu) infekce sepse obezita operace (hlavně náhrady kyčelních kloubů) poranění porucha imunity hormonální substituční terapie, antikoncepce těhotenství chronická žilní insuficience dlouhodobé ohnutí v. poplitea (v letadle - economy class syndrome)

Klinické příznaky DVT/PE Laboratorní: trombocytóza APC rezistence deficit AT III deficit proteinu C, S hyperhomocysteinemie lupus antikoagulans Klinické příznaky DVT/PE Časná hluboká žilní trombóza (DVT) A) asymptomatická: způsobuje > 50% PE. B) symptomatická: otok, pasivní bolest nebo palpační bolestivost, změny zbarvení a teploty kůže, Homansův příznak

Posttrombotický syndrom -příznaky chronické DVT, někdy s latencí 3 - 15 let po inzultu následkem rozvoje zpočátku asymptomatické DVT -trofické změny kůže: zvýšená náplň povrchových kolaterálních žil, lipodermatoskleróza, varixy, ulcerace - 50% v důsledku DVT. Plicní embolie (PE) -dle závažnosti: dyspnoe, tachypnoe, tachykardie, pleuritická bolest na hrudi, zvýšená náplň krčních žil, hemoptýza, oběhová nestabilita, oběhové selhání až náhlá smrt.

Klinická diagnostika DVT Dopplerovská ultrasonografie RTG-kontrastní flebografie Radionuklidová flebografie: 99mTc-albumin Vychytávání I125 fibrinogenu v rostoucím trombu Magnetická rezonance (MRI) Impedanční pletysmografie Klinická diagnostika PE EKG + TK Laboratoř: Astrup + D-dimery RTG hrudníku Ventilačně perfúzní plicní scan Plicní angiografie Echokardiografie Pravostranná srdeční katetrizace CT (nejlépe HRCT nebo spirální CT) Metody označené otazníkem jsou málo specifické i senzitivní pro danou diagnostiku. Metoda vychytávání I125 FBG je vysoce falešně pozitivní pro diagnostiku DVT.

VÝUKOVÁ KAZUISTIKA Žena, 55 let ve 26 letech: 10 dnů po 3. porodu - DVT LDK, SVT PDK léčena heparinem, následně OA (Warfarin) 6 měsíců v 41, 43 letech - 2 nekomplikované gyn. výkony (ovariální cysta) v 45 letech - opak. epizody tachykardie - dle ECHO - mitr. stenóza v 46, 53, 54 letech - SVT DK Otázka: Jaké znáte doposud známé příčiny hereditárních a získaných trombofílií. Jaká laboratorní vyšetření navrhujete? Lab. vyšetření : protein S aktivita 52%, stanoven APC poměr (APTT test s a bez standardního přídavku APC) APC poměr = (APTT s APC/APTT bez APC) = 2 - 5 normál = 1,15 pacientka Otázka: Jaká je úloha aktivovaného proteinu C (APC) v PKS Popište funkci systému proteinu C. Jakou poruchu u pacientky předpokládáte ?

VÝUKOVÁ KAZUISTIKA - pokračování DNA analýzou (PCR fragmentu s nukleotidem 1691, restrikční enzym Mn1) zjištěna homozygotní mutace FV:Q506 Leiden . Otázka: Vysvětlete princip APC-rezistence. U pacientky náhlé epizody atriální fibrilace - dle ECHO - trombus v levé síni, mitrální stenóza Kardiochir. výkon : trombektomie a náhrada mitrální chlopně Zahájena dlouhodobá léčba orálními antikoagulancii s udržovanou hodnotou INR = 3,5 - 4,5. Otázka: Jaký je princip terapie orálními antikoagulancii? Co je to INR ? Jaké budou hodnoty základních koagulačních vyšetření u pacientky ?