Importovaná mikroepidemie účastníků zájezdu MUDr. Helena Fukalová MUDr. Dana Panovcová Infekční oddělení Nemocnice Vsetín

Kazuistika č. 1 60-letý muž, přijatý na inf. odd. Vsetín 14.10.2002 Anamnéza: RA: otec zemřel na ca plic AA: formalín, jód, procain, mesocain, anilín OA: recidivující otitidy v anamnéze, hypertenze, vasoneuróza na HKK, traumatická amputace palce pravé nohy, „zaprášení plic“ FA: Loradur mite, Tenoloc, Renpress, Norvasc

Epidemiologická anamnéza, nynější onemocnění do 9.10. pobyt v Chorvatsku v hotelu, stravování tamtéž – „zavírání moře“, 9.10. návrat autobusem 2 dny před odjezdem se „necítí dobře“, nausea, bolesti hlavy, teplotu neměřil, zimnice a třesavky, úraz hlavy neguje 9.10. na hraničním přechodu kolaps s poruchou vědomí, dezorientace, RZP převezen na neurologii Břeclav, zde do 12.10.

Hospitalizace - Břeclav Stav při přijetí: somnolentní, dezorientovaný místem, časem, zjištěn frustní pokles levého ústního koutku, jazyk plazí středem, nepokousaný, ostatní klinický stav bpn., pokálený, bez známek zevního poranění

Vyšetření - Břeclav FW: 58/80….80/90 leukocyty: 14,9…15,2 glykémie: 6,8 likvor: čirý, bezbarvý, Pandy 3, celk. bílk. 0,75, albumin 0,43, glukóza 5,48 ery 5/3, leu: mononukleáry 1.666/3 polynukleáry 5/3

Vyšetření - Břeclav CT mozku: vpravo parietálně a ventrálně se okrajově zobrazuje drobná hypodenzní area - t.č. nemá charakter meta, bez známek IC krvácení, lehce prostornější SA prostory pariet. RTG srdce a plic: ložisko v plicích vlevo- diff. dg. počínající pneumonie?, tumor? RTG lebky: susp. fraktura ossis pariet. /diff. dg. atyp. venózní splav?/

Terapie - Břeclav Ampicilin 500 mg co 6 hod. 1 tbl. Anopyrin tbl. 100 mg/den Geratam inj. 4 x 3 g Oxantil inj. infuze krystaloidů Paralen při teplotě

Průběh hospitalizace - Břeclav V průběhu hospitalizace teploty 39 – 40 st. C, desorientace, mírná agitovanost, průjem nemá, nekašle Na žádost pacienta byl 12.10. domluven překlad na infekční oddělení spádové oblasti – to je k nám – transport vlastním vozem rodinou ! Základní dg při překladu: Susp. encefalitis

Hospitalizace ve Vsetíně po propuštění z neurologického oddělení v Břeclavi dne 12.10. se pacient rozhodl, že raději zůstane doma a k „pokračování“ hospitalizace se dostavil až 14.10., kdy dopoledne navštívil svého ošetřujícího lékaře s tím, že je slabý. Lékařem odeslán na naše oddělení a k hospitalizaci přichází v 17.20 hod !!

Stav při přijetí 60-letý muž, při vědomí, zchvácený, kontakt dobrý, eupnoický, bez cyanózy, mírně pokašlává, hydratace dobrá, orientačně neurologicky bez patologie, TK 130/80, P 78´, hlava a krk – bpn., plíce: poslechově rozsáhlý nález vlevo, kde krepitus nad středním plicním polem, vpravo dýchání čisté, bez vedl. ff., akce srdeční prav., šelest 0, břicho klidné, palpačně játra +2 cm, slezina 0, teplota 39 st.

Vyšetření FW 90/100 leukocyty 9,7….7,0 /převaha neutrofilů/ ALT 1,36…2,57…1,66, AST 1,52…1,03 CRP 256,7…56,5..16,9…7,4 glykémie 14,2….7,2…6,3…5,8 urea a kreatinin vyšší, nefritický nález v moči

Pomocná vyšetření RTG srdce a plic: ve srovnání se snímkem v Břeclavi patrná zřetelná progrese zastínění v levém středním a částečně i horním plicním poli. Vzhledem k rychlému vývoji změn jde nejspíše o změny zánětlivé. Sono břicha: objemnější hepar s difuzní parenchymovou lézí, 2 jaterní cysty levého laloku, cholecystolithiasis.

Pomocná vyšetření Kontrolní RTG plic: nález v regresi Echokardiologické vyšetření: zbytnělá, dilatovaná LK s mírnou dysfunkcí, EF 45%, bez známek vegetací Neurologická kontrola: aktuální neurolog. nález bez topické patologie EEG: 2x /normalizace nálezu/ TRN vyš.: nález v regresi Zubní vyšetření: extrakce zubu pro absces

Mikrobiologická vyšetření moč na BV: sterilní hemokultury: sterilní mozkomíšní mok : sterilní kultivace stolice na BV: nepatogenní flora

Serologická vyšetření serologie na leptospiry: negativní serologie na borrelie : negativní serologie na coxsackie B: negativní serologie na MEK: negativní serologie na listerie: negativní serologie na chlamydie: K1: IgG 500, IgA 900, IgM – negativní K2: IgG 400, IgA 400, IgM - negativní

Další serologická vyšetření serologie na respirační viry a mykoplazmata: negativní tkáňové helmintózy: pozitivní protilátky proti larvální toxokaróze v nízkých hodnotách a zvýšená extinkce protilátek k trichinelóze moč na antigen legionel: negativní

Terapie Cefotaxim: 2 g i.v. co 8 hodin : 10 dní Entizol: 250 mg co 8 hod. 1 tbl.: 6 dní Ciphin: 500 mg co 12 hod. 1 tbl.: 7 dní Fraxiparin inj., Renpress tbl., B- komplex drg., Prednison tbl., Ambrosan tbl., Famosan tbl., Tiapridal tbl.

Průběh hospitalizace po 2 dnech od přijetí pokles teploty, dále afebrilní postupné zlepšování klinického stavu +laboratorních nálezů v průběhu hospitalizace – absces zubu 22 RTG plic : kontrolním - zůstává výpotek v interlobiu etiologicky nejasné onemocnění , kde v klinickém obraze dominuje rozsáhlá bronchopneumonie, v úvodu onemocnění s kvalitativní poruchou vědomí a nálezem v mozkomíšním moku, absces zubu – sekundární nález

Průběh hospitalizace čerstvě zjištěn diabetes mellitus – dieta upravena antihypertenzní léčba ATB: empiricky cefotaxim - 10 dnů, vzhledem ke zvažované atypické floře ciprofloxacin - 10 dnů pacient propuštěn 16. den domů, další kontroly v ambulanci infekčního oddělení.

Ambulantní péče 6x kontrola v ambulanci sledován neurologem, EEG nález se normalizoval TRN kontrola: normální RTG nález i spirometrie pro pozitivitu protilátek na larvální toxokarózu přeléčen Zentelem – kontrolní serologie zůstává stacionární kontrolní serologie na trichinelózu: negativní pro dyspeptické potíže provedena kolonoskopie: bpn

Ambulantní péče po roce od hospitalizace odeslán k ambulantnímu vyšetření z interny Val. Meziříčí pro přetrvávající cysty v levém jaterním laloku,rentgenolog hodnotí jako možné parazitární – nález bez progrese serologie na tkáňové helmintózy: Entamoeba histolytica: ELISA IgG 1:1024 IHA 1:16, pozitivní - ostatní protilátky negativní.

II. hospitalizace přelom ledna a února 2004 – 7 dní provedení CT a léčba susp. amébové infekce CT jater: v levém laloku hypodenzní, oválný útvar bez sycení postkontrastně, útvar ostře konturován, o rozměrech 40x31 mm, jiné lož. změny nejsou prokazatelné. Z: prostá cysta v levém laloku jater. léčen kombinací: Entizol i.v., p.o., Deoxymykoin tbl., Endiaron tbl. po propuštění doporučeno dokončit medikaci, kontrolní serologie za 4 měsíce, kontrolní sonografie za půl roku - nedostavil se

Další účastníci zájezdu 2 pacientky – 66 a 71 let, hospitalizované na infekčním odd. Vsetín v průběhu října 2002 s dg. bronchopneumonie vpravo s klinicky těžkým průběhem a laboratorně se známkami MODS Epidemiologická anamnéze – stejná!

Kazuistika č. 2 71-letá pacientka, hospitalizovaná na inf. odd. Vsetín od 17.10.2002, původně přijata pro febrilní gastroenteritidu s dehydratací trvale se pacientka léčí pro hypertenzi, diabetes na dietě dle klinického a laboratorního nálezu zjištěn septický stav s multiorgánovou dysfunkcí

Kazuistika č. 2 na RTG plic popsána rozsáhlá pleuropneumonie v pravém dolním plicním poli, výrazné zvětšení dolní části pravého hilu vyvolává podezření na expanzi, dopor. bronchoskopie, event. CT plic Laboratorně : známky MODS ECHO: zbytnělá LK, tromby a vegetace nenalezeny Sono břicha: solitární cholecystolithiáza, ložisko nenalezeno

Mikrobiologické a serologické nálezy hemokultury: negativní stolice a moč na kultivaci: negativní stolice na parazity opak.: negativní tlustá kapka a nátěr na malárii opak.: negativní serologie na malárii: negativní serologie na hepatitidy B,C: negativní Widal: negativní serologie na chlamydie: ELISA IgG, IgM, IgA negativní serologie na tkáňové helmintózy včetně améb a leishmanií: negativní

Průběh onemocnění Pacientka při přijetí febrilní, dehydratovaná zchvácená, s rozsáhlým poslechovým nálezem na plicích vpravo, laboratorně známky MODS, zahájena empirická léčba ATB / augmentin+ gentamycín + entizol/, od 3. dne afebrilní, zlepšení klinického stavu i laboratorních nálezů 6.den hospitalizace přeložena k dalšímu léčení na TRN Valašské Meziříčí / pacientka z oblasti V.M./

Kazuistika č. 3 Pacientka hospitalizovaná na interním oddělení Vsetín s dg. Bronchopneumonie l. dx. V anamnéze ICHS se sy. AP a hypertenze Klinicky : poslechový nález vpravo, mírně dehydratavaná, eupnoická, bez cyanozy Laboratorně: vysoká FW, CRP, leukocytosa RTG: brpn l. dx.

Kazuistika č. 3 Terapie: Augmentin + Gentamycín symptomatická +oxygenoterapie 8. den léčby přeložena na naše oddělení V anamnéze : tři dny průjmovité stolice Kultivační nálezy : negativní Serologie: negativní ATB léčba : 14 dní Augmentin i.v. 9 dní Gentamycín i.v. 10 dní Klacid per os

Závěr společná EA : hotel, autobus střední věk + přidružené choroby všichni měli rozsáhlé bronchopneumonie vpravo : klinicky + RTG všichni měli GIT obtíže kultivační nálezy : negativní serologická vyšetření : negativní

Diferenciálně diagnostická rozvaha 1. bakteriální onemocnění ? 2. atypické mikroorganismy: a/ chlamydie ? b/ mykoplazmata ? c/ legionely ?

K zamyšlení Legionely ???? 1. pozitivní EA , ID 2. pozvolný nástup onemocnění 3. horečka, kašel, celková slabost, 4. poruchy trávicího ústrojí 5. rozsáhlé RTG nálezy 6. všichni : CEF III, makrolid, fluorochinolon O osudu dalších účastníků zájezdu nevíme ??

Děkuji za pozornost