Etylalkohol a návykové látky Alena Jašková Ústav soudního lékařství a medicínského práva FN Olomouc

ALKOHOL (etanol, etylalkohol, C2H5OH) Sedativně-hypnotická látka užívaná jako „sociální droga“ Molekulová hmotnost 46.07 Bod varu 78.5 º C Hustota20 0.789 g/ml čirá, bezbarvá kapalina, příjemné vůně, mísitelná s vodou a četnými organickými rozpouštědly Výroba: synteticky, kvašením cukerných roztoků (12-17 %), destilací (40 - 60%) Alkoholické nápoje: zákon č. 335/1997 Sb: více než 0.50 obj. % alkoholu

Obsah etanolu v alkoholických nápojích Pivo výčepní 10 º – průměrně 4 obj. % ….0,5 l ~ 16 g EtOH ležák 12 º - průměrně 5 obj. % …. 0,5 l ~ 20 g EtOH Víno: 9 – 12 % obj. % – průměrně……2 dcl ~ 17 g EtOH Likéry: 17-21 % obj. % průměrně ….0,02 l (malý panák) ~ 3 g EtOH 0,04 l ( velký panák) ~ 6 g EtOH Destiláty: 35-45 obj. % destilát 40 obj. %.........0,04 l velký panák ~ 12,6 g EtOH

Cesty vstupu alkoholu do organismu: Gastrointestinální trakt (GIT) – nejběžnější Ústa - bez praktického významu Žaludek - 20 % požitého alkoholu (rychlé ovlivnění CNS) Duodenum a horní úsek tenkého střeva – 80 % požitého alkoholu Perkutánní dospělí Intaktní kůže - bez praktického významu Poraněná kůže - větší permeabilita děti – větší permeabilita Inhalační - bez praktického významu Injekční - rychlý nárůst koncentrace alkoholu v krvi - význam při léčbě intoxikací

RESORPCE ALKOHOLU DO KRVE začíná v okamžiku požití alkoholického nápoje a probíhá exponenciálně do organismu proniká difuzí Závisí na několika faktorech: koncentrace alkoholického nápoje – nejrychleji 10 – 20 % alkoholické nápoje Nižší koncentrace – menší difusní spád Vysoká koncentrace – poleptání sliznice žaludku - celkové množství požitého alkoholu způsob konzumace náplň žaludku obsah CO2 - resorpci urychluje (vasodilace žaludeční stěny) obsah cukrů fyzická námaha psychický a fyzický stav Resorpční deficit (10-30 %) – na lačno: alkohol se naváže na bílkovinnou složku trávících ťáv, hlenů a rozpadových produktů – při jídle: alkohol se naváže na bílkovinnou složku tráveniny Časový deficit – souvisí s paralelní eliminací vstřebaného alkoholu

V Doba resorpce Na lačno 30 min. 60 min. víno, destiláty pivo Na lačno 30 min. 60 min. Lehká náplň žaludku 60 min. 90 min. Střední náplň žaludku 90 min 120 min. Nadměrná náplň žaludku 120 min. 150 min. Resorpce alkoholu do krve je nejrychlejší při jednorázovém požití alkoholu na lačno Rychlost vstřebávání etanolu je vyšší než rychlost jeho vylučování

ELIMINACE ALKOHOLU játry (90-98 %) ADH (alkoholdehydrogenáza) ⅔ - ¾ vstřebaného alkoholu CH3CH2OH + NAD+ → CH3 CHO + NADH + H+ - nezávisí na koncentraci alkoholu v krvi MEOS (mikrozomální etanol oxidující systém) jeden z enzymů cytochromu P450 ¼ - ⅓ resorb. alkoholu, u chronických alkoholiků 2-3x vyšší aktivita - KATALÁZA enzym s aktivitou pro oxidaci etanolu max. 2% resorbovaného alkoholu Plícemi, močí a kůží v nezměněné formě (2-10 %)

Acetaldehyd metabolický produkt eliminace alkoholu enzym ALDH (aldehyddehydrogenasa) CH3 CHO + NAD+ → CH3 COO- + NADH + H+ acetát se může zapojit do řady metabolických dějů organismu: - syntéza cholesterolu, mastných kyselin a jejich esterů - přeměna na CO2 a H2O ALDH je inhibována disulfiramem (Antabus) → nausea, zvracení,bolest hlavy

Eliminační faktor β60 vyjadřuje pokles hladiny alkoholu v krvi za hodinu 0.12 – 0.20 g/kg Teoreticky není závislý na množství požitého alkoholu Nižší hodnoty – onemocnění jater, konec eliminační fáze

MĚŘENÍ KONCENTRACE ALKOHOLU Dech (RAC) Detekční trubičky - Detalcol, Altest Dechové analyzátory BAC (koncentrace alkoholu v krvi ), cb: cr = 1300-3000(2100ml) : 1 RAC (koncentrace alkoholu v dechu) – právní normy Zkouška dechovými analyzátory od 1.1.2009 považována za průkaznou v ČR Krev (BAC) Plynová chromatografie Plynový chromatograf - nejčastěji FID detektor Titračně - Widmarkova metoda2 Imunochemicky - ADH metoda2 Moč (UAC) UAC Froentjes Verburgtův vzorec: BAC = ----------- - 0.608 1.52 Minimální koncentrace alkoholu v krvi, význam pouze orientační Poměr BAC a UAC - ukazatel fáze alkoholického ovlivnění

Odběr krve a lékařské vyšetření Odběr krve – min. 5 ml, ideálně 8 ml Živé osoby – loketní žíla Zemřelí – stehenní žíla Odběrové nádoby Skleněné zkumavky Plastové zkumavky bez antikoagulancií (spec. pro alkohol nebo tzv.neutrál) Nástroje na jedno použití Dezinfekce kůže - přípravky neobsahující alkohol ani jiné těkavé látky, např. ajatin, peroxid vodíku apod. Lékařské vyšetření Protokol o lékařském vyšetření při ovlivnění alkoholem

Bilanční výpočet koncentrace alkoholu v krvi Widmarkův vzorec Bilanční výpočet koncentrace alkoholu v krvi A – d Ct = ––––––– - β60. . t p.r Ct - koncentrace alkoholu v krvi v čase t od počátku pití A - absolutní množství požitého alkoholu (g) p - tělesná hmotnost r - redukční faktor: muži – 0.7, ženy – 0.6 β60- eliminační faktor (0.12 – 0.20 g/kg/hod.) t - doba od počátku požívání alkoholických nápojů (hod.) d - resorpční deficit (obvykle 10 % požitého alkoholu)

Interpretace výsledků Fyziologická hladina resp. „endogenní alkohol“ : 0,0024 - Schwerd ………………….0.0024 g/kg Forster……………………0.0150 g/kg Hodnocení koncentrace alkoholu v krvi do 0.20 g/kg ………hodnota neprůkazná pro požití alkoholu (GC) 0.21 – 0.30 g/kg……hladina pro silniční provoz nevýznamná 0.31 – 0.49 g/kg……požití alkoholu – osoba prakticky neovlivněna 0.50 – 0.99 g/kg……podnapilost - mírné postižení duševních, smyslových a jemných pohybových funkcí 1.00 – 1.49 g/kg……mírná opilost – mírné snížení soudnosti, pozornosti, zvýšená sebedůvěra, mnohomluvnost 1.50 – 1.99 g/kg ….. střední opilost- poruchy koordinace, snížená pozornost, zpomalení tělesných výkonů 2.00 – 2.99 g/kg ……těžká opilost – psychické poruchy, neschopnost samostatné chůze blábolivá řeč 3.00 – 3.99 g/kg ……otrava alkoholem – bezvědomí různé hloubky, neschopnost pohybu 4.00 a více g/kg …….smrtelná otrava alkoholem Pozor! Koncentrace alkoholu po smrti do 2 dnů po smrti se nemění, od 3. dne pokles podle zevních podmínek hniloba – novotvorba ethanolu, jsou přítomny i vyšší alkoholy (GC)

Příklad intra- a interindividuální variability Žena: 2x přežila koncentraci vyšší než 5 g/kg (5.18, 5.02 g/kg), zmírá na intoxikaci alkoholem, v krvi odebrané při pitvě stanoveno 3.2 g/kg Nejvyšší přežité koncentrace: literatura: 11.3 g/kg - muž, 2 l whisky, naše praxe: 7.92 g/kg - žena , 1.7 l 50 % slivovice Děti - 1 g/kg smrtelná - dvě mrtvě narozené děti, matky alkoholičky - 2.60 a 0.96 g/kg

Účinek alkoholu na člověka Nervový jed → mozek ztrácí schopnost předávat impulsy Paralytický tlumivý efekt → vyřadí se rozumová a kontrolní funkce mozkové kůry » Excitace a euforie Přeceňování vlastních schopností, ztráta sebekontroly Mnohomluvnost, družnost, agresivita Snížení schopnosti koncentrace Porucha motorických funkcí Prodloužení reakční doby

Intenzita účinku alkoholu závisí: Výše hladiny etanolu v krvi Trend křivky hladiny etanolu Věk a návyk k pití alkoholu

Interakce alkoholu a medikamentů volně dle Kleina a Forstera Látky způsobující nesnášenlivost alkoholu - „ antabusová reakce“ - disulfiram (Antabus), pesticidy, hnojník inkoustový Látky zesilující působení alkoholu (opiáty, barbituráty) Látky, snižující působení alkoholu (methamfetamin, kofein) zlepšují reakční dobu, zhoršují kvalitu reakce Látky, měnící působení alkoholu (benzodiazepiny, fenothiaziny ) neshoda mezi tělesnými a psychickými projevy, neadekvátní afekty, agresivní jednání, amnesie, ostrůvkové poruchy paměti

Smrt po nadměrném požití alkoholu Otrava alkoholem - otok mozku, paralýza dechového centra letální dávka děti: 2-5 g/kg tělesné hmotnosti dospělí: 4-8 g/kg tělesné hmotnosti Jiné příčiny smrti - udušení z vdechnutí zvratků, - podchlazení, - úrazy při pádech a dopravních nehodách, - uhoření - otrava CO - utopení

NÁVYKOVÉ LÁTKY (DROGY)

Toxikomanie Stav periodické nebo chronické otravy, který je škodlivý pro jedince, případně pro společnost, a který je navozen opakovaným použitím drog přirozeného nebo syntetického původu (WHO 1972) Znaky: a/ neodolatelná touha po látce b/ snaha zvyšovat dávky c/ psychická nebo somatická závislost d/ změny duševní, povahové, někdy i tělesné u jednotlivce a jejich vliv na okolí

Návykové látky Zákon 167/1998 Sb. O návykových látkách -seznam omamných a psychotropních látek Nařízení vlády 114/1999 Sb., kterým se pro účely tr.z. stanoví , co se považuje za jedy

§ 16 Vyšetření přítomnosti alkoholu nebo jiné návykové látky Zákon 379/2005 Sb. § 16 Vyšetření přítomnosti alkoholu nebo jiné návykové látky Rezortní předpis MZ ZD 14/2008 Kritéria pro laboratoře stanovující koncentraci alkoholu v krvi pro zdravotnické a právní účely dle Metodického pokynu – uveřejněno ve Věstníku MZ ČR č. 7/2006

Návykové látky (drogy) 1/ přirozeného původu a/ kanabinoidy b/ opiáty c/ kokain d/ tropanové alkaloidy (atropin, scopolamin) – durman obecný e/ psilocybin – lysohlávka f/ meskalin – kaktus peyotl g/ kata (khat) – kata jedlá 2/ polosyntetické a/ heroin b/ LSD – diethylamid kyseliny lysergové 3/ syntetické -amphetaminy a/ methamfetamin b/ extáze (MDMA) c/ designer drugs 4/ medikamenty – např. benzodiazepiny, barbituráty 5/ rozpouštědla – např. toluen

Typy závislostí Látky tlumící CNS: Opiáty a opioidy Analgetické směsi Hypnosedativa a anxyolitika Alkohol Psychomotorická stimulancia Amfetaminy Kokain Kofein Nikotin Halucinogeny LSD Meskalin Psilocybin Konopí

KANABINOIDY

Cannabis sativa Výskyt psychoaktivních látek: - pryskyřice (obsah 40 % kanabinoidů) - listy a květenství (8 -12 %) Nejvýznamnější obsahové látky: Delta-9-trans-tetrahydrokanabinol (THC)- psychotropní účinky Kanabidiol (CBD) – sedativní a analgetické účinky (působí proti THC) Kanabinol – degradační produkt THC - 10 % psychoaktivity THC - vzniká špatným skladováním nebo při výrobě hašiše - způsobuje pocit závratě a vnitřní rozpolcenosti Farmakokinetické vlastnosti a metabolismus THC: poločas THC 14-38 hod., po vykouření 1 cigarety vrchol koncentrace v krvi za 3-5 min. po p.o. aplikaci 20 mg vrchol za 60-300 min.

MARIHUANA (tráva, grass, marjánka, zelí, zeleninka…) usušené rozmělněné listy a vrchní rostlinné okvětní části, někdy obsahuje i větvičky a semena kouří se samostatně nebo smíšená s tabákem 1 – 6 % THC, hydroponní způsob až 15 % THC, od 1 % THC se považuje za psychoaktivní HAŠIŠ (haš, ládo…) pryskyřice z rostlin konopí → tablety, kuličky, kostky balené do listů usušená pryskyřice má hnědou barvu a mírně mastný povrch 40 % THC HAŠIŠOVÝ OLEJ hustá lepkavá hmota psychoaktivní efekt: 1-2 kapky smíšené s cigaretovým tabákem 60 % THC

Akutní intoxikace kanabinoidy sucho v ústech tachykardie pokles krevního tlaku kašel (nekuřáci) závratě, poruchy rovnováhy třes rukou poruchy paměti ztráta pozornosti pocit klidu, pohody čas plyne pomalu radost, intenzivní vnitřní uspokojení bezdůvodná veselost, neztišitelný smích vyšší dávky: halucinace

Po kompletní metabolizaci drogy: Bolest hlavy Skleslost Pocit vnitřní prázdnoty Únava Lhostejnost Rizika: nemoci dýchacího traktu riziko zhoubných nádorů dutiny ústní poruchy paměti (mohou přetrvávat týdny po vysazení drogy) duševní poruchy

OPIOIDY, OPIÁTY OPIOIDY – přírodní a syntetické substance, které mají účinky podobné morfinu OPIÁTY – všeobecně používaný termín pro morfin, heroin, kodein a látky izolované z opia

Opium Získává se z nezralých makovic máku setého Původně bílá šťáva, na vzduchu houstne a tmavne Ještě vlhká a lepkavá hmota se seškrabuje, dosouší na vzduchu ve stínu a dále se zpracovává (Afghánistán, Barma 70-80 % evropského heroinu) Na 1 kg surového opia je zapotřebí asi 50 000 makovic Obsahuje několik desítek alkaloidů: a) fenantrenového typu (morfin, kodein, thebain) – vysoký účinek na psychiku b) isocholinového typu (papaverin, narkotin) – vasodilatační účinky Aplikuje se kouřením, méně často pitím v roztocích či polykáním Účinky: * změna vědomí spojená se ztrátou pocitu bolesti (tělesné i duševní) * neposkytuje fantastické vize * po několikahodinovém rauši kocovina

Morfin (morfium) Alkaloid fenantrenového typu obsažený v opiu (cca 10 % ) Využití v lékařství jako silné analgetikum Surovina pro výrobu dalších substancí (kodein, hydromorfon) Při užívání se rychle rozvíjí tolerance Silná návykovost

Heroin (diacetylmorfin) Derivát morfinu vyráběný acetylací V letech 1898-1910 prodáván firmou Bayer jako nenávyková náhražka morfinu , jako dětská medicína proti kašli a lék pro lidi závislé na morfinu Odhad: na světě asi 6 milionů lidí závislých na heroinu Roční produkce cca 200 tun Braun Výskyt na českém trhu, v současnosti ustupuje jiným drogám Hlavní složkou je hydrocodon (zisk z léčiv obsahujících kodein) – cílem je převaha hydocodonu nad kodeinem

Účinky opiátů Silná psychická i somatická závislost !!! Aplikace subkutánně, intramuskulárně či intravenózně, heroin lze i kouřit ve směsi s tabákem Stav pohody a klidné euforie (výraznější než u opia) mizí zábrany, člověk v sobě objevuje netušené schopnosti → schopnost spáchat brutální trestné činy Při nitrožilním podání téměř okamžitý a značně intenzivní efekt → 10-15 min stav absolutní radosti doprovázené pocity vřelé srdečnosti a uvolnění („flash“ ) Nevolnost a zvracení, mióza, sucho v ústech, zácpa, úbytek váhy, svalové záškuby, nespavost, nechutenství, změny povahy, podráždění, poruchy paměti, neschopnost se soustředit, ztráta smyslu pro povinnost, paranoidní stavy, rozpad osobnosti Silná psychická i somatická závislost !!!

Metabolismus HEROINU m.w. 369.4 C21H23NO2

(α-methyl-fenethylaminy) AMFETAMINY (α-methyl-fenethylaminy) Syntetické drogy se silným stimulačním účinkem na CNS (zvyšují hladinu noradrenalinu, serotoninu a dopaminu v mozku) Látky prodávané výlučně ilegálně (metamfetamin, amfetamin) i takové, které se používají v lékařství (fenmetrazin, fentermin, methyhlfenidat)

METAMFETAMIN (pervitin, perník, péčko..) U nás značně rozšířen Syntetizuje se z pseudoefedrinu získaného z léčiv proti chřipce Účinky: Potlačuje únavu, potřebu spánku a chuť k jídlu Příval energie a vzrušení, povznesená nálada Intenzivní euforie s pocitem blaha a štěstí, touha po pohybu Častější užívání → rozvoj tolerance a rizika psychické závislosti Deprese, citová labilita Neklid, bizardní myšlení, pocit ohrožení Negativní dopad na kardiovaskulární systém

MDMA (extáze) – 3,4-methylendioxy-N-methylamfetamin Ve formě prášku či tablet Zvýšená fyzická energie Pocit větší empatie s druhými lidmi Usnadňuje komunikaci Neklid, úzkost Při vyšších dávkách zrakové a sluchové halucinace Vyšší krevní tlak a tep Zvracení Poruchy termoregulace Dehydratace

KOKAIN

KOKAIN CRACK benzoylmethylekgonin Tropanový alkaloid izolovaný z keře koka pravá (poprvé v r. 1860) Žvýkání listů, pití kokového čaje (potlačení únavy, hladu, žízně mírně pozvedá náladu, tiší bolest) Izolovaný kokain: nejčastěji se aplikuje šňupáním (méně injekčně) Kardiotoxický (riziko kokainového šoku → srdeční selhání) Výrazná psychická závislost Dříve používán jako anestetikum v ORL Okamžité účinky: Silná euforie, pocit vzrušení a radosti, sebejistota a sebedůvěra Větší dávky: úzkost, agresivita, třes, pocení, nevolnost Dlouhodobé účinky: Krvácení z nosu, perforace nosní přepážky, bolest hlavy, poškození svalů a vnitřních orgánů CRACK volná báze kokainu aplikuje se kouřením (často s tabákem či marihuanou)

MESKALIN JINÉ ZNEUŽÍVANÉ LÁTKY Psychotropní látka ze skupiny alkaloidů Obsažena v kaktusech San Pedro nebo peyotl Účinky: Prvotně bolest břicha a nevolnost Po 30-60 min halucinogenní účinky (následně trvají až 12 hod) Zářivé barevné, kaleidoskopicky se měnící halucinace Intenzivní vnímání smyslů, střídání nálad Dlouhodobé užívání může vyvolávat psychózy

LSD (Diethylamid kyseliny lysergové) Obsažena v námelu (Paličkovice nachová) Jeden z nejsilnějších halucinogenů – účinky objeveny náhodou Albertem Hofmanem v roce 1943 Zneužívána ve formě papírků nebo kousků želatiny napuštěných roztokem LSD Účinkuje ve velmi malých množstvích Sluchové a hmatové halucinace, změny psychiky, myšlení, změny nálady, euforie, změněná funkce paměti, změněné vnímání času Nespavost, nechuť k jídlu, bolest hlavy, pocení, nevolnost, zvracení, třes, problémy s močením

Muchomůrka červená Konzumace tenkých (cca 1 cm) usušených plátků z klobouku Polykají se bez žvýkání Účinné halucinogenní látky: muscimol kyselina ibotenová Účinky: Polospánek s barevnými vizemi Euforie, pocit lehkosti Halucinace